注重多學科合作 推進結(jié)核病整合醫(yī)學發(fā)展

路希維

作者單位：116033 大連市結(jié)核病醫(yī)院

《中國防癆雜志》在以肖和平教授為首的第九屆編輯委員會和以薛愛華編審為首的編輯團隊的不懈努力下，取得了健康發(fā)展。對于期刊未來學術(shù)發(fā)展方向，筆者認為應(yīng)該在新一屆編輯委員會的學術(shù)指導(dǎo)下，深耕結(jié)核病研究領(lǐng)域，并謀求延伸至其他相關(guān)學科，拓展報道范圍。亦如當今結(jié)核病研究領(lǐng)域發(fā)展形勢所需，學科的發(fā)展應(yīng)立足于未來，以更開放和包容的心態(tài)，切實推進多學科合作。在此，筆者就多學科合作助力結(jié)核病學發(fā)展談些粗淺的認識。

一、多學科合作，結(jié)核病學科發(fā)展的形勢需要

由于肺部疾病的復(fù)雜性，疾病的亞學科分工也越來越細，其結(jié)果喜憂參半。喜的是對某一種疾病的研究日益深入，但也存在一些不足，突出表現(xiàn)在肺科醫(yī)生對肺部疾病的整體認識和把握能力相對弱化。例如，一些不典型結(jié)核病被收入呼吸科或重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)，或者一些非結(jié)核性肺部疾病被收入結(jié)核科，受學科間交流限制，以及對專病認知的局限性，很容易造成誤診誤治，增加了患者疾病負擔。肺結(jié)核的表現(xiàn)存在不典型征象，諸如簇性微結(jié)節(jié)聚集征(clustered micronodules，CM)、反暈征(reversed halo sign，RHS)、囊性變、彌漫性磨玻璃影，以及肺氣腫區(qū)結(jié)核病變的特殊影像學表現(xiàn)，等等。這些不典型征象的發(fā)生機制的闡釋需要借助大數(shù)據(jù)，更需要借助與免疫學、微生物學和病理學的合作。在臨床治療方面，結(jié)核病與結(jié)締組織疾病、糖尿病、肝腎功能不全等共病的治療，以及提高耐多藥結(jié)核病患者藥物治療依從性等諸多問題都需要關(guān)聯(lián)學科的助力，才能達到整體化診療的目標。由于歷史性原因，我國一些結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)學科設(shè)置較為單一，在綜合救治方面存在諸多短板，都迫切需要建立有效的多學科合作機制加以解決。因此，多學科合作的意義不言而喻。

二、多學科合作，結(jié)果永遠比形式更重要

多學科診療(multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT)模式是由臨床多個學科通過跨學科綜合討論后制定出針對患者個體的最優(yōu)化診療方案的過程。該概念最早應(yīng)用在腫瘤學領(lǐng)域，由于這種先進的醫(yī)療模式對獲取患者關(guān)鍵線索和制定整體化科學決策具有重要意義，被廣泛應(yīng)用于各個臨床學科領(lǐng)域。在呼吸科領(lǐng)域，對于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)和復(fù)雜肺部疾病診斷常采用臨床-影像-病理聯(lián)合會診(簡稱CRP診斷模式)，就是多學科合作的集中體現(xiàn)。病原學陰性的結(jié)核病診斷同樣可以借鑒該種模式，而對于結(jié)核病全周期的精準化診療可能需要更多的關(guān)聯(lián)學科參與。結(jié)核病多學科合作更注重學科的外部合作與交流，借鑒和吸收其他關(guān)聯(lián)學科的先進診療技術(shù)和理念，不斷創(chuàng)新、完善和提高結(jié)核病患者的整體化診療水平。

MDT模式一般包括以醫(yī)療機構(gòu)或以專家集團為主導(dǎo)的兩種形式。近些年來，國內(nèi)大型醫(yī)療機構(gòu)均建立起以病種為單位的多學科診治中心。醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、區(qū)域醫(yī)療中心的蓬勃發(fā)展在肺部疑難疾病的診療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這種以醫(yī)療機構(gòu)為主體的緊密型多學科合作體系往往具備完善電子病歷、實驗室(檢驗科)信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)和影像云等信息系統(tǒng)，為多學科合作提供了技術(shù)保障。但也暴露了一些問題，諸如結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的多學科合作仍面臨多學科人才匱乏和技術(shù)不足的實際困難，另外醫(yī)療機構(gòu)間組織MDT往往受專家和時間因素的限制，便利性和快捷性不足，還難以形成以患者為中心的診療服務(wù)模式。

以專家為主導(dǎo)的MDT是指以多學科專家集團為主體，打破固定醫(yī)療機構(gòu)間合作模式的束縛。申請醫(yī)生通過微信、App和網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)載體向多學科專家發(fā)起即時性咨詢請求。由于其具備快捷性和即時性優(yōu)勢，經(jīng)過引導(dǎo)和有效組織，有望成為一種以患者為中心的新型MDT服務(wù)模式。以專家集團為主導(dǎo)的多學科合作模式是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過程中的良性產(chǎn)出，盡管目前尚存在諸多不規(guī)范之處，尚不能形成真正意義上的診斷意見，但未來價值不容小覷。

通過對這些現(xiàn)象的思考不難得出結(jié)論：互聯(lián)網(wǎng)為跨越空間多學科協(xié)作發(fā)揮了助推劑的作用。我們正經(jīng)歷一場互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的科技革命，臨床醫(yī)療與信息科技的關(guān)聯(lián)性越來越密不可分，對待兩種MDT模式不應(yīng)該厚此薄彼，而應(yīng)相互補充，互為促進。

三、多學科合作，堅持以患者為中心

我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，特別是老、少、邊、窮地區(qū)由于交通閉塞，經(jīng)濟落后，高層次的醫(yī)務(wù)人員相對缺乏，患者罹患疑難雜癥難以得到及時合理的診治。因此，應(yīng)首先做好遠程醫(yī)療的推廣和普及工作。當前，MDT作為一種以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，其成熟度還遠遠不足，還沒有完全轉(zhuǎn)變?yōu)榛挤叫枨蟆Ａ硗?，限于物?lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展的瓶頸和醫(yī)學數(shù)據(jù)共享使用等諸多方面的限制，作為需求方的患者還無法直接提供全面的醫(yī)學信息(如高清醫(yī)學影像信息及詳細的臨床資料)以即時向?qū)＜覉F隊提出會診申請。這是多學科遠程會診在普及上面臨的主要技術(shù)瓶頸。

因此，全域的醫(yī)療信息互聯(lián)互通是實現(xiàn)以患者為中心多學科診療服務(wù)的根本保障。此尚需上升到國家醫(yī)療健康戰(zhàn)略，切實打破醫(yī)療信息的條塊分割與不對等現(xiàn)狀。如此，不但可以減少衛(wèi)生資源浪費，同時可以為使遠程MDT發(fā)展成為一種普通百姓可及的、優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品奠定基礎(chǔ)。

四、多學科合作，開創(chuàng)結(jié)核病臨床研究新局面

堅持以結(jié)核病學科為中心，打破學科之間壁壘，吸引結(jié)核病所涉及關(guān)聯(lián)學科和邊緣學科，形成集結(jié)核科、呼吸科、胸外科、影像醫(yī)學等核心學科為龍頭，病理學、微生物學、基因組學、藥學等學科為輔助的綜合學科體系，嘗試從整合醫(yī)學的視角應(yīng)對結(jié)核病臨床挑戰(zhàn)，通過多學科合作開創(chuàng)結(jié)核病防治工作新局面。

任何一位專家，一個學科，一所醫(yī)療機構(gòu)都無法掌握結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的全部信息。通過多中心、多學科的合作，可在短時間內(nèi)獲得疾病相關(guān)的大量有價值的信息。雖然MDT僅為一種醫(yī)療服務(wù)模式，并不能解決全部醫(yī)療難題，但其在信息采集和梳理上更加全面，在此基礎(chǔ)上進行數(shù)據(jù)挖掘和研究意義重大。與醫(yī)學影像人工智能的病例大數(shù)據(jù)深度學習不同，基于多學科合作的病例數(shù)據(jù)庫建設(shè)側(cè)重點不同，其對病例的臨床、影像學、病理學、免疫學、微生物學和實驗室的證據(jù)要求更為詳實和全面，在此基礎(chǔ)上進行數(shù)據(jù)挖掘和分析，可以對結(jié)核病的發(fā)病機制建立全新的認識，推進結(jié)核病診療向精準醫(yī)學和整合醫(yī)學發(fā)展。同時，筆者也建議《中國防癆雜志》能夠陸續(xù)推出多學科合作方面的優(yōu)質(zhì)案例和學術(shù)成果報道，以資廣大讀者。未來可期，讓我們拭目以待！