劉飛躍，張馨尹，鄧德貴，姚惠萍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 310053；2.浙江省人民醫(yī)院

每年有超過17 萬例病人被送入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）[1]，隨著重癥監(jiān)護(hù)死亡率的下降，人們?cè)絹碓疥P(guān)注ICU 幸存者的長(zhǎng)期結(jié)果和生活質(zhì)量。環(huán)境因素在增加病人壓力方面起著很大的作用，任何需要身體或心理適應(yīng)的壓力或條件，即威脅或困難，都被視為壓力源[2]。ICU 內(nèi)是一個(gè)復(fù)雜而緊張的環(huán)境，一方面，其特定壓力因素包括經(jīng)歷疼痛、睡眠-覺醒模式中斷和插管，對(duì)這些物理環(huán)境因素的感知缺乏控制也會(huì)增加病人壓力；另一方面，病人因無法獲得所需的信息，以及害怕未知或嚴(yán)重疾病而感到壓力。此外，社會(huì)支持的減少，如失去與家人和朋友的聯(lián)系，以及與住院和疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)憂慮，也被視為病人的壓力[3]。1/4 的ICU病人不僅在入住ICU 期間，而且在出院后都會(huì)出現(xiàn)抑郁和焦慮、注意力不集中、噩夢(mèng)、睡眠困難、恐懼和恐慌等心理問題，這可能導(dǎo)致認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的長(zhǎng)期惡化，也會(huì)影響病人對(duì)護(hù)士的滿意度[2,4]。因此，本研究通過對(duì)ICU 病人環(huán)境壓力源的感知現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在減少病人住院期間的壓力和焦慮，提高生命質(zhì)量，同時(shí)為護(hù)理人員更好地解決病人的壓力提供參考依據(jù)。

1 病人的壓力來源

1.1 管路壓力 環(huán)境壓力源主要分為物理環(huán)境維度、人文環(huán)境維度、治療環(huán)境維度和病人的自身感受4 個(gè)方面。管路壓力是治療環(huán)境維度最主要的壓力源。ICU 的病人通常需要各類管路支持生命，如氣管插管、鼻胃管、尿管等，管路可能給病人帶來難以接受的心理不適以及管路壓迫等帶來的軀體不適，這些均給病人造成一定壓力。如氣管插管病人多伴有語言障礙，無法清晰地表達(dá)自身的主觀感受，還可能導(dǎo)致喉部損傷、語音功能障礙或吞咽功能障礙[5]。翟曉媛等[6-7]研究顯示，心臟術(shù)后ICU 病人感知的最主要壓力源為帶有口或鼻腔插管。殷志萍等[8]也指出，管道束縛是ICU 治療環(huán)境維度的壓力源，易引發(fā)病人不良情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視ICU 清醒病人的感受，鼓勵(lì)病人采用手勢(shì)或在紙上寫字等方式代替口述表達(dá)內(nèi)心想法與需求，減少對(duì)管路的抵抗。

1.2 睡眠壓力 睡眠壓力是病人自身感受維度最主要的壓力來源，睡眠對(duì)健康至關(guān)重要。高質(zhì)量、高效的睡眠有助于鞏固記憶，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，協(xié)調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，而睡眠異常不僅會(huì)增加病人在ICU 入住期間的壓力，還會(huì)增加廣泛的不良健康影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管疾病、抑郁癥、認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作，甚至整體死亡率[9]。曹曉東等[10]研究發(fā)現(xiàn)，不能入睡是ICU 病人最明顯的壓力源。ICU 內(nèi)各種機(jī)器報(bào)警聲，醫(yī)務(wù)人員說話聲，光線、治療、疼痛、被束縛等都是影響睡眠的因素。盡管目前已有許多改善ICU 病人睡眠的措施，不論是藥物干預(yù)還是非藥物干預(yù)，但臨床病人的睡眠壓力仍較大，依然是一個(gè)需要重視和亟待解決的問題。

1.3 口渴壓力 口渴也是病人自身感受壓力中的一個(gè)重要來源。ICU 中的病人由于機(jī)械通氣、口腔不接受任何東西、特定類別的藥物以及某些醫(yī)療條件等原因容易口渴和口干，容易給病人造成不舒適的體驗(yàn)，研究證明，口渴是ICU 病人壓力源之一[11-12]。一項(xiàng)研究調(diào)查了15 例清醒的ICU 病人，發(fā)現(xiàn)有13 例（87%）病人報(bào)告有口渴，平均口渴得分為5 分[12]。一項(xiàng)定性研究中，對(duì)12 例24 h 前接受過機(jī)械通氣的病人進(jìn)行了口渴訪談，病人認(rèn)為口渴對(duì)他們產(chǎn)生了強(qiáng)烈的負(fù)面影響，稱口渴是普遍的、持續(xù)的、令人恐懼的、令人沮喪的，并使他們感到無力和失控[13]。而口渴也經(jīng)常被忽視，尤其對(duì)于術(shù)后暫不能飲水的病人來說，口渴給他們?cè)斐闪藰O大的困擾。目前，臨床經(jīng)常使用的棉簽濕潤(rùn)法也僅能起到一時(shí)的緩解作用。護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取多種措施解決病人的口渴問題。

1.4 噪聲壓力 ICU 內(nèi)有許多機(jī)器，機(jī)器的噪聲和報(bào)警聲是物理環(huán)境維度的主要壓力源之一[14]。國(guó)外一項(xiàng)研究也提出，環(huán)境壓力的來源包括過度的噪聲和光線[15]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，ICU 的噪聲水平高于醫(yī)院推薦的水平，隨著接觸ICU 噪聲的時(shí)間增加，大鼠的壓力和氧化應(yīng)激水平增加，雖然這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)針對(duì)大鼠，但對(duì)病人的影響也不亞于此。因此，需要采取干預(yù)措施，減少ICU 中的噪聲[16]，如盡量減少周遭的說話聲，夜晚調(diào)低監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲以及在為病人進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量腳步輕盈，以走路代替小跑等，在不影響為病人治療的前提下減少噪聲。

2 評(píng)估工具

2.1 ICU 環(huán)境壓力源量表 ICU 病人環(huán)境壓力源感知的評(píng)估工具最常使用的是ICU 環(huán)境壓力源量表，最早由Ballard 編制，蘇麗靜等[17]于2018 年對(duì)其進(jìn)行漢化、修訂形成了中文版量表，該量表主要包括醫(yī)護(hù)行為、睡眠-視聽覺問題、固定、氣管置管、隔離、醫(yī)患溝通、認(rèn)知問題和家庭壓力8 個(gè)維度，共42 個(gè)條目，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度，為測(cè)量我國(guó)ICU 病人主觀壓力源提供了可靠的工具。此項(xiàng)工具目前被廣泛應(yīng)用于評(píng)估護(hù)士和病人的環(huán)境壓力源現(xiàn)狀，具有良好的信效度。

2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI） 睡眠是人類的基本生理要求，是恢復(fù)個(gè)人智力和能量的基本條件[18]。PSQI 是評(píng)估非臨床和臨床環(huán)境中主觀睡眠質(zhì)量的有用工具[19]。該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個(gè)因子，共18 個(gè)自評(píng)條目，每個(gè)因子按0～3 分計(jì)分,累積各因子得分為總體睡眠質(zhì)量得分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[20]。此項(xiàng)評(píng)價(jià)工具的適用人群較為廣泛，主要用于評(píng)估睡眠質(zhì)量。

2.3 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（STAI） 該量表包括狀態(tài)焦慮問卷和特質(zhì)焦慮問卷2 個(gè)分量表。狀態(tài)焦慮是覺察到危險(xiǎn)性刺激而產(chǎn)生的一種短暫的情緒狀態(tài)，包括個(gè)體的緊張、擔(dān)心、不安、困擾及自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；特質(zhì)焦慮指?jìng)€(gè)體對(duì)廣泛的威脅性刺激作出焦慮反應(yīng)的一種相對(duì)穩(wěn)定的行為傾向[21]。根據(jù)問卷得分分為4 級(jí)，得分≤20 分為無焦慮，21～39 分為輕度焦慮，40～59 分為中度焦慮，60～80 分為嚴(yán)重焦慮[22]。

3 影響因素

內(nèi)部和外部因素在決定應(yīng)對(duì)策略和壓力程度中起著重要的作用。個(gè)人因素包括信念、價(jià)值觀、年齡和經(jīng)驗(yàn)等，而外部因素包括財(cái)政和社會(huì)支持[23]。

3.1 內(nèi)部因素 性別和年齡方面，通常男性病人感受到的壓力更大，可能是因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)文化中男性承擔(dān)了更多家庭責(zé)任，一般是家庭的主要決策者，入住ICU后由于病情原因，無法對(duì)自己的生活起居負(fù)責(zé)以及擔(dān)憂費(fèi)用問題等[6]。壓力感知通常與年齡呈負(fù)相關(guān)，老年人在應(yīng)對(duì)壓力源方面強(qiáng)于年輕人，感知的壓力程度較年輕人低[14]。臨床工作中責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的鼓勵(lì)，尤其是中年男性病人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其所患疾病的健康宣教，告知其情緒與疾病恢復(fù)之間的關(guān)系，及早發(fā)現(xiàn)病人存在的壓力。

3.2 外部因素 ICU 由于花費(fèi)較高，通常會(huì)給病人帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而導(dǎo)致病人在治療期間的擔(dān)憂及焦慮等壓力感知。自費(fèi)和有醫(yī)保相比，自費(fèi)病人的環(huán)境壓力源得分普遍較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重。月收入是影響病人感知ICU 環(huán)境壓力的影響因素。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的病人心理壓力大，對(duì)環(huán)境的感知壓力也大[6]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，獲得有關(guān)醫(yī)院賬單、了解保險(xiǎn)范圍和預(yù)測(cè)自付費(fèi)用的信息會(huì)減少病人的壓力[24]。ICU 環(huán)境壓力源得分高低與入住ICU 的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，譫妄組感知程度高，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)ICU 的環(huán)境管理，減少或消除環(huán)境壓力源，進(jìn)而降低譫妄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

4 干預(yù)措施

4.1 ICU 日記療法 ICU 日記作為減壓、信息管理和溝通工具可以改善病人的睡眠質(zhì)量，填補(bǔ)記憶空白。使用ICU 日記還能預(yù)防焦慮癥狀[25]。這些日記還能在病人、親屬和醫(yī)院之間架起溝通、情感、信息和希望的橋梁，增強(qiáng)了ICU 病人的社會(huì)支持[26]。但也有研究表明，ICU 日記可減少焦慮和抑郁，改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，但不會(huì)減少ICU 幸存者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[27]。還有一項(xiàng)定性研究表明，日記對(duì)病人很重要，但不易決定哪些病人應(yīng)接受此干預(yù)以及如何確定其優(yōu)先順序[28]。因此，ICU 日記的有效性可能因人而異，需要針對(duì)大樣本人群實(shí)施，且在實(shí)際實(shí)施過程中可能也會(huì)增加護(hù)理人員的工作量，應(yīng)在其中找到一種平衡。

4.2 音樂療法 雖然壓力和焦慮可以通過藥物減弱，但有些藥物會(huì)導(dǎo)致不良副作用，如心動(dòng)過緩、低血壓、運(yùn)動(dòng)障礙、虛弱和譫妄，而音樂療法是一種良好的替代選擇。音樂療法可以分散病人對(duì)引起應(yīng)激反應(yīng)刺激的意識(shí)，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，心率、呼吸頻率和血壓趨于下降，放松的音樂通過減少潛在有害環(huán)境刺激的干擾和緩解焦慮，有助于改善睡眠質(zhì)量，還可以減輕病人的疼痛，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間[29-31]。護(hù)理人員可以根據(jù)病人的偏好，收集喜歡的歌手和歌單，為病人提供個(gè)性化的音樂療法[32]。

4.3 情感支持 想念家人和限制探視是ICU 人文環(huán)境維度的主要壓力源，嚴(yán)格探視制度不利于治療，可以開展靈活的預(yù)約式探視，根據(jù)病人需求增加預(yù)約式探視時(shí)間段，培訓(xùn)病人及其家屬協(xié)同護(hù)士進(jìn)行床上主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)開展電子遠(yuǎn)程探視，鼓勵(lì)家庭成員多探視、積極參與并給予病人鼓勵(lì)和支持，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，給予親人般的情感支持，尊重病人隱私，給予尊重和關(guān)愛[8]。為了防止院內(nèi)感染，有時(shí)醫(yī)院和ICU 可能會(huì)實(shí)施加強(qiáng)感染預(yù)防和控制措施，采取限制性探視措施[33]。

4.4 心理干預(yù) 心理干預(yù)在一定程度上可以改善病人的心理健康，減少對(duì)環(huán)境壓力的感知。國(guó)外一項(xiàng)研究通過讓護(hù)理人員改善與危重病人的溝通和減少噪聲、不自然光線、失眠、疼痛和精神活性藥物效應(yīng)等壓力因素，為重癥病人提供3 次30 min 壓力支持課程，并幫助病人實(shí)施新的壓力應(yīng)對(duì)策略，提供有意義的活動(dòng)，學(xué)習(xí)其他病人的經(jīng)驗(yàn)等措施，減少病人壓力，研究發(fā)現(xiàn)這套方案對(duì)ICU 病人具有可行性[1]。然而，西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取了40 例心臟術(shù)后的病人，并針對(duì)試驗(yàn)組病人在手術(shù)前1 d 給予基于羅伊適應(yīng)模型的干預(yù)措施，即由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士預(yù)見到ICU 環(huán)境對(duì)病人的緊張刺激，繼而用1 組照片和視頻說明ICU的環(huán)境，以便病人提前適應(yīng)ICU 的環(huán)境，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU 入院前的護(hù)士干預(yù)并沒有提高病人的睡眠質(zhì)量，反而可能會(huì)增加本身睡眠質(zhì)量差的病人的焦慮情緒[34]。因此，心理干預(yù)在具體實(shí)施過程中應(yīng)從病人的病情、性格等多方面進(jìn)行考慮。

5 小結(jié)

由于ICU 環(huán)境的特殊性，病人通常會(huì)面臨各種各樣的壓力，而病人的壓力感知程度受個(gè)體差異以及一些外部因素的影響而有所不同。護(hù)士應(yīng)及時(shí)識(shí)別病人的壓力，針對(duì)引起壓力的原因采取措施，緩解病人的緊張、焦慮等負(fù)面情緒，促進(jìn)心理健康，縮短住院時(shí)間。