急診胃鏡下止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析

聶錦山

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上急性消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括胰管或膽管出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血[1]。ANVUGIB是臨床消化系統(tǒng)最常見的急危重癥之一，病情易急劇惡化甚至危及生命[2]。急診胃鏡可明確出血病因并提供止血治療，內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，目前是ANVUGIB治療的首選。本研究對我院內(nèi)鏡中心52例行急診胃鏡下止血ANVUGIB患者臨床資料進行分析，總結經(jīng)驗與教訓，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象2012年1月～2020 年12 月于我院內(nèi)鏡中心因ANVUGIB行急診胃鏡下止血治療的患者52例，其中男41例，女11例，年齡22～84歲，平均（56.4±18.0）歲。ANVUGIB診斷標準：嘔血、便血、失血性貧血、血常規(guī)血紅蛋白降低、大便常規(guī)潛血陽性。排除標準：①食管-胃底靜脈曲張伴出血；②呼吸道出血；③神志不清、心腦血管疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病不能配合等有內(nèi)鏡檢查禁忌的患者。

1.2 術前準備對經(jīng)內(nèi)科保守藥物治療后仍有活動性出血并出現(xiàn)失血性休克狀態(tài)患者，予以吸氧和生命體征監(jiān)測，積極輸血、補足血容量、糾正休克，應用質(zhì)子泵抑制劑等處理，生命體征平穩(wěn)后在監(jiān)護、氣道保護下行急診胃鏡檢查與治療。

1.3 器械與藥物電子胃鏡（Olympus GIF-Q260J型），金屬夾（南京微創(chuàng)），透明帽（Olympus MH593、MH594），氬氣等離子凝固器-高頻電刀(ERBE APC300-ICC200)，噴灑導管（南京微創(chuàng)），注射針（南京微創(chuàng)），1∶10 000腎上腺素溶液，組織膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）等。

1.4 治療方法①注射1∶10 000腎上腺素：每個點注射0.5～2ml至潰瘍基底部及周圍黏膜，總量15～20ml；②金屬夾：根據(jù)病灶位置調(diào)整角度,夾住出血灶（血管）并釋放金屬夾；③高頻電凝：熱活檢鉗夾住出血病灶處的血管高頻電凝持續(xù)1～2s；④氬離子電凝（APC）：APC探頭距離出血灶1～2mm噴凝1～2s，氬氣流量為1.2L/min；⑤注射組織黏合劑：與50%葡萄糖或聚桂醇組合成“三明治”療法，在出血點旁刺入破損血管注射。

1.5 止血療效判定①成功：胃鏡下止血治療后出血停止，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白穩(wěn)定。②失?。何哥R下止血處理后仍有持續(xù)性出血，或術后再出血。

2 結果

2.1 診斷及治療結果經(jīng)急診胃鏡明確診斷ANVUGIB病因包括消化性潰瘍37例（71.2%），其中十二指腸球部潰瘍25例（48.1%），胃潰瘍12例（23.1%）；殘胃及吻合口潰瘍伴出血9例（17.3%），8例為吻合口潰瘍伴出血，1例為糜爛性殘胃炎伴出血，畢Ⅱ式吻合術6例，畢Ⅰ式3例，F(xiàn)orrestⅠa級出血灶1例，F(xiàn)orrestⅠb 級6例，F(xiàn)orrestⅡa級2例；消化道腫瘤術后2 例（3.8%）；Mallory-Weiss 綜合征2例 （3.8%）；Dieulafoy 病 1例（1.9%）；十二指腸乳頭血管瘤 1例（1.9%）。急診胃鏡下止血成功率為92.3%（48/52），失敗4例，其中1例死亡。52例患者中13例患者出血前有服用抗血小板凝集藥物、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）藥物史（25.0%），年齡（68.4±9.8）歲。服用阿司匹林4例，阿司匹林+氯吡格雷1例，氯吡格雷3例，華法林3例，NSAIDs 2例。

2.2 急診胃鏡下止血失敗病例

2.2.1 病例1 患者，男，65歲，因黑便2d入院，經(jīng)治療后大便轉黃，行胃鏡檢查明確診斷為十二指腸球部潰瘍，但因患者未遵醫(yī)囑過早進食較多粗糙食物誘發(fā)再出血，予以急診胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍灶涌血，視野不清，準備金屬夾夾閉病灶，但搶救過程中患者出現(xiàn)呼吸異常、脈氧下降，疑似窒息，因無氣管插管條件，立即停止內(nèi)鏡下治療，轉ICU氣管插管，補液、輸血，病情穩(wěn)定后轉手術治療，經(jīng)外科縫扎治療成功止血，術后恢復良好。

2.2.2 病例2 患者，女，58歲，因嘔血、黑便1d入院，內(nèi)科保守治療12h后胃管仍引流出新鮮血液，在氣道管理與監(jiān)護下行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體小彎側潰瘍伴活動性出血（Forrest Ⅰa級），予以出血灶周圍及基底部注射1∶10 000腎上腺素溶液，金屬夾夾閉出血灶后活動性出血停止，但術后12h又發(fā)現(xiàn)胃管引流出新鮮血液，轉手術治療，術中發(fā)現(xiàn)止血夾周圍仍有新鮮血凝塊伴滲血，予以外科縫扎止血處理后康復出院。

2.2.3 病例3 患者，男，66歲，因膽管癌術后半年，嘔血、黑便半天入院。膽管癌行Roux-en-Y吻合術，部分胰頭切除，術后病理提示低分化癌。內(nèi)科保守治療失敗后轉ICU，補液、輸血，病情穩(wěn)定后在氣管插管下行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃竇小彎側Forrest Ⅰb級出血灶，予以出血灶周圍及基底部注射1∶10 000腎上腺素溶液，金屬夾夾閉出血灶后用組織黏合劑1ml對金屬夾間的少許滲血進行封堵，反復沖洗及吸引確認無滲血后退鏡。但術后1h患者又出現(xiàn)大量嘔血，急診開腹手術發(fā)現(xiàn)膽管癌復發(fā)侵及胃竇及十二指腸降部，十二指腸降部仍有病灶伴出血，電凝、縫扎等處理后成功止血。

2.2.4 病例4 患者，男，58歲，因食管癌術后3個月，嘔血半天入院，內(nèi)科保守治療24h后仍有嘔血、黑便，因出血量較大，血壓不穩(wěn)，出現(xiàn)失血性休克，外科及介入科建議先內(nèi)鏡下處理，轉ICU補液、輸血等，生命體征稍穩(wěn)定后在氣管插管下行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃-食管吻合的胃側活動性出血，殘胃及食管腔內(nèi)大量血凝塊，但清理血凝塊后未能暴露出血灶，最終手術失敗，搶救無效死亡。

2.3 預后4例失敗患者中1例十二指腸球部潰瘍伴出血，1例胃潰瘍伴出血，1例膽管癌術后復發(fā)侵及胃竇及十二指腸壁伴潰瘍出血，均轉外科急診手術并成功止血，術后未再出血；1例食管癌術后復發(fā)伴出血患者因出血量大，搶救無效死亡。其余患者經(jīng)急診胃鏡下止血治療后隨訪1年均未發(fā)生再出血。

3 討論

ANVUGIB是一種常見的臨床急性重癥疾病，國外研究表明ANVUGIB的發(fā)病率為20～60/10萬，死亡率為7%～14%[3～5]。ANVUGIB病因包括消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥、NSAIDs相關性胃病、Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病等，也包括胰管或膽管出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血[1，2]。

國外研究發(fā)現(xiàn)ANVUGIB的病因隨時間推移而改變，2001～2009年間ANVUGIB病因中消化性潰瘍比例下降30%，腫瘤、Dieulafoy病變、血管發(fā)育不良、食道炎比例相對增加，手術率、住院時間和死亡率都有所下降，可能與口服質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和幽門螺桿菌根除治療降低了消化性潰瘍的發(fā)病率有關[6]。然而我國近年研究提示ANVUGIB病因中消化性潰瘍占73.26%，仍是最常見的病因[7]。我院急診胃鏡下止血治療的ANVUGIB患者中消化性潰瘍占71.2%，其中十二指腸球部潰瘍占48.1%，胃潰瘍占23.1%。另外，本研究中13例ANVUGIB的誘因與抗血小板、抗凝藥物和NSAIDs藥物使用相關，平均年齡（68.4±9.8）歲，高齡患者多合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，增加ANVUGIB發(fā)病率與死亡率[8]。

殘胃及吻合口潰瘍伴出血在本研究中有9例（17.3%），其中8例為吻合口潰瘍伴出血，1例為殘胃炎伴出血。目前認為殘胃及吻合口出血灶的形成可能由于手術改變了胃-十二指腸的正常解剖及功能，殘胃因解剖因素而微環(huán)境發(fā)生改變，導致以膽汁返流為主要表現(xiàn)的胃腸反流增加、低胃酸水平及細菌過度生長[9]。同時因為修復能力下降，損傷因素增多，所以殘胃黏膜易出現(xiàn)充血水腫、糜爛、潰瘍等病變，這是臨床中畢Ⅱ式吻合術較畢Ⅰ式殘胃黏膜損傷更重、出血率更高的原因[10]。

本研究中52例患者行急診胃鏡下止血，48例止血成功，成功率為92.3%。急診胃鏡下止血失敗患者中1例十二指腸球部潰瘍伴出血患者急診胃鏡下止血過程中出現(xiàn)疑似窒息表現(xiàn)，迅速轉ICU糾正呼吸、循環(huán)后，立即轉外科手術；1例胃潰瘍患者急診胃鏡下止血后出現(xiàn)再出血，轉外科手術；1例膽管癌術后患者，急診胃鏡下止血后短期內(nèi)又出現(xiàn)大出血，急轉手術發(fā)現(xiàn)十二指腸另有出血灶；另外1例食管癌術后患者出血量較大，搶救無效死亡?？偨Y胃鏡下止血治療ANVUGIB經(jīng)驗教訓如下：①急診內(nèi)鏡止血手術前做好靜脈通道、補液、配血，術中需做好監(jiān)護，密切觀察呼吸、心率、脈氧等，有氣管插管與氣道管理條件的急診胃鏡可以在內(nèi)鏡中心進行，沒有條件的最好在手術室或ICU進行，以保證止血過程中出現(xiàn)窒息情況時有條件急救處理。②術后再出血原因之一可能是止血手術時患者因失血血壓偏低而出現(xiàn)當時不滲血的假象，止血手術后最好請麻醉師或ICU醫(yī)生適當加快補液速度、應用血管活性藥物升血壓，觀察止血創(chuàng)面有無再滲血，確認無滲血再退鏡，避免術后補液或輸血后血壓升高再出血。③必須認識到出血灶可能是多發(fā)的，止血后需要在胃鏡所能窺視范圍內(nèi)再檢查一遍，避免有遺漏。④組織黏合劑是非靜脈曲張性出血止血困難時的一個選擇，通過局部組織腫脹壓迫血管并收縮血管，促使血管內(nèi)血小板凝聚、血栓形成而止血。⑤有腫瘤手術史伴消化道出血的患者術前要與家屬充分溝通，如果是腫瘤復發(fā)或腫瘤侵及胃腸壁止血一般較為困難，很可能內(nèi)鏡下治療不能達到有效止血。⑥對于吻合口旁、十二指腸腔內(nèi)的出血，腔隙較狹小，在出血量較大、內(nèi)鏡下無法窺及出血灶時，擴張氣囊壓迫是一種應急的止血方法，為進一步的止血贏得時間。⑦術后留置胃管觀察24h，一方面減少胃腸腔內(nèi)消化液對出血灶修復的影響，另一方面及時觀察再出血情況。⑧術后限制性輸血，避免過量補液，是預防再出血的重要措施。⑨對內(nèi)鏡下止血困難的患者，需要緊急多科會診，上消化道出血內(nèi)鏡下治療有其局限性，ANVUGIB的診治涉及消化內(nèi)科、普外科、放射介入科、ICU、藥學和血液內(nèi)科等多個學科，團隊協(xié)作尤為重要[11]。

總之，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，急診胃鏡搶救治療ANVUGIB已成為首選診治手段。成功的內(nèi)鏡下止血取決于多種因素，包括醫(yī)師操作熟練程度、止血工具、術前患者評估、術后患者管理等[12]，因此，為達到預期效果，需要在多環(huán)節(jié)注重細節(jié)，學習新的止血方法，在實踐中積累與總結經(jīng)驗教訓，進一步提高止血成功率。