湯銀江，徐 鷗，張春梅

（云南省阜外心血管病醫(yī)院 1．肺血管與綜合內科；2．ICU，云南 昆明 650000）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是指來源于下肢靜脈、右心系統(tǒng)的血栓栓子或者肺動脈局部形成的血栓，脫落至肺動脈導致肺動脈栓塞，肺動脈局部管腔重構，壓力升高，右心室后負荷加重，最終失代償繼而出現(xiàn)右心衰竭[1]?，F(xiàn)介紹1例血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導下CTEPH 患者經皮肺動脈腔內成形術（percutaneous balloon pulmonary angioplasty，BPA）治療1例，療效顯著。

1 臨床資料

患者，女，68 歲，退休會計，因“體力活動后氣促9年?！庇?019年11月入住我科；患者2011年12月因“胃病”在外院住院，住院期間活動后氣喘，下肢靜脈超聲提示雙下肢血栓形成，肺動脈造影增強CT 提示：右下肺栓塞，長期服用華法林，仍反復出現(xiàn)活動后氣喘。既往史、個人史、家族史：無特殊病史。入院后血氣分析（未吸氧） pH 值7.431，二氧化碳分壓36.00mmHg，氧分壓52.90mmHg，血氧飽和度91.00%。D-二聚體0.32ng/dL，國際標準化比值（INR）2.23，B 型利鈉肽前體1417pg/mL；易栓兩項、自身免疫性血管炎套組檢查未見異常。心臟超聲：右房、右室內徑增大；重度肺動脈高壓。下肢靜脈超聲：左側靜脈陳舊性血栓形成。肺功能檢測：第一秒最大呼氣量（FEV1） （實測/預測%）76.8；FEV1/用力肺活量（FVC） 74.4，肺容量和通氣功能正常，小氣道功能減退，肺彌散量正常。CTPA：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，外周部分分支纖細、閉塞，部分分支開口狹窄。6min 步行距離158 米。入院后診斷為：⑴慢性血栓栓塞肺動脈高壓；⑵肺源性心臟病，右房、右室內徑增大，心功能III級。入院后給呋塞米、螺內酯、地高辛口服，利奧西呱、西地那非雙聯(lián)靶向藥物應用、利伐沙班抗凝。右心導管：RAP 12/10/9mmHg，PAP 68/34/44mmHg，PAWP 11mmHg，CO 3.70L/min，CI 2.1L/min/m2，PVR 8.92WoodU，混合靜脈氧飽和度（SVO2） 64.6；使用5Fpig 導管行肺動脈造影示：左肺及右肺上葉、下葉多處亞段及亞段以下肺動脈條索狀血栓病變，部份呈環(huán)形狹窄。隨后行BPA 術，手術過程如下：下肢鞘內放入80cm長鞘，將JL.3.5 指引導管放入長鞘內，將指引導管及長鞘通過泥鰍導絲引導下同時置入入肺動脈。導管徑路：右側股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈，將Runthrough 導絲通過指引導管放入肺動脈，通過病變血管，置入2.5*15mm 球囊擴張病變，在微導管支撐下放入壓力導絲，根據壓力導絲測定值確定病變部位FFR 數(shù)值，確定病變部位擴張效果，部份靶血管再次置入springter 2.0*15mm 球囊擴張病變。各支靶血管擴張壓力為6-12 大氣壓（atm），各支靶血管FFR 數(shù)值擴張前為0.41～0.65，擴張后為0.81～0.91，術中及術后無咯血、肺水腫，術后氣促癥狀較術前有所緩解，術后予“利奧西呱、利伐沙班”長期口服。術后患者癥狀明顯緩解，體力活動無明顯氣促。半年及1年再次復查右心導管及經皮肺動脈成形術，療效顯著，臨床指標記錄，見表1。

表1 BPA 術前及術后臨床指標對比

2 討論

臨床上一旦確診CTEPH，需要終生抗凝[2]，同時需要口服靶向藥物，靶向藥物推薦利奧西呱，但單純藥物治療療效有限[3]。對于肺動脈肺葉及肺段一級病變，首選外科肺動脈內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA），對于亞段以下病變首選BPA，亞段一級病變，可以選擇PEA，也可以選擇BPA。BPA 可有效改善右心，降低肺血管阻力[4]。近年來，光學相干斷層攝像掃描（opticalcoherence tomography，OCT）、血管內超聲（intra vascular ultrasound，IVUS）等腔內影像學逐漸應用于BPA 術，但OCT 及IVUS 無法顯示肺血管局部血流狀況。2014年Sotoh 教授在BPA 術中率先使用FFR 指導球囊擴張[5]，F(xiàn)FR 有效避免了BPA 術中靶血管的過度擴張，可降低肺水腫發(fā)生。

本例患者確診CTPEH，給患者分次行BPA術。術中使用FFR 指導下選擇病變部位，精確定位，避免了過度擴張導致肺動脈夾層及肺水腫等并發(fā)癥。術后隨訪患者各項臨床指標滿意。

綜上所述，F(xiàn)FR 指導下的分次球囊擴張療效顯著，有效避免了肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。但此項技術在全球各肺血管中心推廣應用僅10 余年，遠期療效仍有待臨床大數(shù)據隨訪監(jiān)測。