運動干預在腸道準備中的應用研究進展

孟瑩瑩，羅 健，王建晶

1.長江大學，湖北 434023；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

《中國惡性腫瘤流行情況分析報告》顯示，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）在我國的發(fā)病率居第3位[1]。結(jié)腸鏡檢查可以提供診斷和治療，是篩查結(jié)直腸癌測試中的“黃金標準”[2-3]。充足的腸道準備對于結(jié)直腸癌的篩查至關(guān)重要。但目前腸道準備的質(zhì)量仍不盡如人意，據(jù)統(tǒng)計，約有1/3 的病人存在腸道準備不佳的情況[4]。研究表明，運動量少是腸道準備不合格的一項獨立危險因素，適量運動可以提高病人對腸道準備的耐受性和腸道清潔度[5-6]?！吨袊瘍?nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南》[7]也建議病人服藥期間要適當運動，有關(guān)學者圍繞著運動干預對腸道準備質(zhì)量的影響做了相關(guān)研究，現(xiàn)綜述如下。

1 運動強度、運動時間及運動頻率

醫(yī)學中活動的目的是確保在不損害安全的情況下達到對健康有益的最佳刺激，一般不建議以非常高或非常低的強度鍛煉。因此，關(guān)于腸道準備過程中運動量的設(shè)定是值得探討的問題。

1.1 運動強度 在運動強度方面，“刺激-應答”屬于基本生命活動模式，各種應激源都會對腸道產(chǎn)生不同程度的影響。國外一項系統(tǒng)評價顯示，高強度運動不僅會造成機體產(chǎn)熱增加和胃腸道缺血，還會增加低血糖和腸道應激綜合征的風險[8]。有研究報道，高強度的運動會影響胃腸道的排空[9-10]，在攝入食物或液體的情況下劇烈運動更容易引起腹脹、打嗝、反流等消化道癥狀[11-12]。而中低強度運動能促進胃腸激素分泌，提高胃黏膜抗損害能力，促進胃腸蠕動，對炎癥性腸病或功能性胃腸道疾病病人的健康是有益的[8]。因此，在腸道準備方案中使用中低強度運動是較為合理的。

1.2 運動時間與頻率 在運動時間方面，Costa 等[8]認為在60%最大攝氧量（VO2max）的運動強度下，運動時間≥2 h 是出現(xiàn)嚴重胃腸道紊亂的閾值。Zhang等[5-13]認為，運動時間小于30 min 是腸道準備不合格的獨立危險因素，而運動時間＞60 min 可誘發(fā)運動性腸易激綜合征，因此，服藥后運動30～60 min 比較合理。在運動頻率方面，持續(xù)運動可能會引起內(nèi)臟缺血及運動性腸功能紊亂，導致不良反應增加[12]。張媛媛等[14]認為，根據(jù)聚乙二醇(PEG)分次服藥特點，采用間歇運動的方法，即在每次服藥間歇期運動5～8 min 較為理想。

2 評估工具

2.1 運動強度的評估工具

2.1.1 心率法 心率是用來衡量運動強度的常用指標，一般是直接用最大心率（HRmax）的百分比確定或者結(jié)合靜息心率（HRrest）和心率儲備（HRR）推算（HRR=HRmax-HRrest）[15]。由 于 實 測 最 大 心 率 具有危險性，國內(nèi)外多用推算法，我國廣為接受的計算公式為：HRmax=210-年齡。目前，常用的是體育鍛煉時最佳心率=HRrest+HRR×60%[16]。

2.1.2 主觀用力程度分級（RPE） 該量表作為衡量病人運動強度的指標，在國內(nèi)外體育及臨床專業(yè)得到廣泛應用，用于測量病人在運動過程中感到的用力與疲勞程度并加以調(diào)節(jié)，總分為6～20 分[17]。Leung 等[18]于2004 年引進該量表，RPE 與心率和耗氧量的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.73，0.68，其整體重測組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.92。柴倩文等[19]認為，腸道準備過程中的運動強度應以病人主觀感覺輕松，即在RPE 12 級以下為宜。Scherr 等[20]報道，RPE 與血乳酸及心率均相關(guān)，給出了根據(jù)RPF 估算以上兩個指標的公式，并指出中等強度的運動應在RPE 11 級或12 級以下進行。

2.2 腸道清潔度的評估工具

2.2.1 波士頓腸道準備量表（BBPS） 該量表是目前應用最廣泛的腸道準備評分的量表，由Lai 等[21]于2009 年開發(fā)，使用分段評分法，將結(jié)腸分為3 段：盲腸和升結(jié)腸，肝曲、橫結(jié)腸和脾曲，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，退鏡時評分。根據(jù)殘留物性質(zhì)和黏膜可視情況賦分，每段結(jié)腸評分為0～3 分，最差為0 分，清潔為3 分，總分為0～9 分，評分≥6 分提示腸道準備合格。該量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.74，Kappa 系數(shù)為0.77。Gao 等[22]在一項由49 名醫(yī)生參加的研究中驗證了BBPS 在中國應用時也具有很好的穩(wěn)定性和有效性，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.987，Kappa 系數(shù)為0.671。

2.2.2 渥太華腸道準備評估量表(OBPS) 該量表于2004 年由Rostom 等[23]制定，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94，在腸道清潔度評估中的應用較為廣泛。該量表也將結(jié)腸分為3 段：盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、直腸和乙狀結(jié)腸。每段結(jié)腸評分為0～4 分，最差為4 分，清潔為0 分。腸腔液體量評分為0～2 分，少量為0 分，中量為1 分，大量為2 分?？偡譃? 段結(jié)腸評分與腸腔液體量評分之和，為0～14 分，得分越高代表腸道準備越差，總分≤7 分為腸道準備合格。因其需評估腸腔液體量的特點，應在進鏡時評分，更能反映腸道準備的真實狀態(tài)。

2.2.3 人工智能系統(tǒng) 雖然BBPS 和OBPS 得到了廣泛的應用，但評估者對評估工具理解的差異也是一個難題。武漢大學人民醫(yī)院的一項研究開發(fā)了用于評估腸道準備質(zhì)量的實時計算機輔助系統(tǒng)(ENDOANGEL)，30 s 提供1 次腸道準備評分，從而能更準確地計算累積BBPS 評分，可獲得93.33%的準確率[24]。該機構(gòu)另一篇由704 人參加的隨機對照研究顯示，使用該系統(tǒng)組的腺瘤檢出率為16%，而未使用該系統(tǒng)組的腺瘤檢出率僅為8%[25]。

3 運動方式

3.1 全身運動

3.1.1 步行運動 目前，腸道準備過程中主流的運動形式是步行運動。國外學者Kim 等[13]在隨機對照研究中采用3L PEG 方案，每服瀉藥250 mL 后運動5 min，共運動60 min，平均步數(shù)為3 043 步，結(jié)果表明運動組腸道準備合格率優(yōu)于非運動組。國內(nèi)學者張媛媛等[26]在國內(nèi)最早構(gòu)建了腸道準備中的量化運動方案，該方案可以有效降低不良反應發(fā)生率，提高受試者腸道清潔度及再次接受腸道準備的意愿，但該研究中僅限定了運動時間而未關(guān)注步數(shù)。陳鳳等[27]在研究中采用3L PEG 方案，研究對象為≥60 歲的老年人，試驗組要求病人每服用250 mL 瀉藥至少走動200 步，并使用小米智能手環(huán)計步，對照組不做特殊要求；結(jié)果表明試驗組腸道準備充分率優(yōu)于對照組，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應發(fā)生率低于對照組，且BBPS 評分與服藥期間步數(shù)呈正相關(guān)。而Qin 等[28]認為運動非但不能提高腸道準備的質(zhì)量，反而會增加部分不良反應的發(fā)生率，與其他研究不同的是，該研究中研究對象被要求每喝1 L 瀉藥后運動1 次（10 min），總運動時間為30 min。服用過多的瀉藥后再運動對病人可能是一種負擔，是否會因此而影響腸道準備的質(zhì)量有待研究進一步闡明。步行運動雖然是腸道準備過程中最主要的運動形式，但因其形式過于簡單，對于促進胃腸蠕動并不具有針對性，這可能是其效果存在爭議的原因之一。

3.1.2 瑜伽及運動體操 瑜伽通常被歸類為低強度的體育活動[29]。Arya 等[30-31]將溫鹽水配合簡單的瑜伽體位-序貫姿勢的改變(SPC)應用于腸道準備，病人通過口服大量溫熱的生理鹽水（2～3 L）取代常規(guī)的瀉藥與SPC 交替進行腸道準備，可以達到與服用瀉藥相同的清腸效果，并且不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在后續(xù)關(guān)于機制的研究中，該團隊通過X 線、實時超聲及進一步的公式運算驗證了SPC 可以促進胃排空[32]。文獻報道，由原地踏步、腹式呼吸、提肛運動3 種運動方式組合的清腸操不僅可以提高BBPS 評分，降低病人不良反應發(fā)生率，還可以提高病人對腸道準備方案的接受度[33]。有研究指出，提肛運動可以刺激排便，但提肛運動屬于盆底肌訓練的一種，一般認為加強盆底肌訓練可以緩解肛門失禁[34]，因此，該種形式的清腸操有關(guān)機制尚需進一步研究驗證。

3.2 局部運動 雖然全身運動在腸道準備中有很好的效果，但對于部分病人而言全身運動后可能會出現(xiàn)不舒服而不愿意運動，或因各種限制而不能運動，如年老體弱、變異性咳嗽、帕金森病、關(guān)節(jié)病等病人，臨床工作需要開發(fā)或者提供與之效果類似的方法。

3.2.1 腹部振動 振動療法已被證明可促進胃腸動力，減少結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，有助于改善便秘病人的癥狀[35-36]。Noh 等[37]將腹部振動帶（振動器組）與步行運動（步行組）分別應用于接受內(nèi)鏡切除術(shù)的住院病人，并設(shè)對照運動控制組；在腸道清潔度方面，振動器組與步行組病人BBPS 總分無差異，均顯著高于運動控制組；與步行組相比，振動器組盲腸插管時間顯著縮短，哌替啶用量明顯降低；術(shù)后3 組病人惡心發(fā)生率、一般不適的頻率和嚴重程度、對手術(shù)的滿意度程度以及未來接受相同腸道準備方案的意愿比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2.2 腹部按摩 腹部按摩可以提高腸道準備清潔度的機制被認為與可以拉伸機體、增強胃腸反射、觸發(fā)結(jié)腸和直腸肌肉收縮、刺激軀體自主神經(jīng)反射有關(guān)[38]，而刺激副交感神經(jīng)可以放松括約肌并促進胃腸蠕動及消化液的分泌[39]。一項Meta 分析表明，腹部按摩不僅可以減輕腹脹，緩解便秘癥狀，還可以減少胃殘余量[40]。中醫(yī)學認為按摩腹部穴位對腸道準備是有益的，在子午流注擇卯時按摩天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴、中脘穴，可以縮短腸道準備時間(P＜0.05)，但不能提高腸道清潔度(P＞0.05)[41]。張桂芬等[42]研究報道，以神闕穴為中心沿順時針方向按摩病人腹部，其后進行30 min 的步行運動，可以提高腸道清潔效果和病人滿意度(P＜0.05)。

3.2.3 特殊運動形式（咀嚼口香糖） 咀嚼口香糖是一種假飼行為，類似于食物攝入的方法，已被證實此方法可以通過刺激迷走神經(jīng)，增加胃腸激素分泌，促進胃腸運動[43]，應用于腸道準備具有安全性高、簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點。Ergül 等[44]使用番瀉葉苷片聯(lián)合無糖口香糖，即從腸鏡檢查前3 d 開始，除常規(guī)服用瀉藥外，囑病人每天三餐后咀嚼0.5 h 口香糖，結(jié)果顯示番瀉葉苷片聯(lián)合無糖口香糖組盲腸插管時間低于常規(guī)瀉藥組，腸道清潔度優(yōu)于常規(guī)瀉藥組。有研究顯示，咀嚼口香糖可使病人瀉藥攝入更快，腹部不適更少，滿意度和重復相同腸道準備的意愿更高，但腸道清潔情況沒有改善[45-46]。國內(nèi)部分學者認為咀嚼口香糖可以提高整體腸道準備清潔度[47-50]，也有學者認為咀嚼口香糖雖然可以提高病人腸道準備的舒適度、依從性，降低不良反應發(fā)生率，但不能提高腸道準備清潔度[51-53]。

4 運動提高腸道清潔效果的機制研究

有研究顯示，臥床、便秘、糖尿病、抗精神病藥物的使用以及住院時間≥7 d 為腸道準備不合格的獨立危險因素，可導致胃腸蠕動減慢[54]。Pathipati 等[55]報道，慢傳輸型便秘病人腸道準備欠佳發(fā)生率為正常傳輸病人的2 倍。糖尿病和抗精神病藥物是腸道運動的影響因素，臥床和住院時間≥7 d 均為活動量較少的狀態(tài)，活動量較少對胃腸蠕動有負性影響[56-58]。Arya 等[32,59]通過客觀檢測手段驗證了運動可以促進胃腸排空，縮短胃腸傳輸時間，從生理角度間接解釋了腸道準備清潔度與運動的關(guān)系，運動對受胃腸蠕動力差所累的病人效果可能更佳。大部分研究并未關(guān)注和區(qū)分研究對象本身胃腸蠕動的功能，這也可能是運動對腸道準備的效果存在爭議的原因之一。此外，安全性、耐受性和清潔度被認為是相互關(guān)聯(lián)的主要因素，病人對短時間快速攝入大量口感不佳的瀉藥耐受性較差，容易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、腹痛等不良反應，影響腸道準備的質(zhì)量[46,60]。因此，可以通過運動干預提高胃腸的蠕動力，使消化道內(nèi)積聚的瀉藥快速排出以降低不良反應的發(fā)生率，從而提高病人對瀉藥的耐受性，提高腸道準備質(zhì)量[37]。

5 小結(jié)

葡萄糖是大腦供能的主要能量物質(zhì)，存在多種調(diào)節(jié)機制維持正常血糖濃度。需要關(guān)注腸道準備中長時間空腹狀態(tài)下短時間運動對于血糖的影響，尤其是對糖尿病病人血糖的影響。研究報道，禁食24 h 狀態(tài)下，短時間、間歇的高強度運動和持續(xù)30 min 中等強度運動不會增加1 型糖尿病病人低血糖和高血糖發(fā)生率[61]。但對于此類病人，指導其在腸道準備過程中運動時仍需秉持謹慎的態(tài)度?？傊\動對于提高病人腸道準備質(zhì)量是有益的，但臨床工作中醫(yī)務(wù)人員需充分考慮病情、年齡、病人胃腸蠕動力、活動能力等因素，選擇最佳的運動方式，制定個性化的腸道準備方案。