卞葉萍 鄧曉靜 佘麗萍 程惠 洪雅琳 徐劍

膿毒癥是由感染引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙［1?2］。近年來，膿毒癥的治療理念不斷更新和發(fā)展，但其發(fā)病率及病死率居高不下。早期識別并判斷膿毒癥病情，盡早采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，對降低病人病死率、改善預(yù)后具有重要意義。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是糖代謝通路中重要的限速酶之一。丙酮酸在LDH催化下通過接受酰胺嘌呤二核苷酸的氫被轉(zhuǎn)化為乳酸。LDH是多種疾病如急性心肌梗死、肝硬化、急性胰腺炎和惡性腫瘤的生物標(biāo)志物。近年來，多項研究指出，LDH水平在膿毒癥時明顯升高，并與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。2019年李會東等［3］通過美國重癥監(jiān)護(hù)室電子病例數(shù)據(jù)集?Ⅲ數(shù)據(jù)庫中的大樣本分析發(fā)現(xiàn)，LDH與感染性休克病人病死率有關(guān)。而到目前為止，國內(nèi)對于LDH與老年膿毒癥病人結(jié)局的相關(guān)性報道較少，本研究擬探討入科時血清LDH水平對老年膿毒癥病人死亡結(jié)局的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，選取2014～2018年期間入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的老年膿毒癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染或疑似感染的病人其膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）較基線上升≥2分；（2）年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝硬化、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的病人；（2）急性心肌梗死的病人。

1.2 研究方法 收集所有入組病人資料，包括人口學(xué)資料及臨床資料（年齡、性別、感染部位、28 d預(yù)后等），計算入科24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分及SOFA評分。病人在入科時采集靜脈血，檢測WBC、降鈣素原（procalci?tonin，PCT）、CRP及LDH水平，并抽取動脈血氣分析檢測血乳酸（lactic acid，Lac）水平。根據(jù)病人28 d是否存活分為生存組和死亡組，比較2組病人上述各項指標(biāo)水平的差異，繪制ROC曲線并計算AUC以評價上述各指標(biāo)對老年膿毒癥病人死亡的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有連續(xù)變量均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示。2組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病人一般資料比較 本研究共入選老年膿毒癥病人128例，年齡66～98歲，平均（78.23±6.89）歲，其中男81例（63.28%）。總28 d病死率為25%（32／128），感染部位以肺部為主（58.59%）。死亡組病人APACHEⅡ、SOFA評分、PCT、CRP、Lac及LDH水平均顯著高于生存組。見表1。

表1 2組各項指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.2 各指標(biāo)對死亡的評估價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，SOFA評分在預(yù)測老年膿毒癥病人的死亡價值方面優(yōu)于其他指標(biāo)。見表2。

表2 各項指標(biāo)對老年膿毒癥病人死亡預(yù)估的ROC曲線下面積

3 討論

老年膿毒癥病人免疫力低下且基礎(chǔ)疾病較多，病死率一直居高不下［4］，盡早識別病情嚴(yán)重程度并評估預(yù)后對指導(dǎo)有效的治療有非常重要的作用。傳統(tǒng)的APACHEⅡ評分及SOFA評分等對膿毒癥病人的預(yù)后評估價值已得到公認(rèn)，但因涉及到的指標(biāo)多、計算復(fù)雜，其中APACHEⅡ評分還涉及到年齡評分，使得所有老年人評分增加，影響對老年膿毒癥預(yù)后判斷的準(zhǔn)確程度。LDH是糖酵解的關(guān)鍵酶，既往多項研究指出LDH是急性心肌梗死、肝硬化、急性胰腺炎和惡性腫瘤的預(yù)測標(biāo)志物。為了排除干擾，本研究剔除了這部分病人的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果證實，老年膿毒癥28 d死亡組病人LDH水平顯著高于生存組病人，提示LDH可以作為老年膿毒癥病人預(yù)后判斷的有效指標(biāo)。

LDH在膿毒癥尤其是膿毒癥死亡病人中升高的機(jī)制并不完全明確。膿毒癥特別是膿毒性休克病人因組織細(xì)胞缺氧，供能方式由氧化磷酸化向糖酵解轉(zhuǎn)化，以快速產(chǎn)生能量。在糖酵解的過程中，LDH是丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，因此在組織細(xì)胞缺氧的狀態(tài)下，血清LDH的水平也升高。另外有研究發(fā)現(xiàn)，由于通過糖酵解產(chǎn)生能量的速度較有氧代謝、三羧酸循環(huán)快，為了抵抗膿毒癥時的應(yīng)激反應(yīng)，加速能量產(chǎn)生，膿毒癥病人即使在氧氣充足的條件下，免疫細(xì)胞原有的能量代謝途徑會被打破，糖酵解的供能比例大大增加，而氧化磷酸化減少，從而導(dǎo)致血清LDH水平增高，這種現(xiàn)象與腫瘤細(xì)胞的糖酵解存在“瓦博格效應(yīng)”（Warburg effect）相似［5］，即無論氧氣是否充足，腫瘤細(xì)胞均以無氧酵解方式獲取能量，因此血清LDH可用作多種腫瘤預(yù)后預(yù)測的生物標(biāo)志物。由此可見，LDH水平作為預(yù)測老年膿毒癥預(yù)后情況的潛在生物標(biāo)志物有一定價值。

但是本研究仍有許多不足：首先在基礎(chǔ)資料部分，因研究納入時間較長，可能因各指標(biāo)檢測方法的更新造成混雜偏倚；另外本研究局限于老年人群，且剔除了部分重癥病人，且生存組與死亡組病人男女比例存在差異，可能存在選擇偏倚，這些最終可能都會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究顯示，LDH預(yù)測膿毒癥死亡的AUC為0.652，與CRP（0.638）接近，且低于APACHEⅡ評分（0.700）、SOFA評分（0.737），在臨床應(yīng)用時可考慮與以上指標(biāo)聯(lián)合評估，增加預(yù)測的敏感性及特異性。另外，本研究只是指出LDH可能作為老年膿毒癥預(yù)后情況的潛在生物標(biāo)志物，對于LDH在膿毒癥，尤其是死亡病人中出現(xiàn)明顯變化的具體機(jī)制未做進(jìn)一步探討，這將在以后的研究中進(jìn)一步完善。