炎癥性腸病病人生命質(zhì)量評(píng)定量表的研究進(jìn)展

宋愛峰，萬崇華，潘海燕

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種尚未明確病因的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，可分為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn′s disease,CD)兩種臨床分型，在北美和歐洲常見此病,近30年來日本IBD發(fā)病率逐步增高[1]。近20年來我國IBD發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，目前每年1.74/10萬發(fā)病，UC發(fā)病率高于CD,男性高于女性[2]。資料顯示黑龍江省大慶市IBD標(biāo)化發(fā)病率為1.77/10萬，廣東省中山市IBD標(biāo)化發(fā)病率為3.14/10萬[3-4]。有研究提示中國UC病人和CD病人的平均診斷年齡為44.0歲和37.7歲[5],其發(fā)病具有一定的家族聚集性[6]。腹痛、腹瀉和黏液膿血便等癥狀給病人帶來軀體痛苦的同時(shí)還會(huì)影響病人的工作、學(xué)習(xí)及人際交往，損害其心理健康，導(dǎo)致負(fù)性情緒的產(chǎn)生。大多數(shù)IBD病人癥狀反復(fù)需接受終身治療，病程遷延和發(fā)作時(shí)腹痛等特點(diǎn)嚴(yán)重影響病人正常生活，因此準(zhǔn)確評(píng)定IBD病人生命質(zhì)量尤為重要。本研究總結(jié)關(guān)于IBD病人生命質(zhì)量不同方面的評(píng)定方式，期望能為臨床工作者提供有效的測(cè)評(píng)工具，同時(shí)為量表的制訂者提供創(chuàng)新的思路。

1 IBD普適性量表概況

疾病的普適性量表有很多，主要用于各種疾病病人生命質(zhì)量的宏觀評(píng)價(jià)，側(cè)重點(diǎn)各有不同,方便不同人群的橫向比較，常用量表有健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)量表、疾病影響程度量表(Sickness Impact Profile,SIP)、世界衛(wèi)生組織研制的QOL量表(WHOQOL-100)等。SF-36量表主要用于測(cè)量不同人群、不同疾病病人的生命質(zhì)量，該量表涉及軀體疼痛、總體健康、心理健康、生理功能、社會(huì)功能、情感角色、生理職能和生命活力8個(gè)維度(36個(gè)條目)[7-8]?？偡譃?個(gè)維度得分的平均值，其范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越好[9]。其條目的研制過程雖由專家和醫(yī)護(hù)人員參與，但缺乏病人的自評(píng)和建議，所以量表未能較好體現(xiàn)出病人的真實(shí)感受。量表缺乏如疾病癥狀和治療副作用等特異性條目，未能全面反映病人的生存狀態(tài)。但其信度、效度較好，能較好地反映IBD病人生命質(zhì)量，而且具有一定的區(qū)分度和反應(yīng)度[10]。SIP量表用于測(cè)量由于疾病導(dǎo)致的機(jī)體功能損失，包括軀體功能和社會(huì)心理兩方面，主要用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病者，而用于測(cè)量IBD病人生活質(zhì)量方面的研究較少。WHOQOL-100主要用于評(píng)估病人的生活能力和社會(huì)支持，在疾病的癥狀和治療效果方面并未提及。

2 IBD特異性量表

2.1 IBD不同臨床分型的評(píng)定量表研究現(xiàn)狀 楊玲等[11]在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，擬定了包括生理、心理、獨(dú)立性因素和社會(huì)因素4個(gè)維度的具有中醫(yī)特色的潰瘍性結(jié)腸炎生命質(zhì)量量表。該量表包含中醫(yī)的臨床證候描述，適用于病人在疾病的慢性期經(jīng)中醫(yī)治療后評(píng)價(jià)其對(duì)生命質(zhì)量的影響,但此量表并未經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，還需大量臨床調(diào)查。當(dāng)需要定量地評(píng)價(jià)病人身心功能時(shí)，病人報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcomes,PRO)是基于健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life,HRQOL)概念模型開發(fā)[12]，常用來評(píng)估疾病及治療護(hù)理對(duì)HRQOL的影響，已成為UC臨床試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)的重要測(cè)評(píng)工具。

克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)(Crohn′s Disease Activity Index,CDAI)是從生理層面評(píng)價(jià)CD病人疾病嚴(yán)重程度的量表,在我國臨床已廣泛應(yīng)用。量表包括8個(gè)維度：過去1周每日排稀便的次數(shù)、每日腹痛程度、每日全身健康狀況、腸外表現(xiàn)總和、腹瀉需要服用地芬諾酯/鴉片類藥物、腹部包塊、紅細(xì)胞壓積、(標(biāo)準(zhǔn)體重-實(shí)際體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重。對(duì)以上8個(gè)維度進(jìn)行1周的觀察計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示疾病越嚴(yán)重[13]。有研究使用Harvey 簡化CDAI 計(jì)算法，量表包括一般情況、腹痛、腹瀉、腹塊、并發(fā)癥5個(gè)維度，小于4分為緩解期，5～8分為中度活動(dòng)期，9分以上為重度活動(dòng)期[14]。由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員評(píng)估病人生活質(zhì)量以及通過指數(shù)了解病人接受醫(yī)療干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，但尚未有研究發(fā)現(xiàn)量表能反映病人的情感及社會(huì)支持[15]。同時(shí)，量表能較好地判斷CD術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)情況;將CDAI與內(nèi)鏡評(píng)估相結(jié)合能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性[16]。

CD對(duì)病人的影響涉及生活的多個(gè)方面，已有的問卷僅評(píng)估了身體功能[17]。曾星等[18]基于HRQOL概念模型針對(duì) CD病人初步納入身體功能、心理情緒功能、社會(huì)功能、學(xué)習(xí)工作能力、性功能、感知健康與幸福6個(gè)領(lǐng)域,但還未進(jìn)行內(nèi)容信效度檢驗(yàn)和臨床驗(yàn)證。而HRQOL結(jié)構(gòu)包含的領(lǐng)域尚缺乏統(tǒng)一而清晰的定義，其中應(yīng)用最廣泛的是身心情感和社會(huì)支持兩方面，學(xué)習(xí)工作、性功能及感知健康與幸福則較少被應(yīng)用。模型的各個(gè)領(lǐng)域間存在著直接或間接的因果關(guān)系，因此還需更多的研究來為HRQOL模型劃分明確的結(jié)構(gòu)界限。

2.2 IBD病人健康狀況的評(píng)定量表研究現(xiàn)狀 研究表明,IBD問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)及其簡化版在區(qū)別疾病的組間特異性變化和疾病活動(dòng)程度方面有其他量表所沒有的優(yōu)勢(shì),且中文版IBDQ經(jīng)國內(nèi)學(xué)者證實(shí)具有良好的信效度[19-20]。IBDQ含4個(gè)側(cè)面共32個(gè)條目，即腸道癥狀、全身癥狀、情感功能和社會(huì)功能。每個(gè)條目有7個(gè)不同程度的選項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高則病人生命質(zhì)量越高，且170分為臨床緩解的最低界限值[21]。IBDQ的研制過程中雖有病人的參與，但局限于疾病所帶給病人的負(fù)面影響，并非病人對(duì)疾病的全過程體會(huì),所以病人因?yàn)榧膊∷淖兊囊恍┓e極生活變化如飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變等，在量表中則無法體現(xiàn)出來。臨床研究中，SF-36量表常和IBDQ聯(lián)合使用以評(píng)價(jià)IBD病人的生命質(zhì)量[22]。但也有研究指出，普適性量表和特異性量表同時(shí)使用有交叉重疊的偏倚存在[23]。Wolfe等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，SF-36和IBD均未體現(xiàn)出疾病造成病人的認(rèn)知、實(shí)踐和自我調(diào)節(jié)方面的能力下降。大多量表并未體現(xiàn)因治療所致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間的耗費(fèi)，還需后續(xù)開發(fā)。國外學(xué)者將CDAI的各條目與IBDQ總分進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)與IBDQ相關(guān)性最密切的前3個(gè)條目依次為過去1周的全身健康狀況(r=0.754)、腹痛程度(r=0.730)及排稀便的次數(shù)(r=0.452)，共解釋其82.4%的變異量[15]。表明這3個(gè)方面的嚴(yán)重程度將影響病人HRQOL水平。

炎癥性腸病簡明健康量表(Short Health Scale,SHS)主要評(píng)估了腸道癥狀、疾病所致?lián)鷳n、自覺健康狀態(tài)和生活活動(dòng)4個(gè)維度。由病人在0～100 mm的視覺模擬量表上認(rèn)為適合自身情況的位置打分，4個(gè)條目相加為總分，分?jǐn)?shù)越高表示病人健康相關(guān)生活質(zhì)量越差[25-26]。朱丹玲等[27]將漢化的SHS應(yīng)用于IBD154例病人中進(jìn)行性能測(cè)評(píng)，得出較高的內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度和結(jié)構(gòu)效度。研究結(jié)果中除CD病人自覺健康狀況條目外，其他條目的區(qū)分能力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明中文版SHS量表對(duì)疾病的嚴(yán)重程度能做到較好的區(qū)分。但CD病人中自覺健康狀況條目區(qū)分能力尚不理想，需要研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

IBD病人關(guān)注評(píng)分表(Rating Form of Inflammatory Bowel Disease Patients Concerns,RFIPC)是評(píng)價(jià)IBD病人主要擔(dān)心和關(guān)注問題的疾病特異性量表，包括疾病產(chǎn)生的影響、疾病并發(fā)癥、親密關(guān)系和身體羞恥感4個(gè)維度，共25個(gè)條目。病人在視覺模擬量表上評(píng)分，得分越高表明該問題所受到病人的關(guān)注越多[28]。

與CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)的調(diào)查版本相比，UC和CD健康狀況量表(Ulcerative Colitis and Crohn′s Disease Health Status Scales,UC/CD HSS)是更好的健康狀況預(yù)測(cè)指標(biāo)[29]。該量表包含用于評(píng)估疾病活動(dòng)并與健康狀況相關(guān)的癥狀項(xiàng)目如日常保健、軀體功能和心理困擾等。若進(jìn)行前瞻性評(píng)估可以確認(rèn)其在評(píng)估預(yù)后和治療反應(yīng)方面的準(zhǔn)確性。

2.3 IBD胃腸功能的評(píng)定量表研究現(xiàn)狀 胃腸癥狀等級(jí)量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)在評(píng)估胃腸癥狀發(fā)作方面較細(xì)致，是用來初步判斷胃腸功能的等級(jí)量表，在臨床研究中可用來及時(shí)地發(fā)現(xiàn)胃腸疾病以及評(píng)估胃腸疾病的治療療效[30]。該量表由 15 個(gè)項(xiàng)目組合成5個(gè)癥狀群，描述反流、腹痛、消化不良、腹瀉和便秘。采用李克特7級(jí)評(píng)分，1分代表沒有癥狀，7分代表非常嚴(yán)重的癥狀[31]。GSRS 的信度和效度已得到充分證明[32]，并且可以獲得一般人群的常模值。

2.4 IBD心理功能的評(píng)定量表現(xiàn)狀 羅丹等[33-34]前期使用心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)測(cè)量IBD病人韌性水平，實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)由于地域、文化的差異導(dǎo)致量表?xiàng)l目并不能真切體現(xiàn)中國人的思想情感與行為生活方式。隨即課題組基于Kumpfer心理韌性框架，編制的IBD優(yōu)勢(shì)與韌性量表較好地反映了IBD病人的心理韌性在面對(duì)疾病、促進(jìn)病情改善能起到積極作用，而在外界環(huán)境保護(hù)因素、個(gè)體內(nèi)部力量等方面與原有韌性量表有較好的一致性。其編制的量表包括疾病自我管理、應(yīng)對(duì)困難、積極認(rèn)知、情緒調(diào)控、家庭支持和病友支持6個(gè)維度，共25個(gè)條目，可反映韌性在病人應(yīng)對(duì)疾病、疾病康復(fù)過程中起到的積極作用。

Barlow等[35]的研究中也發(fā)現(xiàn)，克羅恩病較潰瘍性結(jié)腸炎病人更容易有疾病相關(guān)問題和心理問題。國內(nèi)許多研究使用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[36]、炎癥性腸病自我效能問卷(Inflammatory Bowel Disease Self Efficacy Scale,IBD-SES)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[37]等兩兩結(jié)合使用，用于評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量與自我效能、焦慮、抑郁水平的相關(guān)性，從而提出適應(yīng)于不同生活習(xí)慣的患病人群的生活質(zhì)量的改善建議。SAS含有20個(gè)項(xiàng)目，按照中國常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS由20道題組成，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。IBD-SES共4個(gè)維度、29個(gè)條目，總分29～290分，分值越高代表自我效能越好。HADS有兩個(gè)分量表，分別為焦慮情緒測(cè)定表(HADS-A)和抑郁情緒測(cè)定表(HADS-D)。每個(gè)分量表有7個(gè)條目，評(píng)分越高說明焦慮或抑郁程度越高。國外學(xué)者將IBD特定焦慮量表(IBD-SAS)應(yīng)用在不同地域的12～18歲IBD青少年中，在IBD-SAS與焦慮和抑郁癥狀的一般測(cè)量以及IBD疾病活動(dòng)之間觀察到中度至強(qiáng)關(guān)聯(lián)，即該量表顯示出足夠的心理測(cè)量特性，可以有助于評(píng)估診斷為IBD的青少年的IBD特異性焦慮，從而滿足該人群的經(jīng)驗(yàn)和臨床需求[38]。有研究將炎癥性腸病焦慮量表(the Inflammatory Bowel Disease Fatigue Scale,IBD-F)應(yīng)用在丹麥人群中，結(jié)果顯示該量表內(nèi)部一致性信度較高，女性、年齡小于50和大于80歲的人群焦慮得分較高[39]。在一項(xiàng)研究IBD疾病活動(dòng)與情緒障礙的雙向性研究中，使用CD的Harvey-Bradshaw指數(shù)和UC的簡單臨床結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)確定IBD活動(dòng)，使用HADS收集基線期和隨訪期后的焦慮和抑郁數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD或UC疾病活動(dòng)與后來異常焦慮評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)增加近6倍[40]。也有學(xué)者研制出IBD痛苦量表(Inflammatory Bowel Disease Distress Scale,IBD-DS)，與糖尿病的黃金標(biāo)準(zhǔn)痛苦衡量方法進(jìn)行驗(yàn)證，并證明焦慮、抑郁和痛苦之間的差異[41]。

2.5 IBD軀體功能受限的評(píng)定量表現(xiàn)狀 許涵等[42]將國外的炎癥性腸病殘疾指數(shù)(the IBD Disability Index,IBD-DI)結(jié)合《自我報(bào)告量表跨文化適應(yīng)過程指南》翻譯出中文版IBD-DI，包含體育鍛煉、勞動(dòng)力受損史和中藥治療的既往史、目前全腸內(nèi)營養(yǎng)、生物制劑的既往使用史等14項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)條目最多有5個(gè)選項(xiàng)，因此便于臨床應(yīng)用，經(jīng)檢驗(yàn)后得到量表信度較好。此處的“殘疾”指的是個(gè)人功能方面的限制。該研究推測(cè)疾病活動(dòng)程度可能是影響殘疾的重要因素。如若設(shè)計(jì)為重復(fù)測(cè)量的前瞻性研究，將更有利于評(píng)價(jià)IBD病人的殘疾狀況。

2.6 IBD病人知識(shí)掌握的評(píng)定量表現(xiàn)狀 朱迎等[43]使用Eaden研制的IBD知識(shí)問卷(CCKNOW)翻譯和修訂為中文版本，包含一般知識(shí)、飲食知識(shí)、藥物知識(shí)和并發(fā)癥知識(shí)4個(gè)維度，有24個(gè)條目組成，經(jīng)測(cè)量具有較好的信度和效度。疾病相關(guān)知識(shí)的掌握是健康行為的基礎(chǔ)，所以制定有效的測(cè)量工具尤為重要。但由于樣本量較小且局限于單一醫(yī)院，國內(nèi)無其他相關(guān)研究，因此尚需要在更大范圍的人群中不斷修正。

3 展望

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人類的心理健康及社會(huì)適應(yīng)系統(tǒng)在疾病乃至正常人群中發(fā)揮不可替代的作用。但因其難以用客觀指標(biāo)衡量，且不同人群之間有地域和文化差異性，也給醫(yī)學(xué)測(cè)量帶來一定的考驗(yàn)。IBD在近30年的研究中已漸漸從基本的臨床軀體功能向心理和情緒體驗(yàn)方面發(fā)展，人們的關(guān)注點(diǎn)更多地放在疾病所帶來的疲勞、焦慮和抑郁方面。但關(guān)于這些衰竭的情緒體驗(yàn)量表怎樣區(qū)分它們應(yīng)用在IBD病人時(shí)的靈敏性和特異性還需進(jìn)行考驗(yàn)。

閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)關(guān)于IBD量表多從國外引薦，從地域文化差異上有待進(jìn)一步調(diào)試和漢化；IBD近10年在我國的研究逐漸增多，諸多研究者研究結(jié)果不同，在國內(nèi)還未形成一個(gè)適合國人的公認(rèn)信效度較好的量表，特異性量表缺乏，雖已有從病情嚴(yán)重程度、知識(shí)知曉程度、治療效果水平以及對(duì)生活社會(huì)支持和心理情感等方面的影響來分析的量表，但還未進(jìn)行系統(tǒng)驗(yàn)證。因此，在今后的臨床實(shí)踐中從IBD不同方面的量表進(jìn)行應(yīng)用探討以及探索出每個(gè)領(lǐng)域的公認(rèn)量表尤為重要。