柴胡桂枝干姜湯病機淺析

王天君 劉曉鷹

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147條及《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》方。第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略·瘧病》附方(三)：“柴胡桂姜湯方治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神?！痹剑骸安窈虢?、桂枝三兩(去皮)、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、甘草二兩(炙)?！?/p>

歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的病機見解頗多，如少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)、少陽病兼表邪未解、少陽病兼津液損傷、太陽少陽病兼陰陽兩傷、少陽病氣化失常、膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒、上熱下寒寒熱錯雜等[1]；諸多病機中又以太陽少陽合病、上熱下寒、寒熱錯雜、少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)、少陽太陰合病論述及運用最多，其病機主要爭議有三：太陽之邪是否解也；是津液損傷還是水飲內(nèi)結(jié)；是否存在太陰虛寒的病機。后文將主要從這三點進行病機探討。

1 太陽之邪已解，少陽之邪未解

“太陽之邪未解”的觀點認為，汗下后，太陽之邪未解，而邪入少陽，致太陽、少陽合病，而配伍桂枝，其意在解太陽之表邪。如尤在涇《傷寒貫珠集》[2]曰：“傷寒汗出，周身漐漐，人靜不煩，為已解；但頭汗出而身無汗，往來寒熱，心煩者，為未欲解；夫邪聚于上，熱勝于內(nèi)，而表復(fù)不解，是必合表里以為治。”柯琴《傷寒來蘇集》[3]：“此方為柴胡證俱，而太陽之表尤為未解，里已微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)，以佐柴胡之不及耳?！狈接袌?zhí)《傷寒論條辨》[4]言：“桂枝甘草，和解未罷之表邪。”而“太陽之邪已解”的觀點則認為配伍桂枝是通達陽氣，助氣化，如劉渡舟《傷寒論講稿》[5]中專門提到：“為什么加桂枝、干姜？是因為桂枝、干姜通達陽氣，溫化脾氣……桂枝則通陽氣，行三焦，行津液，利小便?！庇纱丝煽闯觯瑢Α肮鹬Α迸湮橐饬x的不同看法是產(chǎn)生兩種觀點的原因之一。

筆者認為是少陽之邪未解，太陽之邪已解。首先，由于歷史沿革，張仲景《傷寒論》中“桂枝”的名稱及藥用部位與后世有所差別。日本學(xué)者真柳誠從多方對仲景方中桂類藥物進行考證，結(jié)論為北宋林億等[6]對《傷寒論》《金匱要略》進行校對時將書中所有桂類藥物(包括桂、桂心、桂皮等)均改為了桂枝，他認為漢代所用“桂枝”很可能是現(xiàn)今所用的“肉桂”。清·張璐《本經(jīng)逢原》[7]言：“《本經(jīng)》之言牡桂，兼肉桂、桂心而言， 言箘桂，兼桂枝而言也。”由此可認為《傷寒論》中“桂枝”應(yīng)為《神農(nóng)本草經(jīng)》所言之“牡桂”，即現(xiàn)今所用之“肉桂”。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“牡桂，氣溫，味辛，無毒。主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣?！?一般同時代的醫(yī)方與藥物著作可相互參考，且《神農(nóng)本草經(jīng)》成書早于《傷寒論》，所以其所記載藥物功用應(yīng)是仲景乃至漢代醫(yī)家對藥物認識及應(yīng)用最為可信的證據(jù)來源)。清代張錫純以《神農(nóng)本草經(jīng)》為旨對“桂枝”作了詳盡的辨論：“其味辛微甘，性溫。力善宣通，升大氣，降逆氣，散邪氣。桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也……小青龍湯原桂枝、麻黃并用，至喘者去麻黃加杏仁而不去桂枝，誠以《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂桂枝主吐吸，去桂枝則不能定喘矣……桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之逆者下降。其宣通之力，又能導(dǎo)引三焦下通膀胱以利小便”[8]可見，“桂枝”的降逆氣，抑肝木以調(diào)節(jié)少陽樞機是其主要作用之一；正如《長沙藥解》[9]所說：“桂枝，入肝家而行血分……最調(diào)木氣。升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆……入肝膽而散遏抑。”

其次，仲景方中配伍桂枝而治太陽表邪未解的方如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯、桂枝加葛根湯、葛根湯等，是取其辛散大熱而宣通陽氣的作用；而非桂枝發(fā)汗或止汗以祛邪，即張璐《本經(jīng)逢原》言：“太陽病發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，陰虛陽必湊之，皆用桂枝發(fā)汗。此調(diào)其營，則衛(wèi)氣自和，風(fēng)邪無所容，遂從汗解，非桂枝能發(fā)汗也”。且仲景明言“桂枝本為解肌”，而不是桂枝本為解表或解衛(wèi)，肌為營，在里不在表，因此“桂枝”的作用不是能解表，而是宣通陽氣。

再次，《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，方為小柴胡湯和桂枝湯各取原方量之半合劑；若是太陽之邪未解，而邪已入少陽之證，完全可用柴胡桂枝湯方。

由此可見，柴胡桂枝干姜湯證中“此為未解也”為少陽之邪未解，太陽之邪已盡。其配伍桂枝的意義也非解表，而是抑肝木以降逆氣，調(diào)節(jié)少陽樞機，宣通陽氣而疏導(dǎo)三焦。

2 津液損傷，而非水飲內(nèi)結(jié)

津液損傷、水飲內(nèi)結(jié)之病機爭議，主要是對條文中“小便不利、渴而不嘔”的理解不同而來。以“水飲內(nèi)結(jié)”作注解，其依據(jù)主要是少陽有邪致樞機不利，而手、足少陽經(jīng)常相互影響，導(dǎo)致手少陽三焦因之雍滯不通，津液輸布運行不利，則水飲內(nèi)結(jié)。如唐容川《傷寒論淺注補正》[10]：“陽氣下陷，水飲內(nèi)動，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不升，故渴……故用柴胡透達膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝蔞、黃芩以清內(nèi)郁之火?！绷砑鏂|洞《類聚方》[11]、湯本求真《皇漢醫(yī)學(xué)》[12]，及國醫(yī)大師梅國強教授主編的中醫(yī)教材《傷寒論講義》[13]等書中對“小便不利、渴而不嘔”均以“水飲內(nèi)結(jié)”作注解。

然而，成無己《注解傷寒論》[14]、汪苓友《傷寒論辨證廣注》[15]、劉渡舟《傷寒論講稿》[5]等則以“津液損傷”作解，其依據(jù)主要是汗下后損傷人體津液，導(dǎo)致津液不足，再加少陽樞機不利引起氣化失常，津液不布。如汪苓友稱：“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也；惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔?！眲⒍芍垩裕骸翱剩瑸榻蛞禾?，而不是胃有停飲，所以不嘔，小便不利與渴而不嘔應(yīng)連起來看，如果是停水的口渴，小便不利往往就有欲嘔，而津液虛則渴而不嘔，并提出這里的渴而不嘔有鑒別診斷的意思?！眱晌会t(yī)家不僅認為“小便不利、口渴”是津液虧虛所致，并且還將“渴而不嘔”作為鑒別“津液虧虛”和“水飲內(nèi)結(jié)”的關(guān)鍵癥候，即劉老所說的“渴而不嘔”有鑒別診斷的意思。

筆者認為是津液損傷，而非水飲內(nèi)結(jié)。從“小便不利、渴而不嘔”的癥狀來分析?？v觀《傷寒論》全篇，水飲內(nèi)停的方證如：小青龍湯證、茯苓甘草湯證、五苓散證、豬苓湯證、真武湯證等，小青龍湯證治“小便不利，嘔、渴”；茯苓甘草湯證治“小便不利，不渴、嘔”；五苓散證治“小便不利，渴、嘔”，豬苓湯證治“小便不利，渴、嘔”，真武湯證治“小便不利，不渴、嘔”，小青龍湯、茯苓甘草湯為水停心下，五苓散為水蓄下焦，豬苓湯為水熱互結(jié)，真武湯為陽虛水泛；均有水飲內(nèi)停，不論渴或不渴，都有嘔的情況出現(xiàn)；因此柴胡桂枝干姜湯證強調(diào)“渴而不嘔”確實有與水飲內(nèi)停之證鑒別的含義；且《傷寒論》第59條：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也”，明確提出汗、下之后出現(xiàn)的“小便不利”是因津液損傷所致。

從柴胡桂枝干姜湯中的方藥配伍來分析。方中配伍瓜蔞根、牡蠣，合為栝樓牡蠣散，《金匱要略》：“百合病，渴不差者，用后方主之。栝樓牡蠣散方?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“栝樓，主消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛安中，續(xù)絕傷”“牡蠣主治傷寒、寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣”《醫(yī)宗金鑒》對栝樓牡蠣散的注解稱：“與百合洗身而渴不瘥者，內(nèi)熱甚而津液竭也。栝樓根苦寒，生津止渴，牡蠣咸寒，引熱下行也”，說明天花粉、牡蠣兩味藥主治口渴乃津液損傷?！暗^汗出”是因津液隨氣逆上沖，見頭汗出，而身無汗，也說明機體津液不足。

3 太陰虛寒

“太陰虛寒”的病機，是劉渡舟先生根據(jù)陳慎吾老先生之言“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病兼陰證機轉(zhuǎn)者，用之最恰”的理論，并經(jīng)過多年臨床實踐而悟出的。劉渡舟在《傷寒論講稿》[5]中提到：“此條論述因傷寒誤治而導(dǎo)致邪傳少陽，氣化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜湯證，并認為此方是與大柴胡湯進行對比的方子，大柴胡湯治少陽之邪歸并入陽明，陽明燥熱，既解少陽，又下陽明，是治實證，而柴胡桂枝干姜湯是少陽之邪不解而有脾寒和氣陰、氣津受傷，氣化不利是夾有一定的虛寒的，有太陰病的陰證機轉(zhuǎn)的?！?并總結(jié)為“膽熱脾寒”，即少陽病兼太陰虛寒；并強調(diào)了“陰證機轉(zhuǎn)”，意思是病雖涉及太陰但未必有太陰病之“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”等典型的太陰里虛寒證；汗、下之后，邪未解，勢必會損傷人體正氣，并且使脾胃受損，而“不嘔”說明胃腑未受影響，而脾是否受損卻未明言；所以說“陰證機轉(zhuǎn)”。

筆者認為“陰證機轉(zhuǎn)”與仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的思想一脈相承，本身柴胡桂枝干姜湯證就是少陽有邪，少陽之邪傳于太陰，或影響太陰是很有可能的；所以雖未見太陰之病的明顯癥狀及脈證，但在治療上當(dāng)先“實脾”，方中配伍“干姜”即是溫脾散寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“干姜，味辛、溫。主治胸滿，咳逆上氣，溫中止血， 出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。”干姜與宣通陽氣的桂枝、補中益氣的甘草相配伍，其溫脾、實脾的作用更強。劉渡舟老先生更是認為：“干姜是理中湯的最主要的藥，干姜配伍甘草是半個理中湯。”

林瑋怡等[16]從六經(jīng)歸屬及五行理論分析“柴胡桂枝干姜湯”之病機亦認同該方確有“膽熱脾寒”之病機。并且現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)“膽熱脾寒”的理論，于臨床中應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯亦效果顯著。如石維娟等[17]通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用規(guī)律，結(jié)論是柴胡桂枝干姜湯證臨床核心癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)按降序排列有口渴、口苦、納差、心煩、便溏、胸脅滿悶、小便不利、腹脹、失眠、胸脅脹痛、神疲乏力；“納差、便溏”之太陰證的癥狀頻率甚至高于“胸脅滿悶、胸脅脹痛”等少陽之證的癥狀頻率。李碧娥等[18]用柴胡桂枝干姜湯治療膽熱脾寒型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床觀察，其結(jié)果顯示“便溏”恢復(fù)正常的比率明顯高于對照組。林震群[19]運用柴胡桂枝干姜湯加減治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎43例，其總有效率為90.70%，并可顯著改善膽熱脾寒型慢性膽囊炎的“口干不欲飲、大便溏瀉”等臨床癥狀，減少慢性膽囊炎復(fù)發(fā)，遠期療效效果更佳。因此，柴胡桂枝干姜湯證太陰虛寒的病機是非常合理的。

綜上，柴胡桂枝干姜湯證之病機為少陽有邪，津液損傷，太陰虛寒。傷寒五六日，為邪傳少陽之時，邪陷少陽，樞機不利，故胸脅滿，微結(jié)，往來寒熱、心煩；發(fā)汗瀉下后，胃中無停飲，而機體津液損傷，故小便不利，渴而不嘔；少陽有邪，樞機不利，氣化失常，津液輸布不利兼津液損傷，故“但頭汗出”；少陽之邪，很可能影響太陰，據(jù)仲景“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實脾”的理論，及方中配伍干姜、甘草以溫中，可見該方證有太陰虛寒之病機。

4 柴胡桂枝干姜湯臨床驗案分析

4.1 癮疹

患者，女，7歲，2019年8月8日初診。因“反復(fù)全身皮疹1年余”就診。1年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)周身皮疹，在外院口服中藥、抗過敏及激素外擦等治療，皮疹反復(fù)時輕時重但從未消褪，現(xiàn)全身皮疹，如雞皮狀，瘙癢，受陽光照射后加重，納可，大便偏稀，日一次，口干，夜汗多，平素易感冒、怕冷。面黃，形瘦少華，全身滿布米粒大小可觸性淡紅色皮疹，僅面部、手背無皮疹，壓之不褪色，疹間皮膚顏色正常。舌淡，苔薄白，脈細。診斷：癮疹；辨為少陽有邪、太陰虛寒兼津傷證。處方：柴胡10 g、桂枝10 g、干姜9 g、黃芩6 g、天花粉12 g、海蛤10 g、當(dāng)歸5 g、生地黃10 g、川芎10 g、赤芍6 g、苦杏仁10 g、厚樸10 g、辛夷20 g、蒼耳子10 g、細辛3 g、炙甘草10 g、黃芪15 g，14劑免煎顆粒劑(華潤三九)，日1劑，早晚分2次服。

2019年8月23日復(fù)診，全身體瘙癢較前明顯緩解，無皮疹，晨起偶鼻塞，納食可，大便調(diào)，尿頻，量一般。舌尖紅，體淡紅，苔薄白，脈細。守上方：去厚樸，蒼耳子減至6 g，黃芪加至20 g，14劑免煎顆粒劑(華潤三九)，服法同前。服藥后皮疹基本消退，效不更方，繼服藥14劑，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按 該患兒皮疹1年余，時輕時重反復(fù)發(fā)作，是邪擾少陽，正邪抗爭在機體半表半里的臨床表現(xiàn)，正氣抗邪外出，則皮疹輕微或處于緩解期，正氣虛弱，邪氣偏盛，則皮疹加重。面黃，形瘦少華，是脾氣虛，平素易感冒，怕冷，舌淡紅，進一步提示太陰脾虛寒?？诟桑瑸榻蛞簱p傷；其主要病機少陽有邪、津液損傷兼太陰虛寒；遂用柴胡桂枝干姜湯加減，柴胡桂枝干姜湯和解少陽調(diào)樞機兼能養(yǎng)陰，當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍合為四物湯，因皮疹瘙癢還多與風(fēng)、虛有關(guān)，如《外科大成·諸癢》[20]強調(diào)“風(fēng)盛則癢”，再則患兒病程日久耗氣傷津，用四物湯養(yǎng)血活血，取“祛風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，加細辛、蒼耳子配桂枝、赤芍等進一步調(diào)和營衛(wèi)，干姜、黃芪補太陰之虛，全方合用少陽、太陰同治，且兼顧氣血同治，使邪去身安。

4.2 鼻淵

患者，男，7歲，2019年5月16日初診。因“反復(fù)鼻塞半年，咳嗽3周”就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，流鼻涕，在外院診斷為鼻竇炎，口服藥物無明顯緩解，3周前發(fā)熱，熱退后咳嗽至今，夜間咳嗽為主，咳吐膿痰，無發(fā)熱惡寒，無咽痛，口干，納差，大便可。舌尖稍紅體淡，脈細。診斷：(1)鼻淵；(2)咳嗽；辨為少陽有邪、太陰虛寒兼津傷證。處方：陳皮15 g、姜半夏15 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、柴胡9 g、桂枝9 g、干姜3 g、黃芩6 g、天花粉10 g、牡蠣20 g、辛夷20 g、蒼耳子10 g、炙麻黃6 g、淫羊藿10 g、細辛4 g，7劑免煎顆粒劑(華潤三九)，日1劑，早晚分2次服。

2019年5月30日二診，服上方后，無嘔吐，無咳嗽，無鼻塞，無流涕，無咽痛，易汗，無乏力，納少，食欲差，有口氣，大便可。面色少華，咽紅，舌稍紅，苔薄白，脈細滑。守上方，姜半夏減至10 g，蒼耳子減至6 g，加黃芪15 g，7劑，免煎顆粒劑(華潤三九)，服法同前。后續(xù)服10劑，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按 患者有納差、舌淡提示脾陽虛，太陰不足，鼻塞及咳嗽纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，可看作是少陽證往來寒熱在鼻部的表現(xiàn)，少陽有邪，正氣抗邪外出，則鼻塞緩解，正氣稍弱，邪勝入里，則鼻塞發(fā)作或加重；口干，進一步提示少陽樞機不利，氣化失常，津液不足，兼輸布不利，導(dǎo)致津液凝聚成痰，可進一步加重其鼻塞、流涕的癥狀，并導(dǎo)致咳嗽難愈?；純荷訇栍行?、津液損傷兼太陰虛寒，遂選柴胡桂枝干姜湯加減，方中柴胡解少陽之邪，配黃芩清肝膽郁火，以利樞機，桂枝配姜半夏、陳皮可降痰飲之逆而止涕，配干姜可溫脾家之寒，加茯苓增強健脾利水之功，天花粉、牡蠣清熱生津、散凝結(jié)之痰，加蒼耳子、辛夷通鼻竅，增強通鼻竅之效。

4.3 謹守病機，異病同治

上述兩個病案，病案一中患者的臨床表現(xiàn)是皮疹反復(fù)發(fā)作、時輕時重；而病案二則是鼻塞反復(fù)發(fā)作，時輕時重；兩者雖疾病不同，但癥候特點相同，均與“往來寒熱”的發(fā)作特點相似，是少陽有邪的表現(xiàn)；兩者均無小便不利，但都有口干不嘔，是津傷不甚且胃中無停飲的表現(xiàn)；病案一患者面黃形瘦、怕冷、舌淡，納雖可，但便?。徊“付颊呒{差，便可，舌淡，雖臨床癥狀不同，但均為太陰脾虛寒的表現(xiàn)。兩者主要病機為少陽有邪、津液損傷、太陰虛寒三者兼有，用柴胡桂枝干姜湯治療效果尤顯。可見，在臨床應(yīng)用中，雖患者的臨床癥狀與原文描述的“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩”等相差甚遠，但只要病機相同，均可用柴胡桂枝干姜湯治療。如張葆青[21]認為在臨床上只要辨證為少陽肝膽郁熱兼太陰脾虛有寒，皆可應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯。李珊等[22]運用柴胡桂枝干姜湯合升降散治療慢性夜咳的臨床經(jīng)驗，認為柴胡桂枝干姜湯方兼顧少陽與太陰，既可治熱證、實證，又可治寒證、虛證，同時兼顧津傷。

5 討論

柴胡桂枝干姜湯之病機為少陽有邪，津液損傷，太陰虛寒。該方在臨床運用中所治疾病極多，臨床癥候多樣，證型不一，但病機均兼顧少陽及太陰，津傷程度不一。少陽證癥狀多見“口苦”“咽干”“胸悶脅痛”“胸脹”等，太陰證癥狀多見“便溏或大便偏稀”“納差”“食欲欠佳”等，津傷的癥狀多見“口渴”“口干欲飲”等。臨床運用時，應(yīng)抓其病機的主要矛盾，即少陽與太陰虛寒證，而津傷為其次要矛盾。筆者認為臨床若辨證為少陽兼太陰虛寒證，即可選用柴胡桂枝干姜湯加減化裁進行治療。

小兒疾病應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯方時，又需結(jié)合小兒生理特點來看。小兒體稟少陽，其臟腑焦嫩，形氣未充，抗病能力較弱，易于發(fā)病，且病邪傳變迅速。外邪侵襲，太陽受邪，因腠理不固，易內(nèi)傳少陽，而當(dāng)邪犯少陽，樞機不利，則見疾病反復(fù)發(fā)作；且小兒體質(zhì)“脾常不足，肝常有余”，若少陽有邪，則往往兼有太陰脾虛。少陽證臨床常見的“口苦”“咽干”“目?！薄靶貝灻{痛”等癥狀，在小兒疾病中往往難以被患兒或其家屬準確描述，為醫(yī)者判斷小兒是否少陽受累帶來很多困難；筆者認為凡患兒病程日久不愈，且反復(fù)發(fā)作，病情時輕時重等均需考慮少陽樞機不利的問題；若臨床癥狀有少陽證特點，并伴脾虛寒(如納差、便溏等)，津傷口渴、不嘔的癥狀，兼或不兼有熱象(如煩躁、口臭、舌尖紅)，兼或不兼表證(鼻塞、流涕、咳嗽、皮疹、發(fā)熱、畏寒)皆可使用柴胡桂枝干姜湯加減化裁。