傅翀 彭亞利 李光勤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（重慶 400010）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）是臨床上最常見的外周前庭眩暈疾病之一，主要表現(xiàn)為由頭部相對位置變化引起的短暫性的眩暈（通常不超過1分鐘），大多數(shù)患者伴有特征性眼震，可伴有惡心或嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，BPPV在普通人群中的年發(fā)病率為1.6%，終生患病率為2.4%[1]。BPPV的基本病理與內(nèi)耳囊中碳酸鈣晶體脫落進入半規(guī)管有關(guān)，發(fā)病高峰在50歲至60歲之間，男女比例約2：1至3：1[1]。BPPV的病因多數(shù)是特發(fā)性的，但性別、頭部創(chuàng)傷、高膽固醇、骨質(zhì)疏松癥、偏頭痛以及維生素D缺乏等繼發(fā)性因素被報道也可以促使頻繁的耳石脫離，其中骨密度及血清維生素D水平的下降可能還與BPPV的復(fù)發(fā)相關(guān)[2,3]。精神障礙是全世界最主要的死亡原因之一，據(jù)估計每年約800萬人死亡可歸因于精神障礙[4]。歐洲精神疾病流行病學(xué)研究還顯示，多達33.7%的人在一生中受到焦慮癥的影響，其中女性是男性的2倍[5]。

眩暈和平衡障礙的患者中，約有30%-50%的患者合并精神障礙[6]。國內(nèi)有研究者發(fā)現(xiàn)約28.23%的眩暈患者被確診為BPPV，而精神性眩暈患者可占總的眩暈就診者的5.59%[7]。近年來越來越多的研究開始關(guān)注BPPV與焦慮抑郁的關(guān)系。Kozak等[8]的研究結(jié)果顯示BPPV患者的抑郁、廣泛性焦慮和強迫癥人格障礙的患病率較普通人群更高；最近的一項前瞻性研究的結(jié)果顯示BPPV患者的貝克焦慮量表（BAI）評分（16.4分）高于對照組（12.7分），說明BPPV患者的焦慮水平更高[9]；另外兩項大規(guī)模、以人群為基礎(chǔ)的回顧性研究已證實焦慮、抑郁癥的患者患BPPV的風(fēng)險高于健康對照組，危險比分別為2.52和1.79[10,11]。以上研究證明BPPV與焦慮抑郁共病的發(fā)生率明顯高于普通人群，但目前關(guān)于BPPV與焦慮抑郁共病因果關(guān)系的相關(guān)研究仍然較少，有趣的是，Monzanl[12]發(fā)現(xiàn)BP‐PV患者在眩暈發(fā)作前一年，其負性生活事件、客觀負性影響和控制力差的發(fā)生率、焦慮、抑郁、軀體化水平以及強迫態(tài)度均明顯高于對照組，這暗示了情緒應(yīng)激可能是前庭功能障礙的觸發(fā)因素。眩暈患者的焦慮抑郁情緒在臨床中易被低估，未經(jīng)治療或處理不當(dāng)則會造成過度醫(yī)療投入，增加患者主觀殘疾程度，影響生活質(zhì)量，因此臨床醫(yī)師應(yīng)提高對BPPV和精神性眩暈及兩者共病關(guān)系的認(rèn)識[7,13]。

1 焦慮抑郁對BPPV療效與預(yù)后的影響

目前BPPV的主要循證治療仍是手法復(fù)位，手法復(fù)位療效肯定、方法簡單，遠期療效好[14]。但患者的性格、精神病理和主觀幸福感對眩暈和眩暈的長期預(yù)后起著重要的預(yù)測作用[15]?；颊叩男睦頎顩r，尤其是抑郁情緒常被臨床醫(yī)生忽視，在臨床診療過程中應(yīng)增加對患者心理狀態(tài)的關(guān)注，及早給予心理疏導(dǎo)或干預(yù)。

1.1 影響手法復(fù)位的治療效果及預(yù)后

心理因素以復(fù)雜的方式影響疾病活動和對治療的反應(yīng)。焦慮抑郁狀態(tài)可以顯著降低BPPV患者首次手法復(fù)位治療的療效，并且在治療后6個月內(nèi)有更明顯復(fù)發(fā)的可能[16]。平衡障礙的恢復(fù)是一個習(xí)慣化和再學(xué)習(xí)的過程，涉及許多不同的結(jié)構(gòu)、機制與活動，心理因素還可能會影響平衡障礙的恢復(fù)，導(dǎo)致長期的眩暈或頭暈[17]。

1.2 增加RD以及繼發(fā)持續(xù)性位置性知覺性頭暈（PPPD）的發(fā)生風(fēng)險

RD是一種常見的自限性疾病，多見于老年人，可能發(fā)生在BPPV物理治療后。RD與導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)的碎片、治療后前庭適應(yīng)延遲、其他前庭功能障礙、眩暈持續(xù)時間、精神并發(fā)癥及橢圓囊功能障礙等因素有關(guān)[18]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)RD發(fā)生的概率隨頭暈殘疾量表（DHI）問卷情緒亞域（DHI-E）分?jǐn)?shù)的增加而增加，情緒障礙可能是引起RD的重要危險因素[19]。繼發(fā)持續(xù)性位置性知覺性頭暈（PPPD）是一種與前庭疾病、心理人格特征密切相關(guān)的姿勢平衡障礙，BPPV以及焦慮抑郁情緒也是PPPD的危險因素[20]。因此，我們有必要及時對可能發(fā)展為RD以及PPPD的高?；颊哌M行合理的干預(yù)。

2 BPPV與焦慮抑郁共病的聯(lián)系與機制

Furman等[21]認(rèn)為前庭疾病和精神疾病之間的原發(fā)或交互性聯(lián)系可能與潛在的神經(jīng)回路，包括臂旁核、前庭皮質(zhì)通路和藍斑前庭通路以及5-羥色胺能神經(jīng)傳遞密切相關(guān)。盡管情緒障礙與BPPV之間目前尚沒有病理生理聯(lián)系的直接證據(jù)，但已有大量研究證實焦慮抑郁的患者存在神經(jīng)炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)受損，而相似的炎癥過程和神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙則被認(rèn)為是BPPV的重要病理生理因素。

2.1 氧化應(yīng)激與神經(jīng)炎癥

焦慮抑郁患者發(fā)生BPPV風(fēng)險增加的病理生理機制可能是從炎癥過程開始的。神經(jīng)炎癥被認(rèn)為在BPPV的病理生理學(xué)中起著關(guān)鍵作用，有研究提示BPPV患者的總抗氧化水平較低，其中IL-1β和氧化應(yīng)激參與了BPPV的發(fā)病過程[22]。而抑郁情緒通過相似的炎癥反應(yīng)，如促炎細胞因子誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞氧化應(yīng)激引起反復(fù)的血管痙攣，耳石從黃斑上皮移位導(dǎo)致BPPV的發(fā)生[23]。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙

焦慮抑郁情緒引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)受損可能導(dǎo)致BPPV。引起焦慮抑郁的心理應(yīng)激源會導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸的異常激活，可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)功能障礙[24]。神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙會引起內(nèi)耳血流失衡，影響內(nèi)耳穩(wěn)態(tài)，被認(rèn)為是發(fā)生BPPV的潛在危險因素[25]。

2.3 5-羥色胺功能障礙與免疫系統(tǒng)失調(diào)

抑郁癥中BPPV的發(fā)展也可能是由5-羥色胺功能障礙引起的。前庭核復(fù)合物由大量的5-羥色胺受體組成，而缺乏5-羥色胺則可能會對神經(jīng)元的電生理活性和前庭核復(fù)合物功能障礙產(chǎn)生重大影響[26]。另外在抑郁癥中經(jīng)常觀察到免疫系統(tǒng)失調(diào)，有研究者[27]曾提出免疫系統(tǒng)的直接或間接攻擊可能導(dǎo)致前庭功能異常，從而產(chǎn)生內(nèi)耳碎屑。

3 BPPV與焦慮抑郁共病的危險因素

BPPV患者的焦慮抑郁與許多因素相關(guān)，除社會經(jīng)濟、心理因素外，還包括年齡、性別、不同半規(guī)管類型的BPPV以及病變側(cè)、健康焦慮水平以及其他合并癥等因素。

3.1 年齡

年齡是發(fā)生BPPV與焦慮障礙的主要危險因素之一[1,5]。老年相較中青年BPPV患者的焦慮程度更重，因為老年患者對眩暈認(rèn)識水平低，較易將眩暈癥狀與卒中等致殘、致死率較高的疾病相聯(lián)系，另外老年患者治療后在平衡和自我感覺方面的改善較少，進一步影響精神狀況，故而易產(chǎn)生焦慮情緒[19,28]。

3.2 性別

性別是精神障礙和BPPV常見的危險因素[1,4,5]。Ferrari[29]提到女性較男性遭受眩暈的心理影響更大，尤其是焦慮、抑郁、軀體化和恐怖等癥狀，提示女性可能存在的易感作用。因此女性是BPPV患者發(fā)生情緒障礙的重要中介因素。

3.3 不同半規(guī)管類型的BPPV以及病變側(cè)

有研究發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管BPPV和混合半規(guī)管BPPV患者更易伴發(fā)焦慮抑郁情緒，這可能與眩暈發(fā)作的誘發(fā)體位有關(guān)，而且復(fù)雜的誘發(fā)體位還會增加患者預(yù)防眩暈發(fā)作的難度，使患者對眩暈發(fā)作的預(yù)防能力較低，產(chǎn)生心理恐懼，易伴發(fā)焦慮抑郁的心理情緒[30]。除了半規(guī)管類型的影響，有研究者[31]發(fā)現(xiàn)治療前右管受累的BPPV患者的焦慮評分顯著高于左管受累患者。有趣的是，既往有研究發(fā)現(xiàn)右半球腫瘤患者比左半球腫瘤患者有更高的焦慮水平[32]；另外在驚恐障礙患者中，還發(fā)現(xiàn)右側(cè)海馬旁回的血流量較左側(cè)增加[33]。因此BPPV患者的焦慮水平可能與病變側(cè)存在關(guān)聯(lián)，原發(fā)疾病的偏側(cè)性對焦慮癥狀的影響值得在今后的研究中給予更多的關(guān)注。

3.4 治療后RD

RD的經(jīng)歷可能是所有個體患焦慮癥的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)BPPV患者手法治療后RD癥狀組的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、頭暈殘疾量表（DHI）評分均高于無RD癥狀組，而且DHI評分與HAMA評分存在正相關(guān)關(guān)系[34]。

3.5 既往精神病史及其他合并癥

前庭癥狀不僅與精神疾病發(fā)病率之間存在顯著的相關(guān)性，既往的精神病史也會影響B(tài)PPV患者精神癥狀的發(fā)生和進程[35]，Cohen等[36]發(fā)現(xiàn)患有其他合并疾病的BPPV患者同樣也會有增加眩暈、焦慮和失衡的風(fēng)險。此外，存在腦血管病的焦慮癥患者更易新發(fā)BPPV[10]；甲狀腺功能亢進和系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是抑郁癥患者發(fā)生BPPV的潛在危險因素[11]。

4 BPPV與焦慮抑郁共病的治療進展

BPPV患者存在負性情緒，這些心理因素反過來又可能成為眩暈反復(fù)發(fā)作和持續(xù)性頭暈以及前庭功能障礙的危險因素，形成惡性循環(huán)，因此對情緒障礙的干預(yù)措施仍舊很有必要。目前對BPPV患者合并焦慮抑郁的干預(yù)措施主要包括心理干預(yù)及藥物干預(yù)。

4.1 抗焦慮藥物治療

目前對合并焦慮抑郁情緒的BPPV患者抗焦慮藥物的使用仍存在爭議。有研究人員[37]發(fā)現(xiàn)使用抗焦慮藥物的BPPV患者的DHI總分以及功能和情感分量表得分的下降幅度較對照組顯著。但在Martelucci等[19]的研究隨訪中發(fā)現(xiàn)BPPV患者從治療后2周開始有焦慮減輕的趨勢，認(rèn)為焦慮抑郁可能隨著RD的消失而減輕，而RD是一種自限性疾病，因此不需要進行抗焦慮治療。但耳石復(fù)位聯(lián)合抗抑郁藥物的治療報道很少，可能是因為抗抑郁藥物潛在的不良反應(yīng)，會引起其他的并發(fā)癥，不易廣泛推廣。

4.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)療法主要包括認(rèn)知療法與行為療法，認(rèn)知治療技術(shù)同各種行為治療技術(shù)相結(jié)合，形成了一種理論和實踐體系—認(rèn)知行為療法（CBT）。認(rèn)知干預(yù)主要由專業(yè)心理醫(yī)師完成，通過調(diào)整認(rèn)知從而改變已形成的病態(tài)心理防衛(wèi)機制。研究發(fā)現(xiàn)采用心理干預(yù)聯(lián)合手法復(fù)位治療的患者的焦慮、抑郁量表評分下降較單純手法復(fù)位療效更明顯，患者在經(jīng)過認(rèn)知干預(yù)后，對疾病恐懼感降低，主觀能動性增強，積極配合行為干預(yù)即手法復(fù)位，從而加快了疾病向良性循環(huán)轉(zhuǎn)歸[38]。

4.3 其他

一項前瞻性觀察隊列研究報道在難治性BPPV患者中采用復(fù)位椅治療后DHI、HADS評分均顯著降低，說明對于常規(guī)治療無效并有嚴(yán)重主觀癥狀的患者可行復(fù)位椅治療[39]。另外有研究證明運用中醫(yī)頭針以及益氣聰明湯治療能改善BPPV患者復(fù)位后的殘余癥狀及焦慮抑郁情緒[40,41]。但現(xiàn)階段對BPPV患者焦慮抑郁的干預(yù)措施與機制尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，需進一步確定干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，進行個體精準(zhǔn)化治療。

眩暈患者的前庭癥狀和精神癥狀之間的相互關(guān)系仍是一個爭議性的主題。近年來，BPPV與焦慮抑郁的共病已經(jīng)引起了人們的重視，國內(nèi)外學(xué)者對此開展了大量的研究，但仍有許多問題尚未得到解決。焦慮抑郁與BPPV可能互為因果，但兩者的關(guān)系并不明確，并且BPPV焦慮抑郁共病的發(fā)病機制尚不清楚，具有心理因素的BPPV的干預(yù)仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。目前的醫(yī)療系統(tǒng)需要更進一步地證據(jù)支持和優(yōu)化精準(zhǔn)醫(yī)療的流程。這些問題的解決還需要耳鼻咽喉科、神經(jīng)病學(xué)科、精神心理等多學(xué)科之間的協(xié)作，未來仍需大量臨床與基礎(chǔ)研究對此進行更深入的探索。