李松林， 李 賢， 曾 賓， 張治明， 龍志忠， 楊馮睿

(1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科， 湖南 郴州 423000 2.南華大學(xué)附屬第一院麻醉科， 湖南 衡陽 421001)

老年患者因身體各功能退化，機(jī)體免疫功能低下，在行下肢骨折術(shù)時(shí)需要進(jìn)行全身麻醉，會(huì)導(dǎo)致心率過快、心肌耗氧量增加、血壓升高等，部分全身麻醉患者可能在蘇醒期會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)反應(yīng)，雖然持續(xù)時(shí)間較短，但可能會(huì)導(dǎo)致腦血管破裂、流管脫落、切口裂開等，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。同時(shí)，手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，致使血壓改變，導(dǎo)致心律失常、心功能衰竭以及代謝障礙，尤其是老年患者，可能會(huì)危及生命安全。因此，控制麻醉蘇醒期躁動(dòng)以及應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制對(duì)老年下肢骨折全身麻醉患者十分重要。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的效果較強(qiáng)[1]。本文以老年下肢骨折患者為研究對(duì)象，回顧性分析了右美托咪定對(duì)老年下肢骨折患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響，以期為老年患者全身麻醉提供輔助參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析，選取2020年1月至2020年12月在我院行下肢骨折術(shù)的老年患者128例作為研究對(duì)象，其中男80例，女48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②美國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓無法控制者；②嚴(yán)重腦血管、心肝腎肺疾病者；③長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有影響的藥物；④對(duì)本研究麻醉藥物不耐受者。按照麻醉中給予藥物的不同分為研究組61例和對(duì)照組67例，兩組的性別、年齡、病程等各項(xiàng)資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線治療比較

1.2方法:所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后均連接心電監(jiān)護(hù)儀，以監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、腦電雙拼指數(shù)，并且進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測中心靜脈壓。在麻醉前30min肌肉注射1.0g的苯巴比妥鈉，輸注6mg/(kg.h)的乳酸鈉林格氏液。研究組在麻醉誘導(dǎo)前10min輸注0.5μg/kg的右美托咪定(規(guī)格：2mL:0.2mg，國藥準(zhǔn)字：H20110097，生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)，持續(xù)10min，對(duì)照組輸注計(jì)量同等的氯化鈉溶液(0.9%)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射3.0μg/kg的芬太尼、0.12mg/kg的維庫溴銨、1.0mg/kg的丙泊酚、0.03mg/kg的咪達(dá)唑侖，3min后進(jìn)行氣管插管以行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10mL/kg，頻率為10～12次/min，呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。麻醉維持：靜脈輸注15～30μg/(kg./h)的瑞芬太尼，4～6mg/(kg./h)的異丙酚，并且間斷輸注0.03mg/kg的維庫溴銨，縫合時(shí)停止使用異丙酚、瑞芬太尼，在患者屬性回復(fù)能夠自主呼吸，咳嗽和吞咽反射消失后，將氣管插管拔除。

1.3觀察指標(biāo):①蘇醒期躁動(dòng)：于用藥后30min(T1)、用藥后60min(T2)、術(shù)畢(T3)采用Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Riker sedation-agitation scale,RSAS)評(píng)估蘇醒期躁動(dòng)情況，RSAS評(píng)分評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者對(duì)惡性刺激沒有反應(yīng)或者只有輕微反應(yīng)，不能喚醒，且不能完成指令，則為1分；患者對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，且非常鎮(zhèn)靜，但不能夠交流，且不能服從指令，則為2分；患者給予輕度刺激能夠喚醒，嗜睡且鎮(zhèn)靜，能夠快速入睡，且能夠服從簡單的指令，則為3分；患者易喚醒，且安靜，能夠服從指令合作，則為4分；患者焦慮或者身體處于躁動(dòng)，稍微提示或者勸阻則可安靜，則為5分；患者需要反復(fù)采取語言勸阻，或者是保護(hù)性束縛才能夠停止躁動(dòng)，則為6分；患者不能夠合作，且會(huì)攻擊醫(yī)護(hù)人員，則為7分。RSAS≥5分則可視為躁動(dòng)。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前(T0)、T1、T2、T3時(shí)清晨空腹抽取5mL靜脈血，采用轉(zhuǎn)速為3000轉(zhuǎn)/min的離心機(jī)進(jìn)行10min的離心處理，取上清血液待測(-70℃)。采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)，試劑盒源自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司；采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor)，試劑盒源自上海青旗生物技術(shù)發(fā)展有限公司。③免疫功能指標(biāo)：于麻醉誘導(dǎo)前、麻醉結(jié)束時(shí)、術(shù)后24h、術(shù)后48h抽取5mL靜脈血，采用美國merck millipore公司的Guava easyCyte 8HT微流式細(xì)胞分析儀檢測CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+比值。④并發(fā)癥：記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括躁動(dòng)、高血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制。

2 結(jié) 果

2.1蘇醒期躁動(dòng)情況比較:重復(fù)測量顯示，兩組RSAS評(píng)分以時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)間與組間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組在T1、T2、T3時(shí)RSAS評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)RSAS評(píng)分比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較:重復(fù)測量顯示，兩組E、NE、Cor以時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)間與組間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在T1、T2、T3時(shí)E、NE、Cor與T0時(shí)比較均升高(P<0.05)，但研究組在T2、T3時(shí)E、NE、Cor與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3免疫功能指標(biāo)比較:重復(fù)測量顯示，兩組CD4+、CD4+/CD8+以時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)間與組間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在麻醉結(jié)束、術(shù)后24h、術(shù)后48h時(shí)CD4+、CD4+/CD8+與麻醉誘導(dǎo)前比較均降低(P<0.05)，但研究組與對(duì)照組比較明顯較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組躁動(dòng)發(fā)生率(1.64%vs14.93%)、并發(fā)癥發(fā)生率(18.03%vs35.82%)與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

正常情況下，交感神經(jīng)處于慢性激活狀態(tài)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，機(jī)體心血管系統(tǒng)的功能以及結(jié)構(gòu)都會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，而當(dāng)機(jī)體處于過度應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能衰竭，危及生命安全。老年手術(shù)患者在手術(shù)過程中會(huì)因藥物以及創(chuàng)傷的作用而致使交感神經(jīng)受到刺激，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，降低老年患者蘇醒期躁動(dòng)和并發(fā)癥，減輕應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制對(duì)術(shù)后恢復(fù)十分重要。

麻醉蘇醒期躁動(dòng)是老年手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為語無倫次、興奮、煩躁、動(dòng)作無意識(shí)等，持續(xù)時(shí)間短，但若不及時(shí)采取有效應(yīng)對(duì)措施，會(huì)造成氣管插管脫落、切口裂開等，危及患者生命安全[3]。目前對(duì)全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的治療主要采取藥物控制，良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物能夠減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。阿片類鎮(zhèn)痛藥物是早期常用降低蘇醒期躁動(dòng)的藥物，但是具有成癮性和依賴性[4]。右美托咪定具有高選擇性、高親和力，能高效作用在α2腎上腺素受體，可通過對(duì)神經(jīng)元放電進(jìn)行抑制而起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用，沒有藥物成癮性，且對(duì)呼吸抑制的作用微小[5]。本文研究中，研究組在T1、T2、T3時(shí)RSAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；研究組躁動(dòng)發(fā)生率(1.64%vs14.93%)明顯低于對(duì)照組。研究結(jié)果表，右美托咪定能夠降低老年下肢骨折全身麻醉患者的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，和右美托咪定良好的催眠、鎮(zhèn)痛效果，能夠幫助恢復(fù)大腦功能有關(guān)。

右美托咪定還能夠?qū)ο袤w的分泌起到抑制作用，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，且右美托咪定內(nèi)在活性也較強(qiáng)，清除半衰期也較短，可以降低交感神經(jīng)的活性，減少E、NE的濃度[6]。E、NE水平和機(jī)體的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性有關(guān)，當(dāng)E、NE呈高表達(dá)時(shí)，該系統(tǒng)的興奮性就會(huì)增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[7]。Cor主要分泌于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，是評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的敏感性和特異度均較高的臨床重要指標(biāo)，當(dāng)Cor升高時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重[8]。本文研究中，兩組在T1、T2、T3時(shí)E、NE、Cor與T0比較均升高，但研究組在T2、T3時(shí)E、NE、Cor明顯低于對(duì)照組；研究組并發(fā)癥發(fā)生率(18.03%vs35.82%)明顯低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，右美托咪定可減輕老年下肢骨折全身麻醉患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。T淋巴細(xì)胞是重要的免疫調(diào)節(jié)因子，可反映機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，其中CD4+、CD8+是其重要的細(xì)胞亞群。有研究表明，當(dāng)機(jī)體處于急性炎癥狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞免疫系統(tǒng)會(huì)被激活，T細(xì)胞的表達(dá)會(huì)升高已增強(qiáng)免疫防御[9]。本文研究中，兩組在麻醉結(jié)束、術(shù)后24h、術(shù)后48h時(shí)CD4+、CD4+/CD8+與麻醉誘導(dǎo)前比較均降低，但研究組明顯高于對(duì)照組，可見右美托咪定作用于老年下肢骨折患者全身麻醉，可減輕免疫抑制狀態(tài)。

綜上所述，右美托咪定對(duì)老年下肢骨折患者全身麻醉，可降低蘇醒期躁動(dòng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制。