韓 媛，劉 琴，王帥穎

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 650000

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人們生活方式的改變，我國(guó)癌癥發(fā)病率日趨升高，其中結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居第3 位，死亡率位居第5 位[1-2]。腸造口手術(shù)是治療結(jié)直腸癌常用的外科治療方式，但其在挽救病人生命的同時(shí)，也給病人帶來一系列生理、心理問題[3-4]。延續(xù)性護(hù)理是指出院后為病人提供一系列的護(hù)理措施，以確保病人能夠順利從醫(yī)院過渡到社區(qū)或家庭[5]。相關(guān)研究顯示，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)在臨床應(yīng)用中已初見成效，但延續(xù)性護(hù)理多由醫(yī)院護(hù)士根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的框架[6]。本研究通過德爾菲法構(gòu)建腸造口病人延續(xù)性護(hù)理框架，以期為腸造口病人提供更加全面、規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 科研小組由8 人組成，包括1 名胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)、1 名造口護(hù)理專家、2 名中級(jí)及以上職稱護(hù)士、1 名臨床醫(yī)生和3 名研究生?？蒲行〗M負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及分析、質(zhì)性訪談、擬定腸造口病人延續(xù)護(hù)理初始框架、制定專家函詢問卷、發(fā)放和回收函詢問卷、整理專家意見。

1.2 文獻(xiàn)檢索及分析 系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、PubMed、FMRS、CINAHL 等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)站，檢索期限為2015 年1 月—2020 年12 月。中文檢索詞包括：“腸造口”“結(jié)腸造口”“直腸造口術(shù)”“延續(xù)性護(hù)理”“過渡期護(hù)理”；英文檢索詞包括：“colostomy”“ileostomy”“stoma”“transitional care”“care of transition”“continuous care”，采用關(guān)鍵詞+自由詞的檢索方法，并對(duì)獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為腸造口病人；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、質(zhì)性研究、指南、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)；②無法獲取全文或無參考文獻(xiàn)的文獻(xiàn)；③非完整性的或只包括目錄的簡(jiǎn)要指南。由2 名研究生獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文。2 名研究生在第1 次初篩之后，再對(duì)結(jié)果進(jìn)行第2 次篩選，對(duì)于存在分歧的文獻(xiàn)，由其導(dǎo)師決定是否納入。研究小組根據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入中文文獻(xiàn)9 篇[7-15]、英文文獻(xiàn)5 篇[16-20]。

1.3 質(zhì)性訪談 研究小組于2020 年12 月21 日—12月25 日在云南省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科對(duì)腸造口病人進(jìn)行質(zhì)性訪談。質(zhì)性訪談結(jié)果采用Colaizzi 方法進(jìn)行分析，并將結(jié)果納入條目。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腸造口術(shù)后；②意識(shí)清楚，能夠用普通話交流；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行交流；②患有精神類疾??；③并發(fā)其他嚴(yán)重疾病。

1.4 初步擬定專家函詢問卷 通過閱讀高質(zhì)量文獻(xiàn)，分析質(zhì)性研究結(jié)果，構(gòu)建腸造口病人延續(xù)性護(hù)理框架?？蒲行〗M圍繞體系的科學(xué)性、實(shí)用性等問題進(jìn)行討論，最終篩選出4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、17 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，形成第1 輪專家函詢問卷，包括3 部分：①問卷說明，介紹研究的背景、目的及意義、填表說明及要求；②專家基本情況，包括年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限、聯(lián)系方式以及專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)評(píng)價(jià)表[21]；③專家函詢表，要求專家對(duì)各個(gè)條目的重要性進(jìn)行賦值，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[22]，1 分表示“不重要”，5 分表示“非常重要”。

1.5 專家函詢

1.5.1 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備行造口手術(shù)資質(zhì)三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理人員；②從事腸造口病人護(hù)理10 年及以上；③中級(jí)及以上職稱；④本科及以上學(xué)歷。

1.5.2 實(shí)施專家函詢 本研究選擇12 名專家共進(jìn)行了2 輪專家函詢。采用電子郵件和紙質(zhì)問卷進(jìn)行問卷發(fā)放和回收。專家對(duì)各條目的重要性依據(jù)自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，如果專家有修改意見，可將意見寫在修改欄。首輪函詢結(jié)束后，研究小組以滿足重要性均分＞3.5 分且變異系數(shù)＜0.25 為標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，對(duì)專家意見進(jìn)行討論、分析后，形成第2 輪專家函詢表。第2 輪專家函詢中研究小組取消對(duì)研究?jī)?nèi)容“不熟悉”的專家和未回復(fù)的專家。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0、Excel 2020 及yaaph 10.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。專家積極程度用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家權(quán)威系數(shù)一般由專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca）和專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度（Cs）決定；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。各指標(biāo)權(quán)重用層次分析法[23]確定，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 12 名專家年齡（44.08±6.73）歲；碩士8 人（66.67%），本科4 人(33.33%)；正高級(jí)職稱2 人(16.67%)，副高級(jí)職稱10 人(83.33%)；工作年限(24.67±7.77）年。

2.2 專家積極程度、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢發(fā)放14 份問卷，回收有效問卷12 份；第2輪專家函詢發(fā)放12 份問卷，有效回收問卷12 份，兩輪專家函詢的有效問卷回收率分別是85.71% 和100.00%，說明專家積極度高。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別是0.824 和0.846，結(jié)果比較可靠。兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別是0.406 和0.457，說明專家意見相對(duì)一致，函詢結(jié)果可靠。見表1。

表1 兩輪專家函詢的肯德爾系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢問卷包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、17 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第1 輪函詢專家提出14 條修改意見：將“生理需求”改為“生活需求”；“生理需求”中二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)構(gòu)建不合理；添加“健身旅行指導(dǎo)”“轉(zhuǎn)診、復(fù)診流程指導(dǎo)”“造口宣傳日”等。經(jīng)小組研究決定，將“生理需求”改為“生活需求”；刪除“衛(wèi)生需求”；將“飲食、性生活、排便、睡眠”4個(gè)二級(jí)指標(biāo)合并為1 個(gè)二級(jí)指標(biāo)“生理需求”，將“出行、運(yùn)動(dòng)、洗澡、穿衣”分為4 個(gè)三級(jí)指標(biāo)；添加“轉(zhuǎn)診、復(fù)診流程指導(dǎo)”及“造口宣傳日”。修改后編制第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢專家提出2 條修改意見，經(jīng)小組討論后采納，按照條目篩選步驟，最終形成的腸造口延續(xù)性護(hù)理框架包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、21 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。將專家重要性賦值結(jié)合層次分析法確定各條目權(quán)重，見表2。

表2 腸造口病人延續(xù)性護(hù)理框架專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建腸造口病人延續(xù)性護(hù)理的必要性 目前，隨著我國(guó)造口病人越來越多，造口病人的出院護(hù)理成了急需解決的問題，而延續(xù)性護(hù)理能夠滿足腸造口病人在出院后的護(hù)理需求[24]。研究顯示，目前腸造口延續(xù)性護(hù)理缺少規(guī)范性框架，導(dǎo)致病人接受的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容各不相同[25]。本研究通過對(duì)省內(nèi)外專家進(jìn)行專家函詢以及對(duì)腸造口病人進(jìn)行質(zhì)性訪談，制定了一套系統(tǒng)性、規(guī)范化的腸造口病人延續(xù)性護(hù)理框架，有利于臨床護(hù)理人員系統(tǒng)開展延續(xù)性護(hù)理，進(jìn)一步提高病人出院后的生活質(zhì)量。

3.2 腸造口病人延續(xù)性護(hù)理方案具有較高的科學(xué)性 本研究檢索了中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、維普、PubMed、FMRS、CINAHL 等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索較為全面，并且在此基礎(chǔ)上由2 名研究生對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)估，篩選出高質(zhì)量文獻(xiàn)。函詢專家涵蓋造口護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、門診護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、心理護(hù)理等專業(yè)領(lǐng)域，從不同視角構(gòu)建出更加全面的腸造口病人延續(xù)性護(hù)理框架。研究采用德爾菲法與層析分析法相結(jié)合以確定各指標(biāo)的權(quán)重，對(duì)專家的主觀判斷進(jìn)行量化處理，使框架更加具有科學(xué)性。

3.3 腸造口病人延續(xù)性護(hù)理方案具有較強(qiáng)的可靠性 本研究共進(jìn)行了2 輪專家函詢，問卷有效回收率分別為85.71%和100.00%，其中第1 輪專家函詢12 名專家提出14 條建議，說明專家對(duì)此研究的參與程度較高。2 輪專家的權(quán)威指數(shù)分別是0.824 和0.846，2 輪權(quán)威系數(shù)均＞0.8，說明專家權(quán)威性高，保證了研究的可靠性。第2 輪專家函詢結(jié)果顯示，指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25，2 輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.406 和0.457，說明專家意見趨向一致。

4 小結(jié)

本研究采用半結(jié)構(gòu)化訪談、德爾菲法等初步構(gòu)建了腸造口病人延續(xù)性護(hù)理框架，為臨床護(hù)理人員的工作提供了參考依據(jù)。但由于客觀條件，未進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，下一步將開展臨床應(yīng)用，以檢驗(yàn)其實(shí)用性和可操作性。