王一梟，賈瑞喆，趙亭亭，范裕如，丁虹娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院南京市婦幼保健院產(chǎn)科，南京 210000

急性絨毛膜羊膜炎是一種因胎盤、臍帶或絨毛膜、羊膜受細菌直接侵入進而導(dǎo)致的炎性疾病，其主要病理特征是由急性粒細胞浸潤母體絨毛膜、蛻膜或胎兒組織絨毛膜、臍帶等引起，進而引起母兒感染、胎膜早破以及早產(chǎn)等不良結(jié)局［1-2］。目前，對絨毛膜羊膜炎的預(yù)測仍沒有可靠的臨床和實驗室指標(biāo)，病理學(xué)診斷作為急性絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，只能在分娩后進行，對病情的進展與控制并無作用［2-3］。除臨床診斷和病理診斷方法外，目前臨床上傳統(tǒng)的血清生物指標(biāo)如白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白等對感染的診斷較為可靠，但對急性絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)婦分娩前的診斷與治療提供的幫助較為局限，更加準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)有待發(fā)現(xiàn)與驗證［4-7］。肝素結(jié)合蛋白是一種由激活的中性粒細胞嗜天青顆粒釋放的可以激活單核細胞和巨噬細胞同源絲氨酸蛋白酶，具有多種生物學(xué)功能［8-10］。已有研究表明，肝素結(jié)合蛋白可輔助疾病診斷，如呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重膿毒癥、兒童尿路感染、細菌性皮膚感染、急性細菌性腦膜炎等［11-14］。本研究通過檢測足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎血漿肝素結(jié)合蛋白，并分析其對足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月—2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的足月胎膜早破患者147例，年齡23～40歲；破水總時長（17.93±15.84）h；破水孕周（39.65±1.06）周；剖宮產(chǎn)率為21.09%（31/147）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工破膜；②發(fā)生胎膜早破時胎兒未足月；③雙胎妊娠；④患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)?。虎菅翰杉瘯r距分娩超過12 h；⑥臨床資料不全。本研究經(jīng)南京市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（審批號：2021KY012）。147例足月胎膜早破孕婦依據(jù)胎盤病理檢查分為急性絨毛膜羊膜炎組（觀察組，123例）和非急性絨毛膜羊膜炎組（對照組，23例），兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 血漿肝素結(jié)合蛋白檢測 孕婦發(fā)生胎膜早破后，于分娩前12 h內(nèi)收集受檢者2 mL外周靜脈血，放置于抗凝管中，收集血漿后在室溫下使用免疫分析儀檢測血漿肝素結(jié)合蛋白（檢測范圍5.90～300.00 ng/mL），同時由我院檢驗科完成對孕婦靜脈血中白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、中性粒細胞比、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；通過受試者工作曲線（ROC）評估各指標(biāo)對足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的價值，計算各指標(biāo)曲線下面積（AUC），分析最佳截斷值及其相應(yīng)的靈敏度和特異度；通過Lo‐gistic回歸模型預(yù)測各感染指標(biāo)與肝素結(jié)合蛋白生成的新變量對急性絨毛膜羊膜炎的響應(yīng)概率并繪制ROC，分析各指標(biāo)與肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合后預(yù)測絨毛膜羊膜炎的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿肝素結(jié)合蛋白、白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞比率、降鈣素原比較 肝素結(jié)合蛋白、白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞比率、降鈣素原比較見表1。

表1 兩組血漿肝素結(jié)合蛋白、白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、中性粒細胞比率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較（±s）

表1 兩組血漿肝素結(jié)合蛋白、白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、中性粒細胞比率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別觀察組對照組n 124 23肝素結(jié)合蛋白（ng/mL）66.62±90.15*24.50±37.95白細胞總數(shù)（×109）15.47±3.13 15.06±3.37中性粒細胞數(shù)（×109）13.62±3.06 12.98±3.38中性粒細胞比率（%）87.69±4.05*85.50±5.83 C反應(yīng)蛋白（mg/L）18.92±20.73 12.78±17.08降鈣素原（ng/mL）0.08±0.19 0.05±0.02

2.2 血漿肝素結(jié)合蛋白單獨檢測對急性絨毛膜羊膜炎的預(yù)測作用 將肝素結(jié)合蛋白、白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、中性粒細胞比率、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原的檢測值納入ROC，各指標(biāo)最佳截斷值為12.22 ng/mL、14.06×109/L、12.89×109/L、90.25%、18.23 mg/L、0.042 ng/mL，相應(yīng)的曲線下面積（AUC）為0.72、0.55、0.56、0.60、0.62、0.63，其診斷急性絨毛膜羊膜炎的靈敏度為81.50%、71.80%、60.50%、27.40%、37.10%、56.50%，特異度為69.60%、56.50%、65.20%、91.30%、87.00%、69.60%，僅肝素結(jié)合蛋白的AUC具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見圖1。

圖1 各指標(biāo)對急性絨毛膜羊膜炎預(yù)測作用的ROC

2.3 血漿肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合檢測對急性絨毛膜羊膜炎的預(yù)測作用 素結(jié)合蛋白分別聯(lián)合白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、中性粒細胞比率、C反應(yīng)蛋白診斷急性絨毛膜羊膜炎的靈敏度分別為81.50%、81.50%、87.10%、88.70%，特 異 度 為69.60%、69.60%、65.30%、65.20%，聯(lián)合診斷效能僅與中性粒細胞（約登指數(shù)=0.52）和C反應(yīng)蛋白（約登指數(shù)=0.54）聯(lián)合時有少量提高，詳見圖2。

圖2 肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合各感染指標(biāo)對急性絨毛膜羊膜炎預(yù)測作用的ROC

3 討論

急性絨毛膜羊膜炎作為胎膜早破患者胎盤病理報告中最常見的診斷結(jié)果，通常被認(rèn)為是羊膜內(nèi)感染或羊水感染綜合征的表現(xiàn)，急性絨毛膜羊膜炎可引起胎膜成熟障礙，胎膜張力及穩(wěn)定性差，各組織細胞凋亡，最終誘發(fā)胎膜早破，因而胎膜早破是絨毛膜羊膜炎重要的臨床癥狀之一［15-16］。目前，臨床疑診絨毛膜羊膜炎主要依靠母體溫度≥38.0℃且以下條件滿足一項，即心率≥100次/分、白細胞總數(shù)≥15×109/L、胎心率>160次/分、子宮局部壓痛以及陰道分泌物異味，然而這些臨床征象的改變通常較晚，當(dāng)這指標(biāo)發(fā)生改變時多已對母嬰產(chǎn)生了嚴(yán)重的損害，且診斷效能并不高。傳統(tǒng)感染指標(biāo)對提示感染雖然具有較高的靈敏度，但這些指標(biāo)在診斷急性絨毛膜羊膜炎時效價均較低［4-7］，因此，新的診斷診斷指標(biāo)亟待探究。肝素結(jié)合蛋白這一由中性粒細胞分泌的與感染相關(guān)的蛋白，是中性粒細胞分泌囊泡分泌到環(huán)境中的顆粒蛋白，幾乎完全排入細胞外環(huán)境中，其在炎癥反應(yīng)中具有重要作用［17］。肝素結(jié)合蛋白分泌后，激活沿內(nèi)皮細胞滾動的單核細胞，引起單核細胞停滯，單核細胞黏附后將跨內(nèi)皮運動并定向遷移到損傷部位，肝素結(jié)合蛋白促炎作用主要是激活單核細胞，這一機制在抗菌作用中發(fā)揮重要作用，是一種潛在的具有診斷性能的生物標(biāo)志物［18-19］。研究［20］發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生胎膜早破的孕周顯著高于對照組，這可能與胎盤成熟度相關(guān)，隨著孕周的增加，胎盤成熟度增加，胎盤儲備能力下降，抗感染能力下降，發(fā)生急性絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險升高。肝素結(jié)合蛋白相較于其余感染指標(biāo)，在用于輔助診斷急性絨毛膜羊膜炎時雖特異度不足，但其預(yù)測效能更高。肝素結(jié)合蛋白作為一種可以激活單核細胞和巨噬細胞，對抗菌、趨化及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)作用較為顯著的顆粒蛋白，可導(dǎo)致血管泄漏并促進白細胞從血管中遷移到感染部位，在用于反映感染與炎癥更具優(yōu)勢。本研究顯示，肝素結(jié)合蛋白單獨檢測預(yù)測足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的效能高于其他指標(biāo)，僅與中性粒細胞和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合時有少量提高。

急性絨毛膜羊膜炎既可發(fā)生于胎膜早破之前，也可由母體生殖道病原微生物逆行感染引起，刺激局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放水解酶，使胎膜局部張力下降而破膜。通過肝素結(jié)合蛋白預(yù)測急性絨毛膜羊膜炎對指導(dǎo)臨床判斷足月胎膜早破患者是否伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎具有極大提示作用，便于指導(dǎo)足月胎膜早破孕婦抗生素的使用時機與終止妊娠時機的把握。肝素結(jié)合蛋白對足月胎膜自破患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎的預(yù)測價值雖遠不及一些其他疾病中廣為人知的經(jīng)典指標(biāo)，但目前臨床常用指標(biāo)的診斷效能較差，相比之下其診斷效能是值得肯定的，對臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療絨毛膜羊膜炎或許是一個良好的參照指標(biāo)。但是，研究中亦存在一些問題：①研究樣本有限，研究結(jié)果可能具有一定的偶然性；②研究中不可控變量較多，例如部分孕婦在醫(yī)院破水，部分孕婦入院時已破水，而血液樣本采集的時間對結(jié)果的影響無法排除；③病理結(jié)果提示急性絨毛膜羊膜炎的病例中未區(qū)分無菌性炎癥和細菌感染引起的急性絨毛膜羊膜炎等。

總之，肝素結(jié)合蛋白對足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎有預(yù)測價值，聯(lián)合中性粒細胞、C反應(yīng)蛋白具有更高的預(yù)測效能。