孔明 段鐘平 陳煜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 疑難肝病與人工肝中心）

肝病營養(yǎng)尤其是終末期和危重癥營養(yǎng)問題，在國際國內(nèi)受到了越來越多的重視，在營養(yǎng)篩查、評(píng)定、營養(yǎng)支持治療及隨訪管理等領(lǐng)域均涌現(xiàn)了一些有價(jià)值的新理念和新方法。

一、國際國內(nèi)共識(shí)指南陸續(xù)更新/出臺(tái)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷升級(jí)

近年，一些國際肝病和營養(yǎng)相關(guān)學(xué)會(huì)陸續(xù)發(fā)布了肝病營養(yǎng)指南。2 0 1 8 年， 歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)布了《慢性肝病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》，對(duì)慢性肝病尤其是肝硬化患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)定和干預(yù)提出了推薦意見。2019年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)更新了《肝病臨床營養(yǎng)指南》，對(duì)急性肝衰竭、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝臟手術(shù)、肝移植及營養(yǎng)相關(guān)肝損傷等內(nèi)容給予了推薦意見。

我國國內(nèi)肝病營養(yǎng)方面也進(jìn)展迅速，近年出臺(tái)或更新的肝病相關(guān)指南，均強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)支持在相應(yīng)肝病中的重要性，并給出了具體推薦意見。其中《肝硬化診治指南》中還提出了肝硬化其他并發(fā)癥：肝硬化相關(guān)肌萎縮，這其實(shí)是肝硬化營養(yǎng)問題的表現(xiàn)之一。在2019年5月出臺(tái)了我國首部《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》，系統(tǒng)提出了終末期肝病患者營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)定、營養(yǎng)支持治療及隨訪管理的流程和具體推薦意見。是我國肝病營養(yǎng)支持治療規(guī)范化的一個(gè)重要標(biāo)志。

研究顯示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者接受個(gè)體化營養(yǎng)支持治療可以改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，提高生存率。

二、經(jīng)典營養(yǎng)評(píng)估方法逐漸普及，新方法/工具/設(shè)備值得關(guān)注

1.營養(yǎng)篩查工具

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS2002）近年來在肝病患者中得到了廣泛的應(yīng)用，該工具以其足夠強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床可操作性逐漸被國內(nèi)學(xué)術(shù)界所接受，是《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）》和《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》推薦的營養(yǎng)篩查首選工具。依據(jù)此工具判斷的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，已成為部分腸外腸內(nèi)營養(yǎng)制劑醫(yī)保報(bào)銷的適應(yīng)癥。此外，英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH- NPT）、肝病營養(yǎng)不良篩查工具（LDUST）等工具設(shè)計(jì)簡單，可操作性強(qiáng)，也值得推廣應(yīng)用以進(jìn)一步驗(yàn)證在我國肝病患者的臨床價(jià)值。

2. 肌肉減少癥相關(guān)研究是熱點(diǎn)。

肌肉減少癥簡稱肌少癥，是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，甚至有學(xué)者認(rèn)為可作為營養(yǎng)不良的同義詞。目前被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的是通過 CT 或核磁共振掃描，選擇第三腰椎（L3）水平肌肉面積總和與身高平方的比值計(jì)算 L3 骨骼肌指數(shù)（SMI，cm2/m2）。此外，還可以通過 CT 或磁共振測(cè)量腰肌厚度、大腿肌肉面積或厚度、超聲測(cè)量大腿肌肉厚度等方法，來評(píng)價(jià)肌量。或者應(yīng)用生物電阻抗（BIA）等方法也可以獲得肌肉量的參數(shù)，通過肌量反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)。

3.便攜式工具不斷涌現(xiàn)，人體成分和代謝檢測(cè)普及性提高

人體成分分析儀通過生物電阻抗法檢測(cè)人體脂肪、水、肌肉等成分反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)，是相對(duì)精確客觀的營養(yǎng)評(píng)定方法。近年，人體成分檢測(cè)設(shè)備應(yīng)用在各級(jí)醫(yī)院逐漸增加，尤其是體脂測(cè)量工具包括體脂秤等已深入到很多家庭，甚至還出現(xiàn)了手環(huán)式人體成分檢測(cè)裝備，通過簡單的佩戴和測(cè)量即可得到體脂、肌量等參數(shù)，作為患者日常居家監(jiān)測(cè)營養(yǎng)的基本工具，可提高患者及家屬對(duì)營養(yǎng)問題的重視并起到一定的預(yù)警監(jiān)測(cè)功能。

應(yīng)用間接能量測(cè)定法的代謝車，仍然是代謝檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于代謝車價(jià)格昂貴、設(shè)備維護(hù)要求較高等原因，普及性低，且不便于門診病人檢測(cè)隨訪。近年，便攜式代謝車[13]在一些機(jī)構(gòu)進(jìn)行了應(yīng)用，但檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性，可靠性等仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。此外，一些學(xué)者研究顯示肝衰竭等終末期肝病患者的甲狀腺素水平與代謝之間存在相關(guān)性，提示在沒有條件進(jìn)行代謝車檢測(cè)的時(shí)候，可以酌情參考甲狀腺素水平判斷患者代謝狀態(tài)。

4.腸道菌群研究熱度不減

人體腸道與肝臟通過腸肝軸密切關(guān)聯(lián)，研究表明腸道菌群的改變與宿主的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。近年通過宏基因組等方法進(jìn)行的腸道菌群研究，顯示了不同肝病患者腸道菌群的差異特點(diǎn)，但是，目前通過特異性調(diào)節(jié)腸道菌群改善肝病病情及營養(yǎng)狀態(tài)仍缺乏高質(zhì)量大樣本的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

三、營養(yǎng)干預(yù)逐漸規(guī)范，個(gè)體化長期隨訪管理需進(jìn)一步推進(jìn)

1.肝性腦病的營養(yǎng)干預(yù)仍是熱點(diǎn)和難點(diǎn)

肝性腦病患者營養(yǎng)干預(yù)逐漸規(guī)范。輕微肝性腦病不宜限制蛋白攝入的概念已深入人心。過度限制蛋白攝入可能因低蛋白和營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉分解增加等進(jìn)而加重肝性腦病或影響臨床轉(zhuǎn)歸。指南也對(duì)肝性腦病患者的蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)量及攝入方式等給予了相應(yīng)的推薦意見。但是肝性腦病的營養(yǎng)干預(yù)仍然是臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師包括患者最為關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。肝性腦病患者蛋白質(zhì)種類選擇，支鏈氨基酸應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量、療程等問題仍然是臨床實(shí)踐操作中的難點(diǎn)問題。因此目前理想的肝性腦病患者營養(yǎng)干預(yù)模式，是在與患者和家屬充分良好溝通的前提下，在臨床醫(yī)師-營養(yǎng)師-主管護(hù)師-臨床藥師共同組成的營養(yǎng)支持小組（NST）進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案，進(jìn)行督導(dǎo)方案實(shí)施的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血氨、肝性腦病情況、胃腸道反應(yīng)、疾病病情變化等，隨時(shí)酌情調(diào)整，逐漸達(dá)到蛋白質(zhì)、能量及多種營養(yǎng)素?cái)z入目標(biāo)。

2.長期監(jiān)測(cè)和營養(yǎng)隨訪管理很重要，營養(yǎng)支持小組需進(jìn)一步推廣

營養(yǎng)干預(yù)相對(duì)于藥物和手術(shù)等治療，通常更需要連續(xù)性和持久性，因此，長期監(jiān)測(cè)和隨訪管理就更為重要。長期監(jiān)測(cè)主要包括門診醫(yī)師對(duì)營養(yǎng)監(jiān)測(cè)的常態(tài)化，制定長期疾病治療方案時(shí)充分考慮營養(yǎng)狀況或給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，對(duì)患者及家屬的持續(xù)的健康宣教等內(nèi)容。以提高患者和家屬對(duì)營養(yǎng)問題的重視、對(duì)治療包括營養(yǎng)支持療法的依從性，從而提高營養(yǎng)治療的效果，改善患者生活質(zhì)量和臨床轉(zhuǎn)歸。

營養(yǎng)支持小組進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的模式在國內(nèi)外多個(gè)學(xué)科已得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，在肝病尤其是終末期肝病和危重癥肝病的營養(yǎng)干預(yù)和長期隨訪管理過程中，營養(yǎng)支持小組的模式仍需要進(jìn)一步推廣普及，通過小組內(nèi)各環(huán)節(jié)專業(yè)互補(bǔ)，職能互補(bǔ)，可以最大程度提高營養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性，營養(yǎng)干預(yù)方案的可行性及有效性。

3.“飲食+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)”改善慢性肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量值得進(jìn)一步關(guān)注

目前我國終末期肝病和危重癥肝病患者的營養(yǎng)問題仍主要是蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良，肌肉減少，能量儲(chǔ)備不足，即狹義的營養(yǎng)不良。此外，隨著高脂肪高熱量的膳食結(jié)構(gòu)以及多坐少動(dòng)生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病在一般人群的發(fā)病越來越常見；或是一些終末期肝病患者尤其是非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化或肝癌患者的高BMI少肌癥等復(fù)雜情況越來越多見。這部分患者的營養(yǎng)干預(yù)除膳食攝入干預(yù)外，通過適宜運(yùn)動(dòng)減少過剩的脂肪，維持或增長肌肉，對(duì)少肌癥、肝性腦病、脂肪肝等均有重要作用。由于很多終末期肝病患者存在門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，有消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)，或同時(shí)伴有心肺功能異常，對(duì)這部分患者需要通過多科學(xué)，包括肝病專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)、心血管專業(yè)、呼吸專業(yè)等共同評(píng)估，制定系統(tǒng)的健康（飲食和運(yùn)動(dòng)）計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。隨著人們對(duì)健康問題的逐漸重視，以及肝病和營養(yǎng)學(xué)科的不斷發(fā)展，飲食+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的健康管理可能更好提高患者生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，是值得關(guān)注的營養(yǎng)干預(yù)管理新方向。

近年肝病營養(yǎng)問題在循證醫(yī)學(xué)水平取得了重要的進(jìn)展。在營養(yǎng)評(píng)估方面涌現(xiàn)了一些有價(jià)值的新方法，便攜式的檢測(cè)設(shè)備提高了人體成分檢測(cè)和代謝監(jiān)測(cè)的普及性。營養(yǎng)干預(yù)方面肝性腦病患者的營養(yǎng)干預(yù)理念已基本成功轉(zhuǎn)換；需進(jìn)一步加強(qiáng)終末期肝病患者的長期隨訪管理，繼續(xù)推進(jìn)營養(yǎng)支持小組的干預(yù)模式；飲食+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的健康管理可能更好提高患者生活質(zhì)量，是值得關(guān)注的營養(yǎng)干預(yù)管理新方向。