李永傳，陸信武，張志華，秦金保，張 省

1.徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院普通外科，徐州 221131；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011

慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是血管外科最為常見(jiàn)的血管疾病，在美國(guó)約有2 500萬(wàn)患者飽受其困擾［1］。研究［2］顯示，CVI的主要癥狀為抽筋、疼痛、酸脹與瘙癢，主要體征包括靜脈曲張、皮膚色素沉著、水腫、濕疹與潰瘍，該疾病嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓，極大地影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)方法如高位結(jié)扎、剝脫術(shù)等逐漸被靜脈內(nèi)熱消融術(shù)（endovascular thermal ablation，EVTA）和硬化劑治療取代［3］。EVTA是一種利用導(dǎo)管傳遞電磁能量閉合淺靜脈的微創(chuàng)手術(shù)方式，且研究［4-5］表明采用該術(shù)式治療CVI的效果與采用高位結(jié)扎、剝脫術(shù)治療無(wú)明顯差異。臨床上，EVTA最常使用的激光波長(zhǎng)為810 nm，近年來(lái)則引入了更易被血紅蛋白吸收的激光波長(zhǎng)，如940 nm、980 nm等。研究［6-7］表明，與使用較低波長(zhǎng)的激光器相比，使用較高波長(zhǎng)的激光器的患者具有相同的大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）閉合率（97%～100%），且患者術(shù)后疼痛更少，但目前仍缺乏足夠的證據(jù)顯示較高波長(zhǎng)的激光治療優(yōu)于低波長(zhǎng)。相較于傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝脫術(shù)，EVTA治療無(wú)需全身麻醉和較長(zhǎng)的恢復(fù)期，適合在日間手術(shù)中進(jìn)行［8］。而在臨床上，泡沫硬化劑注射療法是普遍應(yīng)用于下肢靜脈曲張門(mén)診及日間手術(shù)的輔助療法。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，高波長(zhǎng)激光的EVTA聯(lián)合泡沫硬化劑在日間手術(shù)的“一站式”療法具有更好的效果與患者滿(mǎn)意度。為比較EVTA（980 nm激光）聯(lián)合泡沫硬化劑日間手術(shù)（局部麻醉）與GSV高位結(jié)扎+EVTA（810 nm激光）聯(lián)合泡沫硬化劑住院手術(shù)（全身麻醉）的治療效果，本研究回顧性分析了分別接受上述手術(shù)方式的下肢靜脈曲張患者的治療效果，以期為無(wú)法耐受全身麻醉以及害怕住院的患者提供更好的選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及其資料收集

本研究采用回顧性橫斷面研究方法。納入2019年3月—2020年3月于徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院普通外科接受下肢靜脈曲張手術(shù)的218例患者，其中接受由《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦的GSV高位結(jié)扎+EVTA（810 nm激光）聯(lián)合泡沫硬化劑住院手術(shù)（全身麻 醉）的患者107例（810 nm組）、接 受EVTA（980 nm激光）聯(lián)合泡沫硬化劑日間手術(shù)（局部麻醉）的患者111例（980 nm組）。

入組標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿(mǎn)足）：①18周歲≤年齡≤80周歲，性別不限。②臨床診斷為單側(cè)/雙側(cè)下肢GSV曲張（原發(fā)性），且手術(shù)僅處理單側(cè)下肢靜脈曲張。③慢性靜脈疾病的臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、解剖學(xué)和病理生理學(xué)（clinical，etiologic，anatomic，pathophysiologic，CEAP）分 級(jí) 為C3～C5級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合以下條件之一即可）：①靶病變既往接受過(guò)手術(shù)治療。②GSV主干內(nèi)存在急性血栓。③合并深靜脈血栓。④體內(nèi)存在心臟起搏器等有源植入物。⑤存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙。⑥高血壓＞180mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、低 血 壓＜100 mmHg、血 糖＞20mmol/L。⑦對(duì)利多卡因等局部麻醉藥物過(guò)敏。⑧深靜脈血栓形成后綜合征、Cockett綜合征（又稱(chēng)髂靜脈壓迫綜合征）、靜脈畸形骨肥大綜合征等引起的非原發(fā)性靜脈曲張。⑨所患疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、急性感染性疾病、敗血癥、全身情況不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命低于12個(gè)月等）會(huì)給治療和評(píng)價(jià)帶來(lái)困難。⑩處于妊娠期、哺乳期，或研究期間有生育計(jì)劃。?3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥物或醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)。?被研究者認(rèn)定，不適合參與本次試驗(yàn)。手術(shù)指征：①確定隱靜脈有軸性反流。②出現(xiàn)大范圍的靜脈曲張。③大腿中或前內(nèi)側(cè)區(qū)有靜脈曲張形成。④伴有疼痛、肢體沉重感，或由于長(zhǎng)時(shí)間站立、坐位產(chǎn)生的肢體不適等癥狀。⑤反復(fù)發(fā)作淺靜脈血栓性靜脈炎。⑥淺表靜脈血栓形成。⑦靜脈曲張破裂出血。⑧踝部出現(xiàn)色素沉著。⑨出現(xiàn)濕疹性皮炎、皮膚脂質(zhì)硬化、皮膚萎縮。⑩靜脈性潰瘍形成。

收集2組患者的基線(xiàn)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、CEAP分級(jí)、術(shù)前靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）、術(shù)前GSV直徑、隱股靜脈結(jié)合部（saphenofemoral junction，SFJ）反流時(shí)間。

該研究已通過(guò)徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（審批號(hào)：XZMG-2019-A34-1）。所有患者均同意參加本研究，并自愿簽署了知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

于站立位，對(duì)所有患者的GSV和淺靜脈曲張進(jìn)行標(biāo)記。于仰臥位，測(cè)量患者的SFJ處和膝關(guān)節(jié)處的GSV直徑。

1.3 手術(shù)方法及評(píng)估

980 nm組患者于日間手術(shù)中接受治療，具體如下：經(jīng)2%利多卡因局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下穿刺患者膝關(guān)節(jié)GSV。而后，置入5F鞘及980 nm激光光纖（Eufoton，意大利），再在超聲引導(dǎo)下將光纖頭端置于距離SFJ遠(yuǎn)心端約2 cm處。沿GSV遠(yuǎn)端至近端注射足量腫脹液（0.1%生理鹽水500m L，2%利多卡因25m L，腎上腺素0.5m L和8.4%碳酸氫鈉475m L）［9］行局部麻醉。將患者下肢抬起，與水平成30°。設(shè)置980 nm激光設(shè)備為10W連續(xù)模式。以1 cm/s的速度沿GSV勻速回退，同時(shí)沿GSV走行壓迫肢體。于超聲引導(dǎo)下穿刺膝關(guān)節(jié)GSV及交通靜脈，向每個(gè)部位注射0.5 ～3m L泡沫硬化劑（根據(jù)Ligi等［9］方法制備，即1%聚多卡醇和空氣的體積比為1∶4）以閉塞剩余的曲張靜脈，總給藥量不超過(guò)10m L，在剩余曲張靜脈中部分成團(tuán)的靜脈需行點(diǎn)狀剝脫術(shù)。使用超聲確認(rèn)GSV和下肢曲張靜脈均閉合后，用彈性繃帶行偏心性包扎，指導(dǎo)患者在室內(nèi)步行30m in。如果2 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，則可立即出院，并于7 d內(nèi)拆除繃帶。同時(shí)，需口服消腫促微循環(huán)藥物3個(gè)月，佩戴醫(yī)用二級(jí)彈性襪3個(gè)月以上。

810 nm組患者根據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》及Chernykh等［10］研究方法進(jìn)行治療，具體如下：經(jīng)全身麻醉后，于患者腹股溝韌帶下方卵圓窩處做1～2 cm切口，分離暴露GSV并行高位結(jié)扎。于遠(yuǎn)端足踝區(qū)穿刺GSV，置入5F鞘和810 nm激光光纖（DIOMED，英國(guó)）。設(shè)置810 nm激光設(shè)備為10W連續(xù)模式，以1 cm/s的速度全程閉合GSV。對(duì)于潰瘍部位，需先于超聲引導(dǎo)下處理可能存在的交通靜脈，后行潰瘍清創(chuàng)。使用超聲確認(rèn)無(wú)遺漏GSV或側(cè)支靜脈。待患者麻醉蘇醒6 h后，指導(dǎo)其立即恢復(fù)步行。隨后，行偏心性彈性繃帶壓迫治療3 d，同時(shí)靜滴消腫藥物治療，觀察2 d后方可出院。而后，需佩戴醫(yī)用二級(jí)彈力襪3個(gè)月以上，口服消腫促微循環(huán)藥物3個(gè)月。

主要終點(diǎn)為術(shù)后12個(gè)月GSV高位結(jié)扎完全閉合率。次要終點(diǎn)為治療后并發(fā)癥的發(fā)生率、C5潰瘍愈合率、靜脈曲張的復(fù)發(fā)情況及術(shù)前和術(shù)后VCSS變化。

治愈定義為無(wú)可見(jiàn)靜脈曲張，下肢腫痛狀消失或改善，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)閉合的GSV內(nèi)有血流；治療失敗定義為可見(jiàn)靜脈曲張，下肢腫痛癥狀無(wú)改善，超聲檢查發(fā)現(xiàn)GSV內(nèi)有明顯血流［11］。安全性評(píng)價(jià)：手術(shù)前后是否有臨床意義的生命體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的變化；是否有與手術(shù)相關(guān)的不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術(shù)后觀察及隨訪(fǎng)分析

于術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察，內(nèi)容主要包括恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）術(shù)后，使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale/Score，VASS）測(cè)量患者的疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間［8］，記錄使用止痛藥的患者數(shù)量及患者恢復(fù)日常生活所需時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者的住院期間總費(fèi)用（economic cost）。

（2）隨訪(fǎng)期間，通過(guò)門(mén)診超聲檢查患者靜脈曲張的復(fù)發(fā)情況，并記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輕微并發(fā)癥（即瘀斑、水腫、踝周?chē)杏X(jué)異常）和嚴(yán)重并發(fā)癥［即下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、隱神經(jīng)損傷、股動(dòng)脈損傷、股靜脈損傷和傷口感染］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量數(shù)據(jù)以x±s描述，采用studentt檢驗(yàn)進(jìn)行比較；定性資料以頻數(shù)或百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)分析

對(duì)患者的基線(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表1）顯示2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者的基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較Tab 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 患者術(shù)后資料分析

對(duì)患者的術(shù)后資料進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表2）顯示，與810 nm組相比，980 nm組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分較低、疼痛持續(xù)時(shí)間較短、使用止痛藥者占比較少、恢復(fù)日常生活所需時(shí)間較短、經(jīng)濟(jì)成本較低，術(shù)前和術(shù)后VCSS變化較大（均P＜0.05）。

表2 2組患者的術(shù)后資料比較Tab 2 Comparison of postoperative data between the two groups

2.3 術(shù)后隨訪(fǎng)資料分析

術(shù)后超聲檢查證實(shí)，2組患者均成功施行了手術(shù)治療。隨訪(fǎng)期間，810 nm組和980 nm組患者的GSV完全閉合率及C5潰瘍愈合率均為100%。對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表3）顯示，810 nm組和980 nm組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、輕微并發(fā)癥發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在810 nm組中，有2例患者在術(shù)后1周及2周時(shí)發(fā)生下肢DVT（均為肌間靜脈叢血栓），經(jīng)過(guò)抗凝、消腫及支持治療后，均痊愈出院。對(duì)患者的術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，810 nm組和980 nm組患者的復(fù)發(fā)率分別為25.2%和16.2%，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

本研究證實(shí)，在針對(duì)C3～C5級(jí)下肢靜脈曲張患者的手術(shù)治療中，980 nm激光的EVTA聯(lián)合泡沫硬化劑日間手術(shù)（局部麻醉）與GSV高位結(jié)扎+810 nm激光的EVTA聯(lián)合泡沫硬化劑住院手術(shù)（全身麻醉）的療效相似，但前者的恢復(fù)時(shí)間較短且住院費(fèi)用較低。

對(duì)于下肢靜脈曲張（由下肢靜脈功能不全導(dǎo)致）的手術(shù)治療，我國(guó)經(jīng)歷了從GSV結(jié)扎聯(lián)合淺靜脈剝脫術(shù)到GSV高位結(jié)扎+激光/射頻聯(lián)合硬化劑的發(fā)展歷程［12］。而在2011血管外科學(xué)會(huì)（Society for Vascular Surgery，SVS）指南中提及，EVTA較傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)后康復(fù)期短、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［3，13］。目前，810 nm激光的EVTA+GSV高位結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化療法（全身麻醉）在國(guó)內(nèi)的住院手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛［10］。由于手術(shù)中GSV高位結(jié)扎會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，術(shù)后部分肥胖患者會(huì)發(fā)生切口愈合不良等情況。同時(shí)，全身麻醉這一麻醉方式不僅會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來(lái)術(shù)前空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較慢等情況，也會(huì)給有心腦血管等基礎(chǔ)疾病的高齡患者、對(duì)該麻醉方式恐懼的患者帶來(lái)無(wú)法耐受的情況。此外，手術(shù)結(jié)束后患者還需住院行補(bǔ)液觀察，也會(huì)給其家庭增加一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋求更舒適及更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式治療靜脈曲張成為了臨床上的迫切需求。

研究［14］發(fā)現(xiàn)，EVTA可在標(biāo)準(zhǔn)局部腫脹麻醉下進(jìn)行，且已取得了良好的效果。Varetto等［15］的研究證明，EVTA可使下肢靜脈曲張得到快速、安全、舒適的治療，且該手術(shù)可以在日間病房完成，具有成本較低、住院程序較簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［16］。

2011 SVS指 南［17］推 薦，EVTA可 使 用810 nm、940 nm、980 nm、1 320 nm、1 470 nm等激光。目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為更高波長(zhǎng)的激光會(huì)有更好的患者體驗(yàn)［6，18-19］。Ignatyev等［20］及Aktas等［21］的研究表明，連續(xù)的980 nm激光可傳遞更低的激光能量，在患者舒適度體驗(yàn)及術(shù)后輕微并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢(shì)。Bertanha等［22］發(fā)現(xiàn)，980 nm激光治療對(duì)C6級(jí)下肢靜脈潰瘍患者的傷口愈合率也 具 有 較 好 的 效 果。Balint等［23］的 隨 機(jī) 對(duì) 照 試 驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果表明，980 nm激光和靜脈射頻對(duì)下肢靜脈曲張的治療效果相同，但對(duì)于前者的治療優(yōu)勢(shì)仍需更大規(guī)模的RCT加以證實(shí)。分析980 nm激光較810 nm激光更適合EVTA，是由于在血液中：①前者的氧合血紅蛋白吸收率是后者的2倍。②前者位于水吸收的峰值是后者的8倍。因此，980 nm激光對(duì)正常組織損傷較小且更為安全，更適合于下肢靜脈曲張的治療［24-26］。

在本研究中，為防止激光光纖在膝下傳遞熱量時(shí)損傷隱神經(jīng)、灼傷膝下皮膚，我們參考相關(guān)文獻(xiàn)的研究方法［27-30］，使用泡沫硬化劑治療下肢曲張靜脈，以減少患者術(shù)后疼痛和瘀斑等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究尚存在一定的局限性：①樣本量較小且為回顧性研究。②觀察指標(biāo)主要是量表和評(píng)分，缺乏客觀指標(biāo)。③隨訪(fǎng)時(shí)間較短。因此，后續(xù)還需開(kāi)展大樣本的RCT研究及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，對(duì)980 nm激光的EVTA聯(lián)合泡沫硬化劑日間手術(shù)的安全性及有效性進(jìn)行更深入的探索。

綜上所述，在外科手術(shù)中，980 nm激光的EVTA聯(lián)合泡沫硬化劑日間手術(shù)（局部麻醉）具有與GSV高位結(jié)扎+810 nm激光的EVTA聯(lián)合泡沫硬化劑住院手術(shù)（全身麻醉）相似的安全性和有效性，但前者在患者的術(shù)后舒適度、住院時(shí)間及費(fèi)用方面存在一定的優(yōu)勢(shì)，或?qū)镃3～C5級(jí)下肢靜脈曲張患者，尤其是無(wú)法耐受全身麻醉的患者，提供一種新的選擇。

參·考·文·獻(xiàn)

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