石青霞馬群趙晶晶陳小寧?

1江蘇省中醫(yī)院體檢中心(南京210029)

2江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科(南京210029)

耳鳴是指在沒有外界聲源刺激時所感知的聲音。研究發(fā)現(xiàn)，成人耳鳴發(fā)病率約10%-25%[1-3]，其中對生活產(chǎn)生嚴重影響的占1%-7%[4-6]，這類患者往往積極尋求干預(yù)。為提高耳鳴診療質(zhì)量，2014年美國指南建議區(qū)分原發(fā)性耳鳴為惱人型和非惱人型[7]，本文針對的是惱人型，即6個月以上伴有生活質(zhì)量消極影響的耳鳴患者。發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法也缺乏統(tǒng)一標準。有學者認為，從聽力學角度治療耳鳴具有廣闊前景，指南也建議持續(xù)惱人型耳鳴患者接受聲治療，通過聲音來減輕大腦皮層對耳鳴的感知或反應(yīng)，忽略、適應(yīng)耳鳴。耳鳴存在異質(zhì)性，適用于所有患者的聲治療方法尚未被發(fā)現(xiàn)，個性化是未來研究方向。數(shù)字化發(fā)展為耳鳴精細化匹配和治療提供技術(shù)基礎(chǔ)。Jastreboff[8]依據(jù)神經(jīng)生理模型提出耳鳴習服療法（tinnitus re‐training therapy,TRT），心理指導結(jié)合聲治療以達到耳鳴感知的習服，減輕其對生活、情感的負面影響。

目前為止，耳鳴聲治療的個性化研究主要有以下方向：

1 聽力補償

耳鳴的病因復(fù)雜，聽力損失是最相關(guān)因素[9-11]。Vanneste[12]研究認為，依據(jù)聽力損失的不同，至少應(yīng)該存在兩種截然不同形式的耳鳴，分別與聽覺皮層活動和海馬旁機制有關(guān)，與此同時，聽力損失似乎又驅(qū)動著聽覺皮層和海馬旁的溝通，在耳鳴的聽覺及聽覺外系統(tǒng)中扮演重要角色，聽力補償成為耳鳴治療的切入點。指南推薦聽力損失處于助聽器臨界值的耳鳴患者首選助聽器治療，其可能作用包括補償聽力、放大背景音、逆轉(zhuǎn)耳鳴有關(guān)皮層重組等[13]。Jalilvand等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相對噪聲掩蔽，助聽器在爆震相關(guān)性耳鳴的治療上更具優(yōu)勢，可能與其促進聽覺功能恢復(fù)和神經(jīng)重塑有關(guān)。Mcneill等[15]研究認為，當參與者的低頻聽力良好且耳鳴音調(diào)在助聽器的頻率范圍內(nèi)時，實現(xiàn)掩蔽的幾率較高，可能與助聽器的高頻放大功能對高頻音調(diào)性耳鳴的作用有關(guān)。融合聲發(fā)射器和助聽器的新型組合也被應(yīng)用到耳鳴的治療中，Santos等[16]研究發(fā)現(xiàn)，組合治療和單純助聽器治療后，兩組耳鳴殘疾量表(tin‐nitus handicap inventory,THI）評分都明顯減少，但組間差異不具有統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果與Henry的研究一致[17,18]，組合器械能否為耳鳴患者帶來更大的益處值得探討。聽力補償是耳鳴聲治療的重要內(nèi)容，但嚴重的聽力下降（純音測聽0.25-8kHz的聽力值大于70dB）是臨床試驗的排除條件[19]。由于費用和舒適性問題，助聽器的使用也受到諸多限制，建議向更多伴有聽力損失的耳鳴患者推薦助聽器。

2 音調(diào)匹配

音調(diào)匹配是臨床應(yīng)用廣泛的耳鳴評估方法。研究認為，耳鳴的產(chǎn)生可能與相鄰頻率差異有關(guān)[20]，頻率決定音調(diào)，音調(diào)匹配是聲音刺激的基礎(chǔ)，也是心理聲學的重要內(nèi)容。Melcher等[21]研究認為，耳鳴可能與8kHz以上的超臨床頻率聽力損失有關(guān)。黃娟等[22]發(fā)現(xiàn)，10kHz及11.2kHz的平均聽閾值下降與中高頻耳鳴有關(guān)，提示耳鳴頻率與聽力損失頻率存在相關(guān)性，考慮到高頻耳鳴主要發(fā)生在耳蝸基底部，建議擴展高頻聽閾檢查以早期評估耳蝸功能。羅彬等[23]研究發(fā)現(xiàn)，若耳鳴頻率分布在聽力損失頻率范圍內(nèi)，個性化多元復(fù)合聲的效果更好，可能與減弱耳鳴相關(guān)聽覺神經(jīng)元活動的側(cè)抑制作用有關(guān)。與Schaette觀點一致，其認為當耳鳴音調(diào)在聲刺激的頻率范圍內(nèi)，聲治療最有效[24]?？紤]到耳鳴聲音可能存在多個主調(diào)頻率，單一頻率的掩蔽很難實現(xiàn)全覆蓋，多頻率匹配也是個體化聲治療的重要內(nèi)容。殘余抑制（residual inhibition，RI）是耳鳴患者是否接受聲治療的參考指標，愈接近耳鳴頻率的掩蔽聲，RI陽性率愈高；RI時間越長,掩蔽效果越好[25]。譚君穎[26]等研究發(fā)現(xiàn)，一般環(huán)境聲對耳鳴的掩蔽效果有無與聽力下降程度、耳鳴主調(diào)頻率和響度、掩蔽曲線以及RI均無關(guān)，與主調(diào)頻率聽閾有關(guān)，主調(diào)頻率聽閾提高者掩蔽效果更明顯，其結(jié)果與之前對心理聲學指標的認識不一致，值得進一步探討。

3 定制聲信號

蔣濤[27]認為，目前耳鳴臨床硬件裝置的聲學信號主要沿兩個方向發(fā)展：一種是依據(jù)個體耳鳴特征定制的多元復(fù)合聲。通過將3種屬性的聲音有機混合，包括標準刺激聲（純音或窄帶噪聲）、TRT聲（自然聲或環(huán)境聲）和音樂聲，結(jié)合精細化純音聽閾測試和耳鳴匹配，形成個性化的聲治療方案[28,29]。研究認為，疊加自然背景音可以促進聽覺神經(jīng)通路的背景活動，減輕耳鳴感知[30]；而融合的音樂是以患者喜好選取的的放松音樂片段或依據(jù)個人耳鳴特征定制，具有悅耳和舒適的特點，可以改善耳鳴誘發(fā)的負面情緒。李昌武等[31]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合聲可以減輕聽力正常耳鳴患者的THI及視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，提示復(fù)合聲對聽力正常耳鳴患者有效，尤其對RI陽性的患者治療效果更好。另一種是音樂療法，也稱為聲治療的代替療法。目前臨床常見的音樂療法包括海德堡神經(jīng)音樂療法（heidelberg neuro-music therapy,HNMT）、定制缺口音樂訓練(tailor-made notched music training,TMNMT)、五行音樂療法等[32]。其中HNMT是運用與耳鳴頻率相似的諧波譜聲音反復(fù)刺激，產(chǎn)生脫敏，結(jié)合心理干預(yù)技術(shù)，形成固定的耳鳴治療方法[33]；TMNM則是通過移除耳鳴頻率附近一個八度音的能量帶，抑制缺口內(nèi)的頻率，產(chǎn)生側(cè)抑制作用；五行音樂療法是結(jié)合音樂和五行理論，以五音應(yīng)五臟，采用中醫(yī)相生相克原理進行個體化治療。長期的音樂訓練有助于耳鳴聽覺皮層相關(guān)神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)形態(tài)或功能的重塑[34]，輕松舒緩的音樂可以讓患者忽略、適應(yīng)耳鳴，達到與耳鳴的“和平相處”?？紤]到重復(fù)的音樂有可能引起患者的記憶與適應(yīng)[35]，基于分形算法的耳鳴康復(fù)音應(yīng)運而生[36,37]。其將分形圖片處理技術(shù)運用到聲音合成中，使用算法創(chuàng)建旋律的音調(diào)鏈，聲音信號相似而不重復(fù)，可明顯提高耳鳴患者THI功能性的領(lǐng)域(集中、閱讀、睡眠等)，被認為是有希望的聲音治療策略[38]。

4 關(guān)注心理和社會反應(yīng)

耳鳴是一種身心疾病，其癥狀包括從輕微的煩惱到對日常生活的災(zāi)難性影響。個體對耳鳴的感受存在差異，前期評估尤其重要，耳鳴量表通過問題清單細致觀察患者的耳鳴、情感和睡眠狀態(tài)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個體情況選擇合適的問卷，準確把握患者的心理和社會反應(yīng)。通過文獻搜索總結(jié)發(fā)現(xiàn)，影響耳鳴臨床管理的因素包括聽力水平、耳鳴嚴重程度、焦慮情緒、睡眠、患者的接受度等[39]。耳鳴的診治要符合生物-心理-社會醫(yī)學模式，既要考慮聽力學因素，又要關(guān)注心理及社會因素。實際臨床工作中，相對于掩蔽療法，結(jié)合心理干預(yù)的TRT更有助于減輕患者心理負擔，轉(zhuǎn)移注意力。指南認為，臨床醫(yī)生應(yīng)向持續(xù)惱人型耳鳴患者推薦認知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT），長期來看，CBT改善患者生活質(zhì)量療效顯著[40]，可作為聲治療的輔助療法。馮天賜等[41]研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法聯(lián)合CBT治療耳鳴后，患者的睡眠好轉(zhuǎn)、EEG明顯改善、耳鳴逐漸適應(yīng)甚至消失。楊海弟等[42]研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合治療后患者的THI、VAS及焦慮自評量表均明顯下降，耳鳴主觀感受及伴隨的焦慮抑郁等不適情感得到改善，值得推廣。

5 小結(jié)與展望

耳鳴治療不以消除耳鳴為目的，而是減輕耳鳴感知及不適軀體癥狀。聲治療是實現(xiàn)耳鳴適應(yīng)的主要方法，正確的聲治療不會對聽力產(chǎn)生額外損傷，國內(nèi)外專家推薦運用聲治療聯(lián)合心理干預(yù)治療耳鳴。耳鳴的聽力學特點及心理社會反應(yīng)不一，多維度的評估是個性化治療的前期基礎(chǔ)，本文主要從聽力補償、心理聲學匹配、定制聲信號以及關(guān)注心理社會反應(yīng)四個方向出發(fā)，優(yōu)化耳鳴的聽力學及心理社會學管理，做到聲治療的“量聲定制”和“以人為本”。

聲治療技術(shù)尚未完全成熟，耳鳴定制聲治療儀器原理各有特點，使用方法及時間也存在較大差異，規(guī)范化的聲治療方法還需要進一步探討。耳鳴缺乏客觀評估標準，建議對聲治療反應(yīng)較好的患者采用聽力學方法評估療效，以期獲得更優(yōu)的證據(jù)支持，增強患者治療信心。總之，個性化聲治療的發(fā)展為從聽力學角度管理耳鳴提供了新的方向，值得進一步研究。