丁志明，徐 陽

臁瘡是發(fā)生在臁骨，即小腿下1/3脛骨嵴兩旁足靴區(qū)的慢性難愈性潰瘍，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢靜脈瘀滯性潰瘍，因?yàn)榇颂幤け∪馍?，血液循環(huán)不甚豐富，故此處潰瘍難以愈合，是下肢靜脈回流障礙的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為3‰～20‰[1]。臨床表現(xiàn)多以局部初起皮膚疼癢難耐，繼則潰爛，瘡面皮肉灰暗，附著黃色或黃綠色膿苔，膿水可穢臭、可清稀不盡，潰瘍大小不等，周圍組織腫脹，病程日久，瘡面邊緣逐漸出現(xiàn)上皮組織增生高起,形成“環(huán)型約束帶”，瘡面經(jīng)久不能愈合，皮膚色素沉著、漫腫，即使短期愈合也極易復(fù)發(fā)。部分重度臁瘡患者表現(xiàn)為瘡面凹陷、肉芽水腫易出血，甚至潰瘍深及筋膜，邊緣形似火山口，呈灰白色，極少數(shù)患者出現(xiàn)傷口久不愈合而癌變，亦有極少部分重度臁瘡患者出現(xiàn)肢體腫脹而壞死、高熱神昏等癥，甚至危及生命的癥狀[2]。

1 縱觀全局，明辨始終

臁瘡多由長(zhǎng)期站立或長(zhǎng)期負(fù)重行走而發(fā)病，久立傷骨、久行傷筋，骨屬腎，筋屬肝，筋骨受損至肝腎虧虛，精血不足，先天精血不足則無以溫煦后天脾土，脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，日久蘊(yùn)而化熱，流注下肢，熱盛肉腐而成潰瘍發(fā)為本病。發(fā)病之始濕邪為標(biāo)，氣血虧虛為本，濕熱之邪越盛則正氣越衰，氣血陰陽為濕熱瘀毒之邪所耗，此消彼長(zhǎng)漸至氣血兩虛、脾虛寒凝。本病起于勞傷失養(yǎng)、精血衰退，經(jīng)由濕熱釀毒、邪減正衰，若正氣復(fù)來則歸于向愈，若氣血陰陽虧耗不復(fù)則易遷延反復(fù)甚至惡變。

2 分期辨證，洞明標(biāo)本

臨床工作中我們將此病的發(fā)生、發(fā)展總結(jié)為實(shí)、虛、損三個(gè)階段，此三階段之辨證不盡相同、各有側(cè)重。

2.1 邪實(shí)階段 此階段病機(jī)可概括為濕熱釀毒、血瘀肉腐，其特點(diǎn)為病勢(shì)急、來勢(shì)洶，邪氣歲盛而正氣尚充，病程稍短，且以血肉豐厚之外臁者居多。濕熱之邪下注陽明經(jīng)脈，局部氣血瘀滯、邪盛肉腐，流注于肌膚可出現(xiàn)局部皮色紅癢，皮溫高，壓痛明顯，潰爛迅速，瘡面分泌物濃稠量多，且瘡面有變性壞死組織伴有臭穢之味，甚至伴有發(fā)熱、腹股溝淋巴結(jié)腫大、大便干、小便赤等全身熱毒癥狀；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)實(shí)為濕熱毒盛之癥。

2.2 正虛階段 此階段病機(jī)為邪勢(shì)遷延、氣血兩虛，多由于初期失治誤治或過用苦寒之劑，病程日久致脾胃受損，中焦運(yùn)化失司、氣血生化無源，水谷精微不能布散濡養(yǎng)肌膚，局部瘡面肉芽顏色灰白無華，分泌物少而清稀，瘡面下陷，邊緣皮緣高起，形成“缸緣征”，瘡周纖維化，局部潰爛與修復(fù)都相對(duì)靜止。久不愈合，周圍皮膚黯黑，或起濕疹而癢；伴有神疲乏力，面色少華，氣短自汗等氣虛之證，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

2.3 正損階段 此階段氣血陰陽俱損，中焦大耗而成脾虛寒凝，此期特點(diǎn)為瘡面潰爛加深，瘡面修復(fù)能力基本喪失，多由小腿潰瘍?nèi)站?，氣血流失或久傷于寒涼，機(jī)體失于氣血溫養(yǎng)而寒自內(nèi)生，寒凝血脈，氣血運(yùn)行受阻，肌膚失于溫養(yǎng)，出現(xiàn)小腿潰瘍周圍組織腫脹發(fā)涼，皮色蒼白，瘡面塌陷，向深部發(fā)展，肉芽蒼白不鮮甚至干癟壞死，分泌物清稀量少，伴面色萎黃、納呆、畏寒、便溏等陽虛寒凝之證，舌質(zhì)淡或紫或有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀或緩而無力，多伴有貧血、低蛋白血癥。

3 遣方用藥，標(biāo)本兼顧

臁瘡疾患的辨證分析首重局部證候，但“有諸外必行之于諸內(nèi)”，所以必須在局部證候的基礎(chǔ)上結(jié)合全身癥狀進(jìn)行分析，從疾病發(fā)展的整個(gè)過程著手，立足于整體來分析局部征象，做到內(nèi)外合參，整體與局部兼顧來制定治療原則。脾主氣機(jī)之升降，脾胃功能健旺利于藥物的吸收和轉(zhuǎn)輸至病所，以制病邪。中醫(yī)外科治療向來以“消”為貴，“消”法既能消散有形之癥，也能消散無形之邪，適用于外科諸多病癥。對(duì)瘡瘍?cè)缙谀撃[未成時(shí)可消散于無形，免受膿成及手術(shù)和潰瘍之苦。臁瘡是感染性瘡瘍疾病，與濕熱毒邪密切相關(guān)，臨床“消”法多為清熱解毒之苦寒劑，苦寒之劑易傷脾胃陽氣，脾土不得溫煦，則氣血生化無源，脾胃功能失調(diào)直接影響外科疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸；脾主肌肉，脾主四肢，脾胃功能正常與否直接影響臁瘡的愈合過程，所以在使用“消”法清熱利濕解毒之劑要佐以健脾之劑以顧護(hù)脾胃。對(duì)中期瘡瘍“消”法為主，輔以“托”法，“托”即托瘡生肌，“托消”結(jié)合即使不能完全清除毒邪，也能防止毒邪入里，能使疾患轉(zhuǎn)重為輕，利于瘡瘍?cè)缛沼希缓笃诏彲冃岸疚幢M，正氣已損，當(dāng)以“補(bǔ)”為主，以“消”為輔，補(bǔ)益氣血，清解余毒，使邪祛正安，瘡周得養(yǎng)，達(dá)到瘡面愈合的目的。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 邪實(shí)-濕熱下注 患者，女，58歲，既往雙下肢大隱靜脈曲張史，因左小腿外傷后感染經(jīng)久不愈1個(gè)月，且出現(xiàn)瘡面擴(kuò)大，伴發(fā)熱就診我院瘡瘍外科門診。查體見左小腿外側(cè)瘡面大小約4cm*5cm，瘡面色暗紅，分泌物濃稠、量多、穢臭難聞，分泌物呈淡綠色，瘡面有變性壞死的腐肉，周邊皮膚有色素沉著伴癢痛，皮色暗紅，皮溫高，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫痛，小便黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。血常規(guī)：WBC：12.7×109/L，NE%：85.1%，CRP：242.87mg/L。診斷為濕熱毒邪下注型臁瘡，治以清熱解毒、健脾利濕，方用萆薢滲濕湯合四妙丸加減：蒼術(shù)10g，黃柏5g，懷牛膝15g，萆薢15g，茯苓15g，薏苡仁20g，白術(shù)10 g，丹皮10g，赤芍10g，大黃6 g，銀花15g，連翹10 g，蒲公英15g，甘草10g，乳香10 g，沒藥10 g。水煎取汁100mL，1天1劑早晚內(nèi)服，服藥期間忌食辛辣油膩之品。并配合抗生素口服及外用中藥和慶大霉素濕敷治療，堅(jiān)持每天換藥1次，5 d后復(fù)診，濕熱征象明顯改善，滲出物減少，無臭穢，瘡面亦無綠色，腹股溝淋巴結(jié)腫痛消失。守方服藥，臨證加減，一個(gè)月而愈。

按：患者下肢破潰，瘡面色暗紅，分泌物濃稠、量多、穢臭難聞，皮色暗紅，皮溫高，小便黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈數(shù)皆提示此病屬濕熱毒邪壅盛。此時(shí)邪勢(shì)洶涌，當(dāng)以清熱解毒、健脾利濕之劑以抗邪護(hù)正。故用銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，以泄毒火。李健[3]研究發(fā)現(xiàn)連翹、蒲公英對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌有明顯的抑制作用。大黃清熱下火，泄腸道瘀積以通便；丹皮、赤芍涼血散瘀；乳香、沒藥活血止痛；蒼術(shù)、黃柏燥濕健脾；茯苓、薏苡仁、白術(shù)健脾利濕，益氣養(yǎng)血；萆薢祛風(fēng)除濕利痹,具有一定抗炎鎮(zhèn)痛作用[4]；甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。瘡面分泌物呈綠色提示傷口有綠膿桿菌感染，慶大霉素治療綠膿感染有奇效[5]。

4.2 正虛-氣虛血瘀 患者，男，65歲，患有臁瘡3年余，查體見左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)潰瘍，瘡面大小約5cm×9 cm，瘡面凹陷，周圍皮緣高起形成缸緣征，肉芽蒼白，有少量清稀的膿性分泌物，傷口周圍皮膚組織黯黑，伴有神疲乏力，面色蒼白，氣短自汗，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔白，脈細(xì)弱，診為氣虛血瘀型臁瘡。治以補(bǔ)脾益氣、活血化瘀，托瘡生肌，方用桃紅四物湯加補(bǔ)陽還五湯：黨參15g，黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，丹參15g，雞血藤30g，炒桃仁10g，紅花6g，懷牛膝15g，地龍干5g，熟地黃15g，白芍10g，炙甘草15g，水煎取汁100mL，1天1劑，早晚內(nèi)服，服藥期間忌食辛辣油膩食物。并配合外用中藥換藥治療,堅(jiān)持每天中藥換藥1次，7天后復(fù)診，癥狀明顯改善，隨脈癥加減繼續(xù)服用6個(gè)療程，40余天痊愈。

按：此例患者屬氣虛血瘀，針對(duì)正虛之臁瘡當(dāng)以“消”為主，以“托”為輔。故方中重用黃芪、黨參大補(bǔ)氣血、益氣升陽，黃芪為瘡家圣藥，能“護(hù)皮毛間腠理之虛，能活血生脈”。常凱等[6]研究發(fā)現(xiàn)黃芪提取液聯(lián)合左氧氟沙星外用能抑制金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、化膿性鏈球菌等8種常見菌群。配伍茯苓、白術(shù)共奏健脾利濕、扶正祛邪之功；當(dāng)歸、丹參等活血之藥以活血通脈；牛膝引經(jīng)報(bào)使、引藥下行；熟地、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰斂汗；炙甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)氣以行血、生血，補(bǔ)血以活血，托瘡生肌，肌膚得以濡養(yǎng)，病告痊愈。

4.3 正損-脾虛寒凝、氣血俱損 患者，男，67歲，患臁瘡15年，查體見右側(cè)小腿內(nèi)踝以上有一瘡面約15 cm×8 cm，瘡面塌陷較深，潰瘍周圍皮膚組織板硬發(fā)涼，有指凹性水腫，色素沉著，瘡面肉芽組織水腫，色淡不鮮，呈灰白樣表現(xiàn)；瘡面分泌物清稀，淋漓不盡；患肢沉重，酸脹難忍夜間尤甚，伴有神疲乏力，面色萎黃，畏寒肢冷，納呆便溏，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈細(xì)澀。血常規(guī)顯示HGB 95 g/L，白蛋白30 g/L，診為臁瘡（脾虛寒凝、氣血俱損證），治以補(bǔ)脾溫陽、散寒通絡(luò)、補(bǔ)血益氣、活血生肌。方用陽和湯合補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪60 g，熟地30 g，當(dāng)歸尾10g，鹿角膠10 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10g，地龍3 g，牛膝15 g，肉桂3 g，桂枝10g，白芥子6 g，甘草3 g，茯苓30 g，白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，黃柏10 g。水煎取汁100 mL，1天1劑早晚內(nèi)服，服藥期間忌食辛辣油膩食物。并配合外用藥物,堅(jiān)持每天中藥回陽生肌膏換藥1次，7天后復(fù)診，瘡面肉芽逐漸紅活，癥狀明顯改善，隨脈證加減繼續(xù)服用8個(gè)療程，近兩個(gè)月痊愈。

按：此例患者臁瘡遷延日久，脾胃受損，生化無源，機(jī)體失于氣血溫養(yǎng)而寒自內(nèi)生，寒凝血脈，氣血運(yùn)行不暢，肌膚進(jìn)一步失養(yǎng)發(fā)為脾虛寒凝、氣血俱損的陰疽之證。此證屬邪毒未盡、正氣已損，當(dāng)以“補(bǔ)”為主，以“消”為輔，補(bǔ)益氣血、清解余毒。選用陽和湯以溫陽補(bǔ)血、散寒通滯，此方起到抗菌消腫的作用[7]；選用補(bǔ)陽還五湯能夠起到抗血栓、改善血流變學(xué)而改善微循環(huán)，抗血管損傷及抑制炎癥因子的釋放、清除自由基與抗氧化作用、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)元再生等作用[8]。重用黃芪和熟地以大補(bǔ)氣血，使氣血得以充盈；鹿角膠養(yǎng)血溫陽、益精填髓；茯苓、白術(shù)健脾利濕，諸藥合用使脾胃得健，運(yùn)化有司，氣血得以化生。配以活血祛瘀、溫陽散寒、清熱燥濕解毒之品，既助脾運(yùn)化，又祛下注之余邪。脾胃健則氣血精微布散有序，毒邪清則血肉生化無礙，瘡面得以痊愈。