李超瑞 晏蔓柔 郭華

1 病案摘要

患者，男，28歲。在校研究生，2021年4月15日初診。主訴:每日中午(11：00～13:00)陣發(fā)性心悸七年余?；颊咦栽V，每日中午心動(dòng)悸的情況開始于大二(2014年)，當(dāng)時(shí)正值盛夏，午睡時(shí)平臥即覺心中不適，伏在桌子上才能休息片刻。自此以后七年時(shí)間發(fā)病無間，三年前有加重傾向，嚴(yán)重時(shí)上午九時(shí)即覺心中莫名不適，伴有舌頭不自主跳動(dòng)，眼澀，口中苦澀，心煩，待覺有氣從胸腔下散到腹部方可緩解，每至中午12:45分準(zhǔn)時(shí)發(fā)生心動(dòng)悸，自氣管至口中覺苦，伴有煩躁，頭面略覺脹，過后覺疲憊欲眠，行心電圖檢查未見任何異常?；颊呒韧荚偕系K性貧血十余年，服激素藥三年余，病情與日俱重，后以割治療法治愈。

患者為醫(yī)學(xué)生，自發(fā)病時(shí)起，自行服用多種藥物。起初以病發(fā)于盛夏，從病因論治，似屬暑熱擾心，自服六一散，覺小便增多，繼服則不效，而有加重之勢；2020年5月，偶然檢閱《傷寒論》：“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。從方證相應(yīng)思路入手，遂開具炙甘草湯原方(不用清酒)七劑，三服后覺心胸部，有一團(tuán)氣微覺發(fā)脹，緩緩下行，動(dòng)悸稍安，服完10劑后無明顯改觀；繼而2020年10月左右，又思久病氣血陰陽俱虛，薯蕷丸為平補(bǔ)之劑，自服半月，覺身體整體狀況好轉(zhuǎn)，但心動(dòng)悸未有明顯變化。

患者刻下癥狀：面色晦暗，形體消瘦，嘴唇色暗，覺右脅下部不舒，自覺怕冷，手溫不及額溫，口渴而不多飲，平時(shí)不覺乏力，精神佳，納可，寐差，且休息不好時(shí)覺兩乳內(nèi)脹痛，心悸發(fā)作后常會(huì)有噯氣。小便正常，大便時(shí)溏。舌淡胖略有齒痕，左脈沉細(xì)，右脈沉微?；颊咦允?，中午發(fā)生心動(dòng)悸，自氣管至口中覺苦，伴有煩躁，頭面略覺脹，發(fā)作時(shí)脈象轉(zhuǎn)洪大。仔細(xì)思考病機(jī)，患者素體陽虛，然而出現(xiàn)上焦熱象，且服用清熱利濕藥癥狀先減后加重，應(yīng)是濕稍去后傷陽，所以考慮患者體內(nèi)有水濕停留，上焦熱象為虛陽外越征象。故診斷為心悸病，辨證為真陽不足，虛陽外越，水飲上犯，肝寒脾弱。予茯苓四逆湯加減，處方如下：炮附子12 g、干姜9 g、白術(shù)9 g、黨參9 g、炙甘草6 g、吳茱萸12 g、茯苓20 g，10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者禁食生冷，不可飽食，注意保暖。

2021年4月27日，二診?；颊叻暧X辛辣滿口，第三劑時(shí)覺上午舌頭跳動(dòng)感消失，心中動(dòng)悸減輕，發(fā)作也不甚痛苦，苦味不再上泛到口中。仍舊怕冷，嘴唇顏色稍紅，口渴好轉(zhuǎn)。舌胖略好轉(zhuǎn)，納可，晚上覺困，寐安。兩乳脹痛減輕，噯氣依舊，排氣增多。大便未見明顯好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)弱，較前稍有力。初劑中病，效不更方。前劑更進(jìn)七劑，處方：炮附子15 g、干姜12 g、炙甘草15 g、茯苓25 g、黨參12 g、制吳茱萸12 g、白術(shù)9 g，七劑，水煎服，日1劑。

2021年5月10日，三診。患者服完七劑，午時(shí)心動(dòng)悸不再發(fā)作，中午已能平臥休息，唇色稍紅，諸癥均已消失。怕冷減輕，大便較前好轉(zhuǎn)，脈象沉細(xì)弱有力，斷藥期間病情未曾反復(fù)，右脅不適感消失，手溫較額溫高，曾經(jīng)雖然怕冷，但皮膚觸之覺熱，現(xiàn)在怕冷減輕而周身皮膚覺微涼舒爽?；颊叽蟛∫讶ィ粺└M(jìn)湯藥，予附子理中丸兩盒調(diào)理，不宜久服。囑：清心靜養(yǎng)，節(jié)飲食，慎寒涼。隨訪至今病情未曾反復(fù)，且體質(zhì)較前增強(qiáng)。

2 分析與討論

本案治療幾經(jīng)變方才收獲滿意療效，這也體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思辨過程?，F(xiàn)將該患者數(shù)年來治療經(jīng)過及本次就診情況分析詳述如下：

2.1 變方中尋求準(zhǔn)確的辨證

患者病發(fā)于盛夏，且伴有心煩、口渴，發(fā)作時(shí)脈見洪大，辨為暑熱擾心，方用六一散，方中滑石、生甘草合用使暑濕之邪從小便排出?；颊叻笮”阍龆?，病情稍減，即體內(nèi)水濕排出后，水飲擾心的情況得以緩解，繼而病情加重是因?yàn)樵摶颊弑居姓骊柌蛔?、水濕?nèi)犯的病機(jī)。陽虛為本，水飲為標(biāo)，標(biāo)暫去固稍緩，而滑石之寒、甘草之利更加重陽虛本質(zhì)，故而病情加重。患者繼服炙甘草湯，炙甘草湯方證為心之氣血陰陽俱虛、鼓蕩無力而出現(xiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸。患者癥見心動(dòng)悸，且平時(shí)脈細(xì)弱，采取簡單的方證對應(yīng)思想，應(yīng)用炙甘草湯，結(jié)果病情稍緩而不進(jìn)。究其原因，患者幼時(shí)患病嚴(yán)重，且長時(shí)間服用激素類藥物，中醫(yī)認(rèn)為激素過用會(huì)有多種不良反應(yīng)，如甘寧峰[1]等結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)有：損傷真陰，耗傷腎精；耗傷正氣，引邪內(nèi)陷；陽氣懈墮，陰損及陽等。該患者長時(shí)間服用激素，導(dǎo)致陰陽俱虛、陽虛為主，而炙甘草湯調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，以滋補(bǔ)陰血為重，因而病稍好而不進(jìn)。陽虛之證而用炙甘草湯輕則不效，重則有害，近代遼寧名醫(yī)劉冕堂[2]指出：“按他經(jīng)亦有此癥(脈結(jié)代，心動(dòng)悸)，是陽分大虛，虛極生寒，非姜附辛熱不為功，若用此藥(炙甘草湯)，是速其死也?！毙叶颊呶丛龠M(jìn)服?；颊?020年10月又服薯蕷丸兩瓶，《金匱要略》：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”[3]薯蕷丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、滋陰助陽、三焦同調(diào)的功效?；颊咚伢w虛弱，氣血陰陽俱損，以薯蕷丸不寒不熱，不燥不烈之品服之，雖然稍有益處，但終究藥不對癥，久不見功。

患者三次治療均未取得明顯療效，根本原因是辨證不準(zhǔn)確，只抓住片面的水濕、虛勞標(biāo)證，而未把握真正的病機(jī)。該次治療對患者癥狀及病程進(jìn)行了中醫(yī)病因病機(jī)的詳細(xì)分析，從整體出發(fā)，辨證論治，從而獲得了準(zhǔn)確的病機(jī)。

2.2 心悸發(fā)午時(shí)需考慮虛陽外越

患者長時(shí)間服用激素，面色晦暗，形體消瘦，嘴唇色暗，平素畏寒，整體呈陰陽俱虛、陽虛為主的狀態(tài)；口渴不多飲，為水飲內(nèi)停、陽不化氣的表現(xiàn)；患者平時(shí)不覺乏力，精神佳，納可，休息不好會(huì)覺兩乳內(nèi)脹痛，為虛陽亢盛于外的征象；而心悸、煩躁等癥發(fā)于午時(shí)者，鄭欽安[4]說：“人身真氣從子時(shí)一陽發(fā)動(dòng)，歷丑、寅、卯、辰、巳，陽氣旺極，至午、未、申、酉、戌、亥，陽衰而下潛藏?！被颊哒骊柌蛔悖嬌腺?，陽欲下不能，故而交戰(zhàn)動(dòng)悸則發(fā)；手溫不及額溫者，人體外膚為膀胱所主，太陽寒水用事，因而正常時(shí)頭面冷而手足溫，今患者虛陽外越，故而頭面熱于手足；休息不好兩乳脹痛者，張錫純[5]謂：“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病Ｓ指闻c膽臟腑相依”肝為一陽初生之臟，寐差則血不歸肝，肝失濡養(yǎng)則生發(fā)不足，累及于膽，少陽不足而脅肋不舒，兩乳屬肝，肝氣欲脫而從其所屬，故而脹痛。結(jié)合以上癥狀患者病機(jī)可斷為真陽不足，虛陽外越，水飲上犯，肝寒脾弱。值得注意的是虛陽外越并非急危重癥才會(huì)出現(xiàn)的病機(jī)，由于現(xiàn)代生活方式的改變，導(dǎo)致患者病情日益復(fù)雜，部分患者時(shí)有局部虛陽外越的表現(xiàn)，其中尤以病發(fā)于午時(shí)及午后局部熱甚等為主要臨床表現(xiàn)。

2.3 茯苓四逆湯辨證應(yīng)用

茯苓四逆湯是載于《傷寒論》的一首名方，由茯苓四兩、人參一兩、生附子一枚(去皮，破八片)、炙甘草二兩、干姜一兩半組成，即四逆湯原方加人參一兩、茯苓四兩。該方用于:“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。揣摩條文可知，發(fā)汗或兼下后，病情沒有緩解而出現(xiàn)煩躁的病人，適合應(yīng)用茯苓四逆湯?！侗静菟急驿洝穂6]云: “煩出于心，躁出于腎。”陳修園[7]在《長沙方歌括》中言：“汗傷心液下傷腎，腎躁心煩得媾昌?！焙篂樾闹?，發(fā)汗后，陽隨汗外泄，心陽不振而見煩；兼下則陰液隨之而損，腎氣隨陰脫而不固，因而見燥。本方以四逆湯振奮陽氣、回陽救逆，以人參生氣而益陽，妙在用四兩茯苓，伐水飲而使不上逆擾心，則神自安；水利而脾自健，腎水有所制而不上犯，則躁自除。全方配伍精當(dāng)，藥專力宏，為治療陰陽兩虛，而以陽虛為主兼有水飲上泛證候的著名方劑。當(dāng)代學(xué)者在臨床廣泛應(yīng)用該方，如任智宏[8]、夏裕[9]等運(yùn)用茯苓四逆湯治療慢性心力衰竭取得的良好的療效；許保華[10]運(yùn)用茯苓四逆湯治療38例血栓閉塞性脈管炎患者取得滿意的療效；還有冮順奎[11]應(yīng)用茯苓四逆湯治療不寐等。

本案患者平素陽虛、水飲內(nèi)停，且午時(shí)發(fā)作心悸、煩躁、頭面略脹等癥，契合茯苓四逆湯臨床表現(xiàn)，并根據(jù)兼證稍作加減，予茯苓四逆湯加吳茱萸、白術(shù)。方中四逆湯振奮腎陽而扶助心陽，茯苓利水滲濕、寧心安神，黨參補(bǔ)氣而助陽，吳茱萸溫潤肝氣，白術(shù)則健中焦之脾，合而用之，陽盛陰消，土強(qiáng)而濕去，因而能夠一劑即中。又如此虛寒之人，當(dāng)以大劑予之，而處方藥少而量微，卻療效顯著為何？因?yàn)榛颊邔偬搫谥w，久服激素，陰陽衰憊，大劑予之恐不勝藥力而有他變，所以少少與之，以觀后效。諸癥俱失而以附子理中丸善后者，因?yàn)槠楹筇熘?，人體精微物質(zhì)俱從脾胃化生，稍補(bǔ)脾胃使中氣健而勞自復(fù)。不宜久服者，人體有自愈之能力，藥物只可輔助，取而代之則人體日憊，藥效日微，而當(dāng)用藥之時(shí)，恐藥反不能建功。

3 結(jié)語

該患者心動(dòng)悸七年余，自服中藥欠佳，而本次診療半月許便使七年之疾渙然若釋，除得益于經(jīng)方之功外，更有賴于辨證之準(zhǔn)確。心悸一癥，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]將此歸類為：心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、瘀阻心脈、痰火擾心等七類型，現(xiàn)代醫(yī)家[13-14]從本虛標(biāo)實(shí)的角度出發(fā)，認(rèn)為心悸單一證候較少，常是虛實(shí)相兼，以虛為主。心陽不振、水氣凌心兩型似乎已經(jīng)接近真陽不足、虛陽外越、水飲上犯證型，但終究未能點(diǎn)明，茯苓四逆湯亦不為教材所載，筆者認(rèn)為，在學(xué)好教材之余，當(dāng)廣征博采，豐富臨床知識(shí)，不斷探索治病的最佳方藥，促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展。