黃興華,謝曙英,金海輝,寧 安,胡 飛

晚期血吸蟲(chóng)病(晚血)是指出現(xiàn)肝纖維化門(mén)脈高壓綜合征,嚴(yán)重生長(zhǎng)發(fā)育障礙或結(jié)腸顯著肉芽腫性增生的血吸蟲(chóng)病患者[1]。由于其病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高及預(yù)后差等因素給病人及其家庭帶來(lái)巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4],甚至導(dǎo)致死亡[5-6]。隨著2004年我國(guó)實(shí)施全國(guó)預(yù)防控制血吸蟲(chóng)病中長(zhǎng)期規(guī)劃綱要(2004-2015年),并先后在各血吸蟲(chóng)病流行省份實(shí)施以控制傳染源為主綜合防治策略,使得血吸蟲(chóng)病防治效果卓有成效。2008年和2015年全國(guó)分別達(dá)到了血吸蟲(chóng)病疫情控制和傳播控制標(biāo)準(zhǔn)[7-8],但每年仍然會(huì)出現(xiàn)晚血病例[9-11]。余干縣位于江西省鄱陽(yáng)湖南岸,是江西省血吸蟲(chóng)病重度流行區(qū)之一。全縣27個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、場(chǎng))中有18個(gè)鄉(xiāng)流行血吸蟲(chóng)病,流行村261個(gè),受血吸蟲(chóng)病威脅人口62.4萬(wàn),有肝損害的血吸蟲(chóng)病人3.5萬(wàn)余例,其中晚期血吸蟲(chóng)病人364例。該縣現(xiàn)有釘螺面積11 654 hm2,分布在鄱陽(yáng)湖和信江下游。2015年全縣達(dá)到血吸蟲(chóng)病傳播控制標(biāo)準(zhǔn),目前已有6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn),6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)。分析影響晚血發(fā)生的因素,并采取相應(yīng)的控制策略是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究,在鄱陽(yáng)湖區(qū)余干縣開(kāi)展回顧性調(diào)查,探索影響晚血發(fā)生的因素,為制定控制晚血的措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為晚期日本血吸蟲(chóng)病和慢性血吸蟲(chóng)病病人,其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 261-2006)。

1.1.1 研究組 晚血對(duì)象來(lái)源中國(guó)疾控中心流行病學(xué)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)(血吸蟲(chóng)病)中,篩選條件為2002年以來(lái)戶籍地為余干縣的現(xiàn)存晚血病人。考慮本研究為回顧性調(diào)查,故目標(biāo)人群定為70歲以下。共篩選出169例晚血病人作為研究對(duì)象。

1.1.2 對(duì)照組 慢性血吸蟲(chóng)病(慢血)病人信息來(lái)源同上,按照1∶1進(jìn)行配對(duì)。配對(duì)原則為性別相同,年齡相近(±2歲),居住地相近。

1.2 回顧性問(wèn)卷調(diào)查 根據(jù)研究?jī)?nèi)容統(tǒng)一制定調(diào)查問(wèn)卷表格。

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 ①基本信息:包括姓名、性別、出生日期、患病類(lèi)型、確診時(shí)間;②確診慢血前:包括職業(yè)、文化程度、居住地、疫水接觸、其它病疾史;③確診慢血后:包括職業(yè)改變情況、文化程度改變情況、離開(kāi)疫源地、居住地改變情況、疫區(qū)旅居史、疫水接觸、其它疾病史、血吸蟲(chóng)病查治史。

1.2.2 調(diào)查方式 由預(yù)防專(zhuān)業(yè)人員采用電話調(diào)查方式進(jìn)行。

1.3 歷年查治病收集 查閱本地血防機(jī)構(gòu)查治病分戶冊(cè),收集2002年以來(lái)的血檢和糞檢結(jié)果,以及吡喹酮發(fā)放情況等資料。

1.4 數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件。單因素分析中連續(xù)變量采用配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)),分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)。將單因素分析中變量P值小于0.2的納入logistic回歸向前步進(jìn)(似然比)法做多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。部分變量的計(jì)算公式如下(慢血的截止年對(duì)應(yīng)配對(duì)晚血的確診前1年):

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象描述性分析 晚血病人男性106人,女性63人,平均年齡62.3±7.8歲,其中最小年齡35歲,最大年齡70歲(表1)。169例晚血病人均為2004－2018年報(bào)告的新發(fā)晚血病例,2009－2018年累計(jì)報(bào)告的新病例141例,占83.43%;最高峰出現(xiàn)在2016年(30例),其次為2009年(28例)和2017年(23例)(圖1)。其中有3例居住地為非疫區(qū),但均有疫區(qū)旅居史/接觸疫水史。

圖1 晚期血吸蟲(chóng)病病人發(fā)生例數(shù)的年間頻率分布圖Fig.1 Annual frequency distribution of advanced schistosomiasis cases

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況描述Tab.1 Basic information of the participants

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,職業(yè)、職業(yè)改變、乙肝、慢血后伴有消化系統(tǒng)的疾病、查病間隔年限、服藥依從性、累計(jì)服藥次數(shù)、年間受檢率、年間血陽(yáng)檢出率、年間糞陽(yáng)檢出率、年間治療率等11個(gè)因素為影響晚血發(fā)生的因素(表2)。

表2 (續(xù))

表2 晚血發(fā)生的單因素分析Tab.2 Univariate analysis on risk factors of advanced schistosomiasis

2.3 多因素分析 考慮可能由于混雜因素等存在而被掩蓋一些可能被影響的因素,故同時(shí)將接觸疫水方式、接觸疫水季節(jié)、離開(kāi)疫源地累計(jì)年數(shù)等3個(gè)P值小于0.2的因素與單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素,共計(jì)14個(gè)因素一起進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年間血陽(yáng)檢出率、離開(kāi)疫源地累計(jì)年數(shù)、接觸疫水方式、接觸季節(jié)、服藥依從性、累計(jì)服藥次數(shù)、乙肝等7個(gè)因素被篩選出來(lái)。其中離開(kāi)疫源地累計(jì)年數(shù)多、高暴露接觸疫水方式的減少、累計(jì)服藥次數(shù)多是晚血發(fā)生的保護(hù)因素;年間血陽(yáng)檢出率越高、高易感季節(jié)接觸疫水、服藥依從性差、伴有乙肝是晚血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其中服藥依從性差危險(xiǎn)性最高,其OR值達(dá)12.558,其次為乙肝病史,OR值為9.365(表3)。

表3 晚血發(fā)生的多因素logistic回歸分析Tab.3 Result of multivariate logistic regression of advanced schistosomiasis

3 討 論

2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,鄱陽(yáng)湖地區(qū)現(xiàn)存晚血病例達(dá)3 095例,占全省晚血人數(shù)的61.90%[12],是該省晚血發(fā)生病例較多的區(qū)域。因此,鄱陽(yáng)湖地區(qū)是我國(guó)血吸蟲(chóng)病流行最為嚴(yán)重的地區(qū)之一,亦是江西省血吸蟲(chóng)病防治的重點(diǎn)與難點(diǎn)。晚血發(fā)生的相關(guān)流行病學(xué)影響因素研究并不多見(jiàn),主要為晚血的流行特征及生存質(zhì)量等方面進(jìn)行研究[11,13-15]。袁兆康等通過(guò)多因素分析探討了鄱陽(yáng)湖地區(qū)晚血的危險(xiǎn)因素,但未考慮晚血發(fā)生時(shí)間[16];李以義等在洞庭湖區(qū)以2006－2007年新發(fā)現(xiàn)晚血病例為研究對(duì)象,開(kāi)展了新發(fā)晚血危險(xiǎn)因素研究[17];劉穎等曾對(duì)血吸蟲(chóng)病肝纖維化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討[18]。自2008年我國(guó)達(dá)到血吸蟲(chóng)病疫情控制標(biāo)準(zhǔn)以來(lái),尚未見(jiàn)新流行態(tài)勢(shì)下影響晚血發(fā)生因素的報(bào)道。本研究選取晚血新報(bào)告較多的鄱陽(yáng)湖地區(qū)余干縣,研究對(duì)象跨度為2004－2018年,涵蓋了血吸蟲(chóng)病疫情控制階段和傳播控制階段,調(diào)查了血吸蟲(chóng)病低流行態(tài)勢(shì)下影響晚血發(fā)生的主要因素,結(jié)果更具可靠性和代表性。

國(guó)內(nèi)外研究表明,慢性血吸蟲(chóng)病患者雖得到了吡喹酮治療,但血吸蟲(chóng)對(duì)人體病理危害并未終止,仍可出現(xiàn)“血吸蟲(chóng)病肝纖維化”甚至發(fā)展為晚期血吸蟲(chóng)病[11,19-23]。隨著我國(guó)血吸蟲(chóng)病防治進(jìn)程的推進(jìn),血吸蟲(chóng)病消除目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),曾感染過(guò)血吸蟲(chóng)或部分已治療的血吸蟲(chóng)病患者雖在“傳播”上無(wú)意義,但其病理?yè)p害仍在進(jìn)行和發(fā)展。因此,在“健康中國(guó),全民健康”戰(zhàn)略下的血吸蟲(chóng)病防控必須重視血吸蟲(chóng)病患者可能出現(xiàn)的“血吸蟲(chóng)病肝纖維化”風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

本研究顯示,年間血陽(yáng)檢出率越高、高易感季節(jié)接觸疫水、服藥依從性差、伴有乙肝等4個(gè)因素是晚血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。前期有研究表明,晚血的發(fā)生與血檢陽(yáng)性次數(shù)無(wú)關(guān)聯(lián)性[17],隨著近些年江西省血吸蟲(chóng)病患者糞檢陽(yáng)性病例的逐年減少,甚至已連續(xù)4年糞檢陽(yáng)性病例低于10例,但血檢陽(yáng)性率仍然維持在較高的水平,高于湖區(qū)5省的平均血檢陽(yáng)性率[7-8,24]。由于不同季節(jié)接觸疫水對(duì)居民血吸蟲(chóng)的感染風(fēng)險(xiǎn)存在影響,因此持續(xù)較長(zhǎng)年份在高易感季節(jié)接觸疫水,其晚血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是低易感季節(jié)/非易感季節(jié)接觸疫水人群的1.437倍。本研究提示,服藥依從性差是造成晚血發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)位數(shù)達(dá)到了12.558倍。關(guān)于慢血與乙肝病毒共感染關(guān)系的觀點(diǎn)不一。早期有報(bào)道顯示血吸蟲(chóng)感染后并不能增加乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)[25-26],近期也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)病與乙肝感染有一定相關(guān)性,但其因果關(guān)系不明[27]。一般認(rèn)為慢血和乙肝病毒共感染可加速肝臟失代償率,導(dǎo)致肝硬化進(jìn)展,促進(jìn)了晚血的發(fā)生[28]。

本研究顯示,離開(kāi)疫源地累計(jì)年數(shù)多、高暴露接觸疫水方式的減少、累計(jì)服藥次數(shù)多等3個(gè)因素是晚血發(fā)生的保護(hù)因素。疫區(qū)居民長(zhǎng)年在廣東、浙江、福建三省務(wù)工[29],基本不存在接觸疫水,或雖有可能短暫回鄉(xiāng)接觸疫水,但接觸頻率和強(qiáng)度明顯低于長(zhǎng)期居住疫區(qū)居民。隨著疫情的緩解和防治力度的加大,此類(lèi)人群感染血吸蟲(chóng)的幾率降低,但依然存在外出務(wù)工人員因感染血吸蟲(chóng)不能及時(shí)接受查治,從而導(dǎo)致晚期血吸蟲(chóng)病發(fā)生的可能[30],提示血吸蟲(chóng)病的查治時(shí)機(jī)選擇和受檢率十分重要。生產(chǎn)性接觸疫水的時(shí)間和頻次均高于生活性接觸,且生活性接觸疫水地點(diǎn)一般相對(duì)固定,從而使得生產(chǎn)性接觸疫水人群血吸蟲(chóng)感染和再感染的機(jī)率高于生活性接觸疫水人群[17]。本研究中接觸疫水方式在單因素分析時(shí),生產(chǎn)性接觸疫水率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但將該因素納入多因素分析,結(jié)果提示生活性接觸疫水人群晚血的發(fā)生率明顯低于生產(chǎn)性接觸疫水人群。本研究還表明服藥依從性和累計(jì)服藥次數(shù)之間存在相互促進(jìn)的關(guān)系。服藥依從性越差,其累計(jì)服藥次數(shù)也越低,反之,累計(jì)服藥次數(shù)則多。

綜上所述,在今后血吸蟲(chóng)病控制措施中,健全有效地血吸蟲(chóng)病病例追蹤管理體系,改進(jìn)影響晚血發(fā)生相關(guān)因素的干預(yù)措施,可有效地控制晚血的發(fā)生,為達(dá)到消除血吸蟲(chóng)病目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)地基礎(chǔ)。

利益沖突:無(wú)

引用本文格式:黃興華,謝曙英,金海輝,等.鄱陽(yáng)湖地區(qū)主要影響晚期日本血吸蟲(chóng)病發(fā)生的因素分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2021,37(12):1129-1134.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2021.00.152