張 凱 任 耀 張帥良 易 維

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的四肢骨折類型， 發(fā)病率較高， 約占所有四肢骨折的30%， 且由于小腿遠(yuǎn)端軟組織較少， 血液供應(yīng)較差， 開(kāi)放性骨折發(fā)生率也較高， 若不及時(shí)給予有效治療， 易造成肢體感染壞死甚至截肢， 不僅給患者造成巨大痛苦， 而且還給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。 近年來(lái)， 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、 術(shù)后斷骨愈合較快、 骨板血液供應(yīng)較好而被廣泛應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療［2］， 但隨著相關(guān)研究的增多， 臨床發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、 骨化性肌炎、 切口感染、 延遲愈合、 關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥， 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 術(shù)后切口感染的發(fā)生率高達(dá)23.6%［3］， 且感染一旦發(fā)生， 還可引起慢性骨髓炎、 關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生， 導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)［4］。 因此， 為了更好地預(yù)防及治療脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染， 本研究筆者對(duì)2018 年1 月至2020 年4 月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的265 例脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析， 以期為脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的臨床預(yù)防及治療提供幫助。

1 臨床資料

選取2018 年1 月至2020 年4 月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的265 例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)影像學(xué)檢查符合單側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療； 年齡≥18 歲； 術(shù)后隨訪3個(gè)月以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 病理性、 陳舊性骨折； 骨骼發(fā)育尚未成熟； 既往存在同側(cè)下肢手術(shù)史； 合并有嚴(yán)重感染。 本研究經(jīng)駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 治療方法

患者取平臥位， 麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾， 于內(nèi)踝前方做一長(zhǎng)約4.0 cm 的縱行切口， 逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織， 顯露并牽引大隱靜脈， 自脛骨遠(yuǎn)端逆行插入鋼板， 通過(guò)皮外叩擊鋼板確定其插入位置， 脛骨遠(yuǎn)端用鎖定螺釘固定； 待鋼板近端位置確定后于第2 個(gè)孔周圍做一長(zhǎng) 1.0 ～2.0 cm 的切口［5］， 以健側(cè)為對(duì)照復(fù)位骨折部位， 擰入螺釘臨時(shí)固定； C 型臂X 光機(jī)透視復(fù)位滿意后， 鎖定鋼板固定； C 型臂X 光機(jī)再次確定復(fù)位及內(nèi)固定滿意后，清洗并逐層縫合切口。 若患者合并腓骨骨折， 無(wú)需對(duì)所有腓骨實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 僅給予脛骨外側(cè)粉碎性骨折及高齡骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療， 用1／3 管狀鋼板增加穩(wěn)定性即可［6］。

2.2 資料收集與分組

收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、 年齡、 體重指數(shù)、 吸煙史、 是否合并基礎(chǔ)疾病等基本資料以及開(kāi)放性骨折、 多發(fā)傷、 致傷暴力程度、 有無(wú)傷口污染、 受傷至手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及出血量等疾病相關(guān)情況。根據(jù)術(shù)后切口是否發(fā)生感染將患者分為感染組與非感染組。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 多因素分析采用 Logistic 回歸分析，均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的單因素分析

265 例患者均順利完成手術(shù)， 其中術(shù)后發(fā)生切口感染者23 例， 設(shè)為感染組； 未發(fā)生切口感染者242 例， 設(shè)為非感染組。 單因素分析結(jié)果顯示， 感染組患者年齡明顯高于非感染組， 糖尿病、 開(kāi)放性骨折、 高致傷暴力程度、 傷口污染比例明顯高于非感染組 （P均 ＜0.05）， 而性別、 體重指數(shù)、 吸煙、周圍血管疾病、 多發(fā)傷、 受傷至手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、 出血量等情況無(wú)明顯差異 （P均 ＞0.05）， 詳見(jiàn)表1。

表1 脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of incision infection after open reduction and internal fixation for distal tibial fractures

3.2 脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素 Logistic 回歸分析中， 年齡≥60 歲 ＝ 1、 年齡 ＜60 歲 ＝0， 有糖尿病 ＝1、 無(wú)糖尿病 ＝0， 開(kāi)放性骨折＝1、 非開(kāi)放性骨折＝0， 致傷暴力程度高＝1、 致傷暴力程度低 ＝0， 有傷口污染 ＝1、 無(wú)傷口污染＝0。 結(jié)果顯示， 高齡、 合并有糖尿病、 開(kāi)放性骨折、 致傷暴力程度高、 有傷口污染是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均 ＜0.05）， 詳見(jiàn)表2。

表2 脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of incision infection after open reduction and internal fixation for distal tibial fractures

4 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折多因直接或間接暴力所致， 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脹痛、 活動(dòng)障礙等， 以往多采用外固定治療或保守治療， 但由于外固定治療會(huì)導(dǎo)致針道感染、螺釘松動(dòng)等， 常需跨關(guān)節(jié)固定， 而保守治療雖避免了諸多手術(shù)并發(fā)癥， 但短縮畸形、 膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)退變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位， 且手術(shù)效果較好， 成為脛骨遠(yuǎn)端骨折常用的手術(shù)方法之一。 近年來(lái)， 隨著內(nèi)固定技術(shù)的開(kāi)展與普及， 部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)［7-10］脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生切口感染， 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。 如何有效預(yù)防切口感染， 提高患者預(yù)后成為了臨床研究的熱點(diǎn)。 鑒于此， 筆者于本研究中對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。

相關(guān)研究顯示， 開(kāi)放性骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生率為6% ～40%， 明顯高于閉合性骨折發(fā)生術(shù)后感染的概率， 與本研究顯示的開(kāi)放性骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致， 其原因可能與開(kāi)放性骨折傷口與外界相通， 細(xì)菌直接進(jìn)入組織間隙中生長(zhǎng)繁殖， 且內(nèi)固定物的植入為細(xì)菌的繁殖提供附著點(diǎn)， 導(dǎo)致抗生素難以發(fā)揮有效作用有關(guān)。 因此， 脛骨遠(yuǎn)端骨折患者入院后需及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理， 且對(duì)于開(kāi)放性骨折傷口，需反復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)， 徹底清除壞死組織及殘存異物［11］。

高齡患者隨著年齡的增長(zhǎng)， 身體各項(xiàng)機(jī)能嚴(yán)重下降， 且常合并有其他多種慢性疾病， 極易發(fā)生感染， 嚴(yán)重威脅患者生命健康。 本研究結(jié)果顯示， 高齡是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 因此， 高齡患者需積極改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況， 提高免疫功能， 并根據(jù)身體狀況合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染［12-13］。

諸多研究顯示， 糖尿病患者骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生率可高達(dá)32%， 是非糖尿病患者的5倍， 與本研究結(jié)果顯示的糖尿病是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致［14］， 其原因可能與糖尿病患者的高血糖狀態(tài)可影響下肢血液循環(huán)， 且能夠?yàn)椴≡姆敝程峁┏渥愕臓I(yíng)養(yǎng)有關(guān)。 因此， 圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制患者血糖水平， 及時(shí)給予降糖藥物治療， 將隨機(jī)血糖控制在10 mmol／L 以內(nèi)， 避免病情進(jìn)一步發(fā)展； 術(shù)后密切觀察切口情況， 避免殘留死腔， 保持引流管通暢。

高致傷暴力常導(dǎo)致軟組織損傷或粉碎性骨折，若過(guò)早切開(kāi)復(fù)位會(huì)加重組織損傷程度， 加之內(nèi)固定物植入可導(dǎo)致切口閉合困難， 增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)， 而延期手術(shù)是否會(huì)增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍存在較大爭(zhēng)議［15］。 本研究結(jié)果顯示， 高致傷暴力是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)建議將手術(shù)時(shí)間定于傷后7 ～10 d， 且圍手術(shù)期應(yīng)積極行消腫治療， 并保持患肢高于心臟平面， 預(yù)防水腫加重。 另外， 本研究結(jié)果顯示， 傷口污染是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 筆者認(rèn)為其與傷口污染可增加病原菌定植有關(guān)， 故對(duì)于傷口污染患者， 應(yīng)密切觀察傷口滲液、 滲血等情況， 及早給予徹底清創(chuàng)治療。

綜上所述， 高齡、 合并有糖尿病、 開(kāi)放性骨折、 致傷暴力程度高、 傷口污染是脛骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡、 糖尿病、 開(kāi)放性骨折、 高致傷暴力以及傷口污染患者的管理， 及早給予營(yíng)養(yǎng)支持、 徹底清創(chuàng)、 控糖、 消腫等治療， 以避免術(shù)后切口感染的發(fā)生。