陳團(tuán)營(yíng)，李晶，吳文先，劉霞

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)-穢語綜合征，是一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，常常伴有注意缺陷與多動(dòng)障礙、情緒障礙、品行障礙等兒童精神障礙[1]，近年來本病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[2]，影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。劉霞教授從事中醫(yī)兒科臨床近40年，是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，對(duì)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥從“風(fēng)痰”立論，從肺論治，提出“調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰”的基本治療思路，譴方用藥依據(jù)不同的證候特點(diǎn)隨證加減，療效滿意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉霞教授論治兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)述。

1 病因病機(jī)責(zé)之于風(fēng)、痰作祟

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床多表現(xiàn)為慢性、不自主、反復(fù)、快速、無目的、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌快速抽動(dòng)，可以是一個(gè)部位或多部位障礙，并可伴見不自主發(fā)聲和語言障礙[3]。古代文獻(xiàn)對(duì)本病論述較少，依據(jù)其表現(xiàn)可歸于“肝風(fēng)”“抽搐”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多為“肝亢風(fēng)動(dòng)”“脾虛肝亢”“腎虛肝亢”“風(fēng)痰上擾”等[4]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肝，與心、脾、腎等臟密切相關(guān)，肝風(fēng)和痰濁是其發(fā)病過程中的重要因素[5]。對(duì)于兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)治療，以“平肝熄風(fēng)”“滋水涵木”或“扶土抑木”者為多。

劉霞教授經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病與感受外邪有密切關(guān)系，不少患兒伴有鼻塞痛癢，鼻流濁涕及咽喉不利，咽部紅腫，干咳，痰鳴，吭吭作響等火盛風(fēng)動(dòng)、痰阻氣道的癥狀，且于感受外邪后上述癥狀出現(xiàn)加重。因此，劉霞教授認(rèn)為，認(rèn)為本病的產(chǎn)生主要由六淫入侵，以風(fēng)邪為主。外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則火升，火盛則風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火相煽，熏蒸津液為痰，風(fēng)痰鼓動(dòng)，上犯清竅，流竄經(jīng)絡(luò)而致。故從“風(fēng)、痰”立論治療本病。

《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“風(fēng)盛則動(dòng)”，提示了抽動(dòng)癥狀與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)關(guān)系密切[6]。小兒肝常有余，肝失疏泄，肝氣郁而化火，灼津?yàn)樘怠！蹲C治匯補(bǔ)·痰證》又云“肺為貯痰之器”。小兒肺常不足，感受外邪，肺失宣肅，津聚為痰。因此，痰邪與肺肝功能失常相關(guān)。風(fēng)與痰相互搏結(jié)，風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)，而致抽動(dòng)?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》亦指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，……故目連札也?！备螌倌局黠L(fēng)，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)痰上擾清竅，則見擠眉，眨眼等。風(fēng)痰上襲鼻竅則鼻塞、聳鼻；上壅咽喉則咽癢不適、清嗓，或喉中怪聲；流竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽動(dòng)不已，或見聳肩、腹肌抽動(dòng)等。風(fēng)邪善行而數(shù)變，故抽動(dòng)的部位、程度、表現(xiàn)形式可有不同變化。痰可隨氣機(jī)升降，影響臟腑功能變化，抽動(dòng)其臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重。

劉霞教授根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的上述理論，提出了兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的本源在于肝，其病發(fā)于肺的學(xué)術(shù)思想。小兒由于臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，易受外邪侵襲，而且肺臟受邪后又易于傳變，引起其他臟腑的病變。兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病之本雖在于肝，然與肺密切相關(guān)。肝屬木，肝主風(fēng)，病則易動(dòng)風(fēng)，肝風(fēng)易化火，木火刑金，則出現(xiàn)金鳴異常及其他肺系證候。肺屬金，為清凈之府，最易受外邪侵犯，風(fēng)邪犯肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)則易加重病情。肺金肅降失常，肝風(fēng)不易平息，若反復(fù)受邪則更難調(diào)治。因此，本病多伴有肺系的癥狀，并且常由感受外邪誘發(fā)或加重[7]，因此，劉霞教授認(rèn)為本病的病因病機(jī)責(zé)之于風(fēng)痰作祟，與肝肺相關(guān)，要去除“風(fēng)痰”之邪，除平肝外，亦應(yīng)重視調(diào)肺臟。

2 譴方用藥，從肺論治，調(diào)肺平肝

劉霞教授依據(jù)多年的臨床體會(huì)，針對(duì)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因病機(jī)特點(diǎn)，提出了本病在治療方面應(yīng)從風(fēng)、痰入手，從肺論治，以調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰為基本治療原則?？偨Y(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的基本方，臨床運(yùn)用收到了滿意的治療效果。基本方組成：辛夷、蟬蛻、蘆根、大青葉、冬凌草、木瓜、半夏、伸筋草、鉤藤、全蝎。風(fēng)藥辛散，善走竄，走而不守[8]，方中辛夷、蟬蛻散風(fēng)通鼻竅；蘆根、大青葉、冬凌草清肺胃熱，解毒利咽，以控喉肌發(fā)聲抽動(dòng)；內(nèi)風(fēng)源于肝，肝陽可化風(fēng)，調(diào)肺疏風(fēng)的同時(shí)需疏肝平肝，謹(jǐn)防肝氣郁而化熱、風(fēng)火相煽[9]，故用鉤藤、全蝎平肝熄風(fēng)以制動(dòng)；半夏性味辛溫，為治各種痰癥要藥，祛痰化痰力佳；配伍木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)。諸藥配伍，共湊調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰之功。

因“風(fēng)性善行而數(shù)變”，痰氣也易聚易散，臨證授譴方用藥，需依據(jù)患兒的不同證候特點(diǎn)，隨癥加減。痰熱盛加青礞石、黃芩、天竺黃、鮮竹瀝豁痰清熱；眨眼加黃連、菊花、青葙子清肝明目；抽鼻明顯加蒼耳子、絲瓜藤；清嗓頻繁加僵蠶、木蝴蝶清咽利喉。腹肌抽動(dòng)加芍藥、甘草酸甘柔筋；“頑疾怪癥，多由痰作祟”，注意力不集中，重復(fù)語言，重復(fù)動(dòng)作加丹參、菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金豁痰開竅；脾氣急躁加梔子、磁石、珍珠母清心寧神；搖頭者加天麻、鉤藤疏肝熄風(fēng)。劉霞教授認(rèn)為本病來漸去緩，貴在守法守方，遵“效不更方”的原則，堅(jiān)持治療。調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰，痰消風(fēng)祛，則筋脈潤(rùn)，臟氣平，病可緩解。

3 生活的調(diào)理在治療上占有重要地位

劉霞教授認(rèn)為，由于本病的發(fā)作與外感、精神、飲食因素密切相關(guān)，因此治療中的生活調(diào)理十分重要，提出“三分藥治，七分調(diào)理?！庇捎诒静≈委熤芷陂L(zhǎng)，療效體現(xiàn)較慢，且中藥口感差，家長(zhǎng)常難堅(jiān)持煎藥，依從性容易下降?？蛇x擇孩子容易接受的劑型，比如選用中藥免煎顆粒以增加依從性，或配合耳穴壓豆等中醫(yī)外治方法[10]，也是保證和提高療效的關(guān)鍵。

在生活調(diào)護(hù)方面，對(duì)于患兒應(yīng)注意以下三個(gè)方面：(1)預(yù)防感冒。需適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力；及時(shí)增減衣服，避免著涼；流感流行期間，不到或少到公共場(chǎng)所。(2)避免勞累過度及精神刺激。早睡早起，避免勞累，注意休息，保證睡眠時(shí)間；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)；少看電視，不玩游戲機(jī)，不看恐怖影視劇；和同學(xué)和善相處，不打架斗毆。(3)忌食煎炸類、肥甘厚味、海鮮發(fā)物、生冷及具有興奮性作用的食品。

《素問·生氣通天論》云：“故風(fēng)者，百病之始也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動(dòng)”，故生活調(diào)護(hù)重在預(yù)防呼吸道感染，力求祛除發(fā)病之誘因。

4 典型案例

患兒男，14歲，2018年3月9日初診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)頻繁眨眼，搖頭聳肩，縮鼻張口，喉中有時(shí)吭吭作響。在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診為多發(fā)性抽動(dòng)癥，予以泰必利及氟哌定醇治療，癥狀曾一度緩解，但藥物減量后癥狀加重。間或至其他醫(yī)院行中醫(yī)治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。平時(shí)易感冒，感冒后亦加重。頭顱CT、腦電圖無異常發(fā)現(xiàn)。于劉霞教授處尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：頻繁眨眼，抽鼻，搖頭聳肩，自覺咽中不適，時(shí)作吭聲，咯痰不爽，咽紅，舌邊尖略紅，苔薄黃，脈浮弦。證屬風(fēng)熱犯肺擾脾，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰鼓動(dòng)。治宜調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰。處方：辛夷、菊花、木瓜各10 g，蒼耳子、半夏各6 g，蘆根、伸筋草各30 g，大青葉、冬凌草、鉤藤各15 g，黃連、全蝎各3 g，蟬蛻5 g。14付，每日1付，水煎2次，分3次服。

2018年4月6日二診?；純悍?4付后，癥狀有所減輕，自行當(dāng)?shù)厝∷?付繼續(xù)服用?，F(xiàn)眨眼、發(fā)吭、抽鼻、聳肩癥狀較前明顯減少，搖頭無明顯減輕，時(shí)有重復(fù)語言，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。調(diào)整處方：前方加丹參15 g，菖蒲、郁金、葛根各10 g，天麻5 g。14付，用法同前。

2018年4月23日三診?；純悍幇Y狀明顯減輕，唯感冒或激動(dòng)后尚有發(fā)作。守上方治療，囑飲食宜以清淡為主，治療3個(gè)月后癥狀完全消失。鞏固治療2個(gè)月后停藥。1年后，患兒因感冒，發(fā)熱，咳嗽就診時(shí)，訴病情穩(wěn)定，雖感冒未再發(fā)作?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，囑其注意生活調(diào)理。

按語：患兒稟賦不足，腠理疏松，易受外邪侵?jǐn)_，加之飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，損傷脾胃，釀濕生痰，而致痰郁化熱生風(fēng)，風(fēng)痰擾動(dòng)，引起抽動(dòng)。劉霞教授在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療，方中辛夷、蟬蛻、蒼耳子散風(fēng)通鼻，風(fēng)散則抽鼻止；配伍半夏以祛痰；蘆根、大青葉、冬凌草清熱解毒利咽，以控喉肌發(fā)聲抽動(dòng)；鉤藤、全蝎平肝熄風(fēng)以制動(dòng)；木瓜、伸筋草舒經(jīng)活絡(luò)；黃連、菊花清肝明目。全方調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰，使痰消風(fēng)祛，臟氣平和，病癥緩解。二診患兒仍有搖頭、重復(fù)語言，證明風(fēng)痰仍在，故加菖蒲以豁痰開竅，天麻以息風(fēng)止痙。久病多瘀，加郁金、丹參、葛根化瘀活絡(luò)，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。本病病情復(fù)雜多變，治療周期因人而異，病情易波動(dòng)反復(fù)，需要患兒及其家長(zhǎng)配合治療，并且注意生活調(diào)護(hù)。

5 討論

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病與“風(fēng)”“痰”相關(guān)，其病位以肝為主，涉及他臟。風(fēng)、痰病理因素的形成與肺肝功能失常密切相關(guān)，基于此劉霞教授提出其本在肝，病發(fā)于肺，采用調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰之法治療本病。兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病早期多屬實(shí)證，以風(fēng)痰擾動(dòng)證居多[11]；病情遷延或反復(fù)不愈，后期可能傷及肝陰和腎陰，有關(guān)虛證的轉(zhuǎn)變有待于進(jìn)一步探討。

此外，外感既是病因，又是病情加重和反復(fù)的重要因素，故劉霞教授非常重視預(yù)防感染，通過藥物調(diào)理和生活護(hù)理等提高患兒的免疫力。加強(qiáng)生活調(diào)護(hù)，調(diào)理飲食、調(diào)攝情志，指導(dǎo)家長(zhǎng)教育方式，減輕孩子心理壓力，有利于提高臨床療效。