經(jīng)耳后發(fā)際切口行下頜下腺切除術(shù)的臨床總結(jié)

劉志剛， 王 斌， 馮靚婧

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建 三明 365000）

下頜下腺是三大唾液腺之一。 下頜下腺常見的疾病有腫瘤、涎石病、炎癥等。 在唾液腺腫瘤中，下頜下腺腫瘤占10%[1-2]，其中良性腫瘤更多見，約占60%， 而唾液腺涎石病約85%發(fā)生于下頜下腺，其中有些涎石位置過于靠后或在腺體內(nèi)，有些導(dǎo)致腺體功能喪失，形成慢性硬化性下頜下腺炎。 這些下頜下腺疾病，臨床上通常需要行下頜下腺切除術(shù)[2]。傳統(tǒng)的下頜下腺切除術(shù)的手術(shù)入路是頜下切口，該切口的優(yōu)點(diǎn)是可直接暴露下頜下腺， 術(shù)中視野好，操作空間大，但缺點(diǎn)也很明顯，就是該手術(shù)切口沒有任何隱藏，直接暴露于頜下，術(shù)后形成的切口瘢痕對患者的美觀造成一定影響。 耳后發(fā)際切口入路在臨床上已經(jīng)成功應(yīng)用于腮腺切除術(shù)[3]、腮腺囊腫摘除術(shù)、下頜骨骨折切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)、削下頜角等手術(shù)，甚至頸淋巴清掃術(shù)[4]，取得了不錯(cuò)的美容效果，但較少被使用于下頜下腺切除術(shù)，國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也很少。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入此次臨床總結(jié)的患者共計(jì)63 例， 均來自于福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院口腔頜面外科，于2015 年1 月—2020 年10 月期間以單側(cè)下頜下腺良性病變?yōu)樵\斷收入院，其中男性21 例，女性42 例。年齡為 19～80 歲，平均年齡 49.5 歲。其中左側(cè)下頜下腺病變34 例，右側(cè)下頜下腺病變29 例。良性腫瘤共11 例，其中，多形性腺瘤9 例，基底細(xì)胞腺瘤1 例，嗜酸性粒細(xì)胞瘤1 例；結(jié)石位于導(dǎo)管后段（位于下頜第二磨牙后方）或腺體內(nèi)的涎石病28 例 （下頜下腺無硬化）； 慢性硬化性下頜下腺炎24 例。 所有患者入院后均行下頜下腺增強(qiáng)MR 及CT 平掃+增強(qiáng)檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中快速冰凍病理檢查提示下頜下腺腫瘤為惡性者； ②雖為良性腫瘤但直徑大于3 cm 或腫瘤位于腺體上極者；③術(shù)前影像學(xué)檢查提示下頜下腺周圍組織有炎癥、可能與腺體存在炎性粘連者。

所有患者均行患側(cè)下頜下腺切除術(shù)（有導(dǎo)管結(jié)石者同時(shí)行導(dǎo)管取石術(shù)）。在這些患者中，38 例采用傳統(tǒng)的頜下切口入路（頜下切口組），25 例采用耳后發(fā)際切口入路（耳后發(fā)際切口組）。 納入耳后發(fā)際切口組的患者，在術(shù)前均詳細(xì)告知他們該方法的手術(shù)時(shí)間可能比傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間多1 倍左右及可能導(dǎo)致的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了手術(shù)及麻醉同意書。 對于有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，沒有納入耳后發(fā)際切口組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 頜下切口組手術(shù)經(jīng)過 本組采用傳統(tǒng)的頜下手術(shù)切口入路。 于患側(cè)頜下做一長約6 cm 的切口，距下頜下緣2 cm 并與之平行。 切開皮膚、 皮下組織、頸闊肌，顯露下頜下腺腺鞘，提起后切開，顯露腺體組織。 Allis 鉗夾住腺體下極向下牽拉。 直鉗鉗夾腺鞘切口上緣上提，于其深面用蚊鉗緊貼腺體表面向上鈍性剝離，解剖斷扎面動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)心端，離斷腺體上方的蜂窩組織，使腺體上極游離，過程中注意斷扎小血管。 于腺鞘深面緊貼腺體組織表面鈍性分離游離腺體下極及后極，鈍性分離找到面動(dòng)脈近心端后血管鉗鉗夾，切斷后雙重結(jié)扎。 用電刀切開下頜舌骨肌與腺體前緣間的粘連處，將下頜舌骨肌向前拉開，充分顯露下頜下腺腺門，鈍性剝離顯露舌神經(jīng)及導(dǎo)管，確認(rèn)兩者的交叉關(guān)系后，依次斷扎舌神經(jīng)的下頜下神經(jīng)節(jié)和導(dǎo)管（盡可能靠近導(dǎo)管口方向斷扎導(dǎo)管），將腺體及其病變一并移除。 導(dǎo)管內(nèi)仍有結(jié)石的患者，經(jīng)口內(nèi)切口取出。 0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，徹底止血，放置橡皮引流片后，分層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 耳后發(fā)際切口組手術(shù)經(jīng)過 本組所有患者均采用耳后發(fā)際切口入路。 體位上要求墊肩使頭充分后仰偏向健側(cè)。 手術(shù)切口設(shè)計(jì)起自患側(cè)耳后溝的下端終點(diǎn)處， 沿耳后溝向上至其中1/3 處， 再折向后方，然后于耳后發(fā)際線內(nèi)0.3 cm 與之平行向下全程切開。 切開前先以1∶100 000 的鹽酸腎上腺素0.9%氯化鈉溶液于術(shù)區(qū)皮下進(jìn)行充分地浸潤， 然后依次切開皮膚及皮下組織， 用組織剪于皮下組織層向前銳性剝離翻瓣，至胸鎖乳突肌表面時(shí)，用蚊鉗鈍性分離找到耳大神經(jīng)，解剖后加以保護(hù)。 然后解剖確認(rèn)頸闊肌， 緊貼其深面用組織剪繼續(xù)銳性剝離翻瓣，翻瓣范圍向上達(dá)下頜下緣，向下達(dá)舌骨水平，向前達(dá)二腹肌前腹后緣。 翻瓣過程中要用小S拉鉤或壓舌板將瓣向上拉起形成空腔（圖1），用頭燈或內(nèi)鏡輔助腔內(nèi)照明。 翻瓣完成后，徹底止血。余下主要操作步驟與頜下切口組相同。 不同之處：①用超聲刀凝切。 由于超聲刀止血效果可靠，腺鞘的切開、腺體組織的剝離、腺體上方蜂窩組織的離斷、下頜舌骨肌與腺體前緣間的離斷，面靜脈的切斷、舌神經(jīng)的下頜下神經(jīng)節(jié)切斷、導(dǎo)管及腺門組織的切斷等，全部使用超聲刀來完成。 ②處理舌神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)和導(dǎo)管時(shí)， 要將腺體組織向后下充分拉開，以提供足夠的視線和操作空間。③術(shù)畢手術(shù)切口放置負(fù)壓引流。最終完整切除下頜下腺（圖2）2 組患者的手術(shù)全部由同一個(gè)手術(shù)者完成。

圖1 耳后發(fā)際切口的術(shù)野Figure 1 Operation field exposed through retroauricular hairline incision

圖2 切除的下頜下腺標(biāo)本Figure 2 Gross specimen of resected submandibular gland

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者出院后均隨訪6 個(gè)月。 記錄2 組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)損傷（包括面神經(jīng)下頜緣支、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及耳大神經(jīng)）、術(shù)后面動(dòng)、靜脈出血及美容效果。 面神經(jīng)下頜緣支損傷通過口角歪斜判斷，舌神經(jīng)損傷通過舌尖麻木判斷，舌下神經(jīng)損傷通過伸舌歪斜判斷，耳大神經(jīng)損傷通過耳垂麻木判斷。 美容效果的評價(jià)采用11 點(diǎn)數(shù)字刻度（11-point numerical scale，NS）法[5]，即根據(jù)每個(gè)患者對手術(shù)切口瘢痕的滿意程度進(jìn)行評分， 分值范圍為0~10，即 0 為“完全不滿意”，10 為“最滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 19.0 軟件對2 組的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 組的手術(shù)時(shí)間和美容效果用t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較。

2 結(jié)果

頜下切口組和耳后發(fā)際切口組所有患者手術(shù)均順利完成，成功率均為100%，耳后發(fā)際切口組沒有一例發(fā)生術(shù)中大出血或操作困難等而改行傳統(tǒng)的頜下切口入路。 在手術(shù)時(shí)間上，頜下切口組的平均手術(shù)時(shí)間是（42.47±6.59） min，耳后發(fā)際切口組平均手術(shù)時(shí)間是（89.28±9.69） min，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。 頜下切口組無神經(jīng)損傷表現(xiàn)及術(shù)后面動(dòng)、靜脈出血。 耳后發(fā)際切口組只有術(shù)后耳垂暫時(shí)性麻木3 例，無面神經(jīng)下頜緣支、舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及術(shù)后面動(dòng)、靜脈出血。 術(shù)后美容效果方面，頜下切口組的美容效果評分平均為4.42 分，而耳后發(fā)際切口組的評分平均為8.04 分，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。 值得注意的是，頜下切口組中，女性患者的平均得分僅2.06 分，30 歲以下患者的平均得分僅2.11 分；相反，耳后發(fā)際切口組中女性患者的平均得分高達(dá)9.02 分，30 歲以下患者的平均得分高達(dá)8.58 分（表1）。

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of operative indexes between the two groups

耳后發(fā)際切口組有3 例術(shù)后訴耳垂麻木，診斷為耳大神經(jīng)暫時(shí)性損傷，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，3 例患者均在隨訪的6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

在口腔頜面外科實(shí)際臨床工作中，下頜下腺的腫瘤、 位置比較靠后的導(dǎo)管結(jié)石及腺體內(nèi)結(jié)石、慢性硬化性下頜下腺炎等， 通常需要切除下頜下腺。目前，隨著內(nèi)鏡取石技術(shù)的開展，一些位置比較靠后的導(dǎo)管結(jié)石并非一定要行下頜下腺切除術(shù)[6-7]。

下頜下腺切除術(shù)的手術(shù)入路包括兩大類，即開放入路和內(nèi)鏡入路。 開放入路包括頜下切口入路、頦下切口入路、耳后發(fā)際切口入路及經(jīng)口腔內(nèi)切口入路。 內(nèi)鏡入路包括內(nèi)鏡輔助經(jīng)口、經(jīng)頦下、經(jīng)頸等入路。 目前，臨床上仍然以頜下切口這一傳統(tǒng)的開放入路為主。 該入路的優(yōu)點(diǎn)是可直接暴露下頜下腺，術(shù)中視野好，操作空間大，但該手術(shù)切口形成的瘢痕直接暴露于頜下，影響患者的美觀。 耳后發(fā)際切口最初由Terris 等[8]于1994 年作為一種改良的除皺切口用于腮腺切除術(shù)，該切口形成的瘢痕隱藏在耳后及發(fā)際內(nèi)，美容效果很好，但在臨床上仍然很少應(yīng)用于下頜下腺切除術(shù)。 盡管經(jīng)口腔內(nèi)入路行下頜下腺切除術(shù)不會(huì)留下皮膚瘢痕，但它需要特殊的內(nèi)鏡系統(tǒng)和熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)[9-11]；相比而言，耳后發(fā)際切口入路在保證美容效果的同時(shí)，更加容易開展。

在這次臨床總結(jié)中，同頜下切口組一樣，耳后發(fā)際切口組所有患者的手術(shù)均順利完成，沒有一例發(fā)生術(shù)中大出血或操作困難等而改行傳統(tǒng)的頜下切口入路。 主要原因是我們此次選擇的都是相對簡單的患者， 對于復(fù)雜的患者我們均排除出此次研究。 因?yàn)閷⒍蟀l(fā)際切口應(yīng)用于復(fù)雜患者將明顯增加手術(shù)難度和術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥。 本次研究將下列“復(fù)雜病例” 作為應(yīng)用耳后發(fā)際切口的相對或絕對禁忌證：①術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中快速冰凍病理檢查提示下頜下腺腫瘤為惡性者；②雖為良性腫瘤但直徑大于3 cm 或腫瘤位于腺體上極者； ③術(shù)前影像學(xué)檢查提示下頜下腺周圍組織有炎癥、可能與腺體存在炎性粘連者。

在手術(shù)時(shí)間上，從研究結(jié)果看，耳后發(fā)際切口組明顯長于傳統(tǒng)的頜下切口組。 相比于傳統(tǒng)的頜下切口入路， 耳后發(fā)際切口入路無論是在視線上，還是在操作空間和操作難度上， 其挑戰(zhàn)性顯然更大，加之復(fù)雜的翻瓣及解剖耳大神經(jīng)，都會(huì)導(dǎo)致耳后發(fā)際切口組的手術(shù)時(shí)間更長。

在本研究中，耳后發(fā)際切口組無面神經(jīng)下頜緣支、舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)及術(shù)后面動(dòng)、靜脈出血，但有3 例發(fā)生暫時(shí)性耳大神經(jīng)損傷。 應(yīng)用耳后發(fā)際切口必須解剖耳大神經(jīng)，這是其缺點(diǎn)之一，耳大神經(jīng)通常較粗，平均直徑1.7 mm（1.4~2.0 mm）[12]，容易識別，術(shù)中只要小心解剖，通常不會(huì)發(fā)生永久性損傷。

術(shù)后美容效果方面，頜下切口組的美容效果評分平均為4.42 分，而耳后發(fā)際切口組的評分平均為8.04 分，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。耳后發(fā)際切口的美容效果是顯而易見的，因其手術(shù)切口瘢痕完全隱藏于耳后溝及發(fā)際內(nèi)，很難被發(fā)現(xiàn)，如果患者留長發(fā)，則幾乎可以達(dá)到“無疤”的效果。 尤其是對于有瘢痕體質(zhì)的患者，采用耳后發(fā)際切口能讓增生的瘢痕非常隱蔽，如果使用傳統(tǒng)的頜下切口，增生的瘢痕必然會(huì)對美觀造成明顯的影響（圖3）。而且，頜下切口組中女性患者的平均得分僅2.06 分，30 歲以下患者的平均得分僅2.11 分；相反，耳后發(fā)際切口組中女性患者的平均得分高達(dá)9.02 分，30 歲以下患者的平均得分高達(dá)8.58 分。 可見，女性患者及年輕的患者對頜下切口的美容效果更加不滿意，而對耳后發(fā)際切口的美容效果更加滿意。

圖3 一名有瘢痕體質(zhì)患者的美容效果Figure 3 The cosmetic outcome of a patient with scar physique

總之，我們認(rèn)為，對于需要手術(shù)治療的相對簡單的下頜下腺疾病、且患者美容要求較高者，尤其是有瘢痕體質(zhì)的患者, 耳后發(fā)際切口入路是一個(gè)很好的選擇。