高婧，袁靜靜，徐玉燦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，鄭州 450052

老年人常選擇應(yīng)用藥物來緩解各種急、慢性軀體疼痛，尤其是一些癌痛患者，需要長期應(yīng)用阿片類藥物來緩解疼痛。阿片類藥物是治療癌痛得到控制的主要藥物，但存在成癮性及胃腸道、精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降［1］。羥考酮為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，屬純阿片μ和κ受體激動藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，主要應(yīng)用于中等以上急、慢性疼痛和癌痛治療［2］。羥考酮有鎮(zhèn)痛效果明顯、呼吸抑制等不良反應(yīng)少的特點，臨床還常用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和長期慢性疼痛中［3］。研究［4-5］表明，羥考酮代謝產(chǎn)物幾乎無生物作用，在體內(nèi)幾乎無蓄積，認(rèn)為羥考酮“無封頂效應(yīng)”。當(dāng)穩(wěn)定劑量用藥不能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果時，常使用逐增劑量法以求達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛。本研究模仿臨床老年患者長期使用羥考酮的兩種不同用藥方案對老年大鼠進(jìn)行處理，應(yīng)用Morris水迷宮測試?yán)夏甏笫笫褂昧u考酮的空間學(xué)習(xí)、記憶能力，從而觀察是否導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，旨在為老年患者選擇合理使用羥考酮方式提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 選擇清潔級20月齡老年雄性SD大鼠30只（延邊大學(xué)動物實驗中心提供），體質(zhì)量490～530 g，實驗前適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，自然晝夜節(jié)律光照，動物自由進(jìn)食、飲水，實驗房內(nèi)溫度維持在24℃左右，濕度維持在70%左右。

1.2 主要試劑與儀器 鹽酸羥考酮注射液，10 mg/支，購于萌蒂（中國）制藥有限公司（批號：BB092）；0.9%生理鹽水，規(guī)格250 mL/瓶；Morris水迷宮系統(tǒng)，購于上海欣軟信息科技有限公司（型號：XRXM101）。電子計重秤，黑色可食用染料粉劑。1、5、20 mL注射器若干。

1.3 實驗分組及羥考酮應(yīng)用方法 30只大鼠隨機(jī)分為3組各10只。A組：用0.9%生理鹽水將鹽酸羥考酮注射液稀釋成0.1 mg/mL溶液，再按公斤體質(zhì)量于大鼠左下腹斜向上向內(nèi)穿刺至腹腔，回抽無血后注射［6］，劑量為0.2 mg/（kg·d），1次/d，連續(xù)14 d；B組：大鼠腹腔注射羥考酮，劑量從0.1 mg/（kg·d）遞增至0.7 mg/（kg·d），每日遞增劑量0.1 mg/kg，1次/d，連續(xù)7 d；C組：大鼠腹注射生理鹽水，2 mL/d，1次/d，連續(xù)7 d。

1.4 大鼠空間學(xué)習(xí)能力及空間記憶能力評估 采用Morris水迷宮測試，參考文獻(xiàn)［7-8］并適當(dāng)改進(jìn)。水迷宮測試分為三個階段：第1階段是給藥步驟結(jié)束后開始進(jìn)行水迷宮定位航行訓(xùn)練，為期3 d，每天4次。訓(xùn)練前將大鼠放置于站臺上適應(yīng)環(huán)境10 s，隨即將大鼠從四個不同象限輕輕放入水池內(nèi)，并保證每次放入時大鼠的頭部朝向池壁，設(shè)置最長記錄時間為120 s，或其登上站臺后10 s終止記錄，120 s內(nèi)不能上臺的用木棍引導(dǎo)其登上站臺適應(yīng)3O s后進(jìn)行下一個象限的實驗。訓(xùn)練結(jié)束后，進(jìn)行定位航行實驗（PNT），為期3 d天（PNT 1～3）。開始測量記錄各組大鼠平臺逃避潛伏期以評判大鼠空間學(xué)習(xí)能力；第2階段是PNT后將站臺撤除進(jìn)行空間探索實驗（SPT），將大鼠從遠(yuǎn)離站臺所在象限（第三象限），即第一象限入水，記錄120 s內(nèi)跨越原平臺位置次數(shù)以評判大鼠的空間記憶能力；第3階段是SPT后1周放回平臺進(jìn)行四個象限的PNT（即PNT4），測量記錄各組大鼠平臺逃避潛伏期，以評判遠(yuǎn)期空間記憶能力。將PNT1平臺逃避潛伏期作為參照值，分別求PNT1/PNT1、PNT2/PNT1、PNT3/PNT1、PNT4/PNT1的百分比，得到平臺逃避潛伏期結(jié)果趨勢，記為n1、n2、n3、n4（n1為對照，平均潛伏期趨勢為100%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0、Excel2019統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析、重復(fù)測量資料方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組大鼠平均潛伏期結(jié)果趨勢、穿越平臺次數(shù)比較見表1。

表1 各組大鼠平均潛伏期結(jié)果趨勢、穿越平臺次數(shù)比較（±s）

表1 各組大鼠平均潛伏期結(jié)果趨勢、穿越平臺次數(shù)比較（±s）

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

組別A組B組C組平均潛伏期趨勢（%）n2 69.31±26.98 74.23±24.98*43.67±13.52 n3 65.96±25.29 89.30±35.86 78.90±29.45 n4 107.55±48.18*△214.92±43.11*40.03±34.08穿越平臺次數(shù)（次）7.4±3.64*△4.0±1.87*9.0±4.47

3 討論

隨著年齡的增長，人的神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生一系列生理變化，神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)的密度和活性降低，神經(jīng)遞質(zhì)受體位點的數(shù)量減少，與心血管系統(tǒng)反射調(diào)節(jié)相關(guān)的自主神經(jīng)細(xì)胞（交感、副交感神經(jīng)）數(shù)量的減少，各種感知的形式都在發(fā)生變化：視覺、聽覺、觸覺、本體感覺及意識等［9］。因此，老年患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，臨床特點表現(xiàn)為記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面認(rèn)知功能中的一項或多項受損，并影響個體的日常或社會能力［10］。

羥考酮是一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，為μ受體特異性配體，伴有部分κ受體激動劑特性，無封頂效應(yīng)，生物利用度>60%，比嗎啡更高，鎮(zhèn)痛效果為同等劑量嗎啡的1.5倍。研究顯示，羥考酮鎮(zhèn)痛效果與嗎啡接近，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)小于嗎啡，且羥考酮受年齡、腎功能的影響較小，因此用于老年人相對安全［9，11］。目前，羥考酮仍是臨床上中、重度疼痛的一線選擇。由于藥物治療時無劑量封頂效應(yīng)，臨床一般會隨著患者疼痛不斷發(fā)展而提高用藥劑量，因此其血藥濃度、藥效與用藥劑量具有很高的關(guān)聯(lián)性。研究［12-13］證實，阿片類藥物長期使用可導(dǎo)致軀體依賴性發(fā)生，阿片類依賴可損害學(xué)習(xí)、記憶功能。臨床上長期使用阿片類藥物治療慢性疼痛是普遍現(xiàn)象，但長期使用阿片類藥物，尤其是逐增劑量方式的研究較少［14］。本研究參考臨床應(yīng)用劑量換算為大鼠腹部注射劑量對實驗鼠進(jìn)行處理，模仿臨床老年患者兩種長期使用羥考酮的方式對實驗鼠進(jìn)行分組處理，一種逐增劑量方式，一種穩(wěn)定劑量方式，藥物總量相同。本研究為求達(dá)到藥物總量一致，實驗組用藥天數(shù)不同，可能導(dǎo)致實驗結(jié)果產(chǎn)生誤差，認(rèn)為可忽略不計。旨在探究這兩種用藥方案對老年大鼠學(xué)習(xí)和記憶能力的影響，從而推測臨床上長期使用羥考酮對老年患者認(rèn)知功能可能產(chǎn)生的影響，并比較兩種方式用藥的利弊。

Morris水迷宮是神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域研究動物空間學(xué)習(xí)、記憶功能常用的方法，能夠較準(zhǔn)確的反映受試動物以視覺為基礎(chǔ)的空間定向及定位能力的變化［15］。本研究利用Morris水迷宮對兩種方案羥考酮處理后的老年大鼠的空間學(xué)習(xí)、記憶能力進(jìn)行測試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與C組比較，A組大鼠近期空間學(xué)習(xí)能力明顯下降，而B組無明顯下降；A、B組兩組遠(yuǎn)期的空間學(xué)習(xí)能力均明顯下降，且B組較A組更為明顯。與C組比較，B組大鼠空間記憶能力明顯下降，A組無明顯下降。實驗結(jié)果提示，兩種用方案對老年大鼠的認(rèn)知功能均有不同程度的影響，穩(wěn)定劑量方案對老年大鼠的認(rèn)知功能影響要小于逐增劑量方案，并且持續(xù)時間較短，到用藥后2周時，認(rèn)知功能已基本恢復(fù)。因此，臨床上建議長期應(yīng)用羥考酮的老年患者不要輕易的逐增劑量。近年來有麻醉學(xué)者提出圍術(shù)期減阿片或者無阿片理念［16-17］，即嘗試多模式鎮(zhèn)痛、從有不良反應(yīng)的阿片類藥物到無不良反應(yīng)的阿片類藥物、從單純應(yīng)用阿片類藥物到聯(lián)合非阿片類輔助藥物，或許可以作為臨床治療老年患者疼痛的參考。有研究［18］表明，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可有效保護(hù)體外循環(huán)手術(shù)大鼠認(rèn)知功能。但關(guān)于其對患者有臨床意義的益處及可能與之相關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥的文獻(xiàn)仍然較少，值得研究。

總之，長期使用羥考酮可能引起老年患者認(rèn)知功能障礙，穩(wěn)定劑量法較逐增劑量法對學(xué)習(xí)、記憶功能損害較小，且停藥以后認(rèn)知功能障礙可較快恢復(fù)；逐增劑量方案對學(xué)習(xí)和記憶功能均有較大的損害，短期恢復(fù)差。