余湘元 倪歡歡 吳珍 蔡洪勤 王潔瓊 胡益民

股骨頸骨折是老年病人常見的骨折類型［1］，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用手術(shù)方式，術(shù)中出血是此類手術(shù)術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致術(shù)中視野差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，增加機(jī)體多器官負(fù)擔(dān)［2］。因此，臨床上亟需尋找一種操作簡單、安全可靠的方法來減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中病人常處于健側(cè)臥位。病人被安置于不同體位主要是為了優(yōu)化術(shù)中視野，以提供更好的操作空間［3］。手術(shù)過程中，改變病人的體位是一種安全、簡單且無成本的減少術(shù)中出血的方法［4］，但目前還沒有關(guān)于改變髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中體位對術(shù)中出血影響的報道。本研究擬探討頭低足高體位對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中出血量的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年12月在我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人80例，性別不限，年齡65～85歲，平均（73.0±6.1）歲，體質(zhì)量（50～75）kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。根據(jù)我們先前的臨床試驗(yàn)結(jié)果［5］，我們將病人按照手術(shù)安排順序進(jìn)行依次編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組（每組20例）：Ⅰ組采用頭低足高傾斜0°健側(cè)臥位體位；Ⅱ組采用頭低足高傾斜5°健側(cè)臥位體位；Ⅲ組采用頭低足高傾斜10°健側(cè)臥位體位；Ⅳ組采用頭低足高傾斜15°健側(cè)臥位體位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級為Ⅳ級；（2）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；（3）患有嚴(yán)重心律失常、瓣膜性心臟病、冠狀動脈疾病、射血分?jǐn)?shù)＜50%、青光眼、顱腦血管病變、肺部疾病或BMI＜18.5或＞30者。本研究經(jīng)昆山市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與病人或家屬均簽署麻醉知情同意書。

所有病人的血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT）均在正常范圍內(nèi)。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均未給予術(shù)前用藥。病人入手術(shù)室后，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。并行左側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)及右頸內(nèi)靜脈置管，持續(xù)監(jiān)測病人有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行麻醉：病人患側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在腰3、4椎間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用針內(nèi)針法進(jìn)行穿刺，在確認(rèn)腦脊液自由流出后，緩慢注射鹽酸布比卡因10 mg（取0.5%鹽酸布比卡因2 mL加10% GS 1 mL配成重比重溶液）。操作結(jié)束后病人取仰臥位，并調(diào)節(jié)麻醉平面至T10水平，平面固定5 min后將病人按照不同分組方法置于不同角度的健側(cè)臥位。改變體位后調(diào)整壓力傳感器零點(diǎn)位置，并重新校零。術(shù)中所有病人均未使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前記錄所有病人的一般資料（年齡、身高、體質(zhì)量、合并癥），同時記錄手術(shù)時間、手術(shù)期間靜脈輸注晶體及膠體液量、術(shù)中血管活性藥物使用量。在手術(shù)開始前5 min（T1）、手術(shù)開始30 min、手術(shù)結(jié)束時（T2）監(jiān)測并記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）。在T1和T2兩個時間點(diǎn)，取病人2 mL動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并檢測病人Hb和紅細(xì)胞比容（Hct）。采樣前為防止肝素鹽水沖洗液對血?dú)夥治鼋Y(jié)果產(chǎn)生影響，先抽棄5 mL含肝素鹽水的動脈血液標(biāo)本，另取2 mL動脈血做血?dú)夥治觥?/p>

根據(jù)Nadler等［6］的公式計算估計血容量（EBV）：EBV（L）＝k1×身高（m）3＋k2×體質(zhì)量（kg）＋k3（男性：k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性：k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833）。根據(jù)Gross等［7］的公式計算總出血量（TBL）：TBL（L）＝EBV（L）×（術(shù)前Hct－術(shù)后Hct）／平均Hct，其中術(shù)前Hct是T1血?dú)夥治鰴z查測得的Hct值，術(shù)后Hct是T2血?dú)夥治鰴z查測得的Hct值，平均Hct是T1和T2 Hct的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，計算出本研究所需最小樣本量為80例。應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，4組不同時點(diǎn)各參數(shù)比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4組病人在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級和合并癥方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組病人一般資料比較（±s，n＝20）

表1 4組病人一般資料比較（±s，n＝20）

組別 男／女（n）年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）ASAⅠ／Ⅱ／Ⅲ（n）高血壓（n）糖尿?。╪）Ⅰ組 12／8 72.6±5.8 163.2±6.7 62.6±9.7 4／11／5 10 8Ⅱ組 15／5 73.1±6.3 162.6±6.4 66.9±9.9 4／10／6 16 10Ⅲ組 14／6 75.4±7.1 161.8±5.5 64.1±8.2 5／8／7 12 11Ⅳ組 13／7 74.6±5.7 164.6±6.9 65.5±9.0 3／11／6 15 7

2.2 4 組術(shù)中MAP、HR及CVP變化情況 4組病人術(shù)中各時間點(diǎn)MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4組術(shù)前5 min及手術(shù)結(jié)束時CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)30 min時，Ⅲ組及Ⅳ組病人CVP值明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組病人（P＜0.05）。見表2。

表2 4組病人術(shù)中MAP、HR及CVP比較（±s，n＝20）

表2 4組病人術(shù)中MAP、HR及CVP比較（±s，n＝20）

注：與Ⅰ組比較，?P＜0.05；與Ⅱ組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 時間 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組 Ⅳ組HR（次／min） 術(shù)前5 min 75.5±8.1 73.9±10.2 72.6±8.0 77.7±11.5手術(shù)30 min 76.7±10.0 78.6±9.9 77.4±11.4 77.4±11.0手術(shù)結(jié)束時 74.8±7.7 78.1±8.8 76.3±10.0 76.6±10.0 MAP（mmHg） 術(shù)前5 min 95.1±11.9 101.2±13.8 98.2±17.4 97.8±15.7手術(shù)30 min 94.1±8.9 104.9±14.5 97.1±14.6 97.9±12.2手術(shù)結(jié)束時 97.6±14.1 99.4±11.7 94.1±14.3 95.7±13.8 CVP（cmH2O） 術(shù)前5 min 9.1±1.9 8.9±1.8 9.3±1.8 9.2±1.9手術(shù)30 min 9.2±2.0 9.3±1.9 14.1±1.9?△ 14.5±2.2?△手術(shù)結(jié)束時 9.4±2.0 9.2±2.1 9.6±2.1 9.4±1.8

2.3 4 組術(shù)中Hb及Hct變化情況 與術(shù)前5 min相比，4組病人手術(shù)結(jié)束時Hb和Hct均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，Ⅲ組及Ⅳ組病人手術(shù)結(jié)束時Hb和Hct均高于Ⅰ組病人（P＜0.05），見表3。

表3 4組病人術(shù)中Hb及Hct變化情況（±s，n＝20）

表3 4組病人術(shù)中Hb及Hct變化情況（±s，n＝20）

注：與T1時刻比較，?P＜0.05；與Ⅰ組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 時間 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組 Ⅳ組Hb（g／L） T1 14.3±2.1 13.8±2.0 14.1±2.3 14.3±1.8 T2 12.1±1.8? 13.3±1.9? 13.6±1.8?△ 13.7±1.9?△Hct（%） T1 41.5±5.2 40.1±5.4 42.1±6.0 40.6±5.6 T2 36.2±6.8? 38.3±4.7? 39.5±5.0?△ 39.6±5.2?△

2.4 4組病人術(shù)中情況比較 4組病人手術(shù)時間、術(shù)間靜脈輸注晶體液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與Ⅰ組比較，Ⅲ組及Ⅳ組病人術(shù)中TBL明顯減少（P＜0.05），見表4。

表4 4組病人術(shù)中情況比較（±s，n＝20）

表4 4組病人術(shù)中情況比較（±s，n＝20）

注：與Ⅰ組比較，?P＜0.05

項(xiàng)目 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組 Ⅳ組手術(shù)時間（min）60.7±8.3 62.1±9.4 59.1±9.7 61.5±8.9輸注晶體液（mL）1356±243 1257±265 1263±207 1294±289 TBL（mL） 431±68 398±60 287±51?234±47?

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與水平健側(cè)臥位病人相比，頭低足高10°及15°健側(cè)臥位顯著減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人因手術(shù)導(dǎo)致的Hb和Hct降低，術(shù)中出血量明顯減少，表明使用頭低足高健側(cè)體位是幫助病人在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間減少失血的有效方法。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程較為復(fù)雜，且手術(shù)部位組織中的血流供應(yīng)較為充裕，術(shù)中會造成較多出血［8］，我國實(shí)施該類手術(shù)的對象主要是老年人。老年病人通常被認(rèn)為是高風(fēng)險病人，因?yàn)殡S著年齡的增長，老年病人器官功能衰退，他們對失血的耐受性降低［9］。頭低足高體位是一種安全、簡單且無成本的方法，廣泛應(yīng)用于臨床，可增加頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，增加下腹部及盆腔手術(shù)的手術(shù)視野及操作空間，增加低血壓病人有效循環(huán)血量等［3］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)期間將病人置于頭低足高健側(cè)臥位體位時，由于重力的作用，手術(shù)部位的靜脈回流增加，靜脈毛細(xì)血管壓降低，術(shù)中滲血減少，既可以縮短手術(shù)時間又可減少術(shù)中失血［10］。本研究顯示，病人術(shù)中手術(shù)區(qū)域保持在心臟水平以上適當(dāng)位置可以減少術(shù)中失血，Ⅲ組及Ⅳ組病人手術(shù)結(jié)束Hb和Hct均高于Ⅰ組病人，且術(shù)中TBL明顯減少。

本研究同時觀察比較了4組病人術(shù)中MAP及HR的變化情況，4組病人MAP和HR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示適當(dāng)范圍內(nèi)的頭低足高健側(cè)臥位對病人血流動力學(xué)沒有影響。研究表明，病人處于頭低足高傾斜體位時，由于重力的影響，身體下部的靜脈回流增加，中心血容量和MAP增加，由于靜脈回心血量增加，心輸出量（CO）第1分鐘內(nèi)增加約9%。然而，這些變化并不能持續(xù)保持，CO在10 min內(nèi)恢復(fù)正常［11］。本研究中，Ⅲ組及Ⅳ組病人在手術(shù)30 min時CVP明顯高于術(shù)前5 min水平，手術(shù)開始前5 min以及手術(shù)結(jié)束時兩個時點(diǎn)的MAP、HR及CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，頭低足高15°健側(cè)臥位可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中出血且不引起病人血流動力學(xué)的變化，提示適當(dāng)?shù)念^低足高健側(cè)臥位是一種有效減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中失血的方法，且該方法簡單易行，安全可靠。