段利偉

（周口市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 周口 466700）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為常見的慢性氣道炎性疾病，其在老年人群中的發(fā)病率較高，預后較差［1］。COPD 以持續(xù)性氣流受限為主要特征，急性加重期呼吸系統(tǒng)癥狀惡化嚴重，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，從而危及患者的生命安全［2］。機械通氣可改善COPD 伴急性呼吸衰竭患者呼吸困難程度，避免發(fā)生窒息；而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣模式可降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短有創(chuàng)機械通氣時間，并能降低死亡率，提高搶救成功率［3］。近期有研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德在無創(chuàng)通氣中的應用可增強患者肺功能、改善血氣分析，并能縮短機械通氣時間［4］。目前關(guān)于有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德治療的應用報道較少。本研究旨在觀察有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德治療老年COPD 伴急性呼吸衰竭的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月周口市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的164 例老年COPD 伴急性呼吸衰竭患者，采用隨機對照原則分為對照組和研究組，每組82 例。對照組男性49 例，女性33 例；年齡60～78 歲，平均（67.41±5.27）歲；病程3 個月～6 年，平均（3.53±1.04）年。研究組男性50 例，女性32 例；年齡62～78（67.50±5.32）歲，病 程6 個 月～6 年，平 均（3.46±1.02）年。納入標準：①COPD 診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年）》［5］，且伴Ⅱ型呼吸衰竭表現(xiàn)［6］：低氧血癥［動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg］和/或高碳酸血癥［動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg］；②有氣管插管、機械輔助通氣指征。排除標準①：合并肺癌、肺結(jié)核、肺血栓栓塞等消耗性呼吸系統(tǒng)疾??；②合并嚴重心血管疾病及嚴重腦血管疾?。虎凵疃刃菘?、昏迷；④多器官功能衰竭。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后予以抗感染、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對照組 給予有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣：經(jīng)鼻氣管插管實施有創(chuàng)正壓通氣，通氣模式均采用同步間歇指令+壓力支持，并加用呼氣末正壓（4～6 cmH2O）通氣。根據(jù)患者動脈血氣指標、耐受程度調(diào)節(jié)吸氣壓力水平和吸氧濃度，使呼吸頻率＜28 次/min，吸氣潮氣量8 mL/kg，指脈氧飽和度＞90%，PaCO2約為45～60 mmHg；在肺部感染控制窗［7］出現(xiàn)后拔除氣管插管，實施雙水平正壓無創(chuàng)通氣，采用S/T 模式。設(shè)置呼吸參數(shù)：呼吸頻率12～20 次/min，起始吸氣相正壓為8 cmH2O，呼氣相壓力為4 cmH2O，調(diào)整氧流量為2～6 L/min，待患者病情好轉(zhuǎn)后減低呼吸頻率、壓力水平、氧流量，直至脫離呼吸機。

1.2.2 研究組 予以有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德吸入治療：其中有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣呼吸機參數(shù)設(shè)定同對照組，同時予以布地奈德（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20030987）1 mg＋2 mL滅菌注射用水，每次15～20 min，3 次/d，直至脫離呼吸機。

1.3 觀察指標

①采用血氣分析儀（德國西門子公司，RAPIDPoint 500 型）監(jiān)測和記錄治療前、脫機24 h后血氣指標，包括PaO2、PaCO2、pH、心率（HR）、呼吸頻率（RR）等。②采用肺功能測定儀（日本美能公司，AS-507 型）測定患者治療前和脫機24 h 后肺功能，包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）（%）、呼氣峰流速值（PEF），并記錄患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間及住院病死率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均值±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

研究組有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間及住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組住院病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（n=82）

2.2 兩組治療前和脫機24 h 后血氣指標變化水平比較

兩組治療前PaO2、PaCO2、pH、HR、RR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.946、0.413、1.165、0.516 和0.842,P=0.716、0.284、0.843、0.419 和0.162）。兩組脫機24 h 后PaO2、PaCO2、pH、HR、RR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.068、4.318、4.007、4.920 和4.518,P=0.046、0.047、0.049、0.040 和0.039）。見表2。

表2 兩組治療前和脫機24 h 后血氣指標變化水平比較（n=82,±s）

表2 兩組治療前和脫機24 h 后血氣指標變化水平比較（n=82,±s）

2.3 兩組治療前和脫機24 h 后肺功能指標水平比較

兩組治療前FEV1、FEV1/FVC 及PEF 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.167、0.316 和0.284,P=0.264、0.143 和0.342）。兩組脫機24 h 后FEV1、FEV1/FVC 及PEF 比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.231、4.627 和5.327,P=0.032、0.018 和0.010）。見表3。

表3 兩組治療前和脫機24 h 后肺功能指標水平比較（n=82,±s）

表3 兩組治療前和脫機24 h 后肺功能指標水平比較（n=82,±s）

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，全球＞40 歲人群COPD 患病率高達9%～10%，其已成為全球公共衛(wèi)生問題［8］。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，約有80%～90%的COPD患者因支氣管和肺部感染導致急性加重，且并發(fā)呼吸困難甚至呼吸衰竭等癥狀，需進行機械通氣治療［9］。無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣是常用方法，單純應用無創(chuàng)機械通氣因無法解除患者痰栓，造成有效通氣量降低、氣體交換不完全；而有創(chuàng)通氣可快速解除通氣功能障礙，并有效控制感染，但隨著人工通道留置時間延長，呼吸機相關(guān)性肺炎并發(fā)發(fā)生風險加大［10］。此外，由于老年COPD 伴急性呼吸衰竭患者免疫降低、合并基礎(chǔ)疾病多等因素，對治療過程中應用的大劑量糖皮質(zhì)激素耐受性低，進而會增加不良反應發(fā)生風險，導致病情反復［11］。因此，如何選擇有效的機械通氣方案和炎癥控制用藥方案是臨床治療老年COPD 伴急性呼吸衰竭的關(guān)鍵。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是一種較新的通氣模式，是指患者在接受有創(chuàng)機械通氣時，在未達到拔管撤機標準前改為無創(chuàng)機械通氣，該方式結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，分階段解決了呼吸衰竭患者機械通氣時控制感染與脫機的兩大難點。國內(nèi)多項Meta 分析結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在COPD 伴急性呼吸衰竭治療中的應用可降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率和病死率，縮短機械通氣時間，提高搶救有效率，效果值得肯定［12］。而布地奈德作為減輕氣道急性炎癥、改善患者呼吸功能的常用藥物，具有較高的安全性。還有研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德霧化吸入能夠抑制COPD 急性加重期胸肺順應性下降，改善氣到重塑而緩解患者呼吸困難［13］。為此本研究聯(lián)合應用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣和布地奈德治療老年COPD 伴急性呼吸衰竭，結(jié)果顯示研究組有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間及住院天數(shù)均較對照組縮短，比較有差異，提示有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療老年COPD 合并急性呼吸衰竭可縮短有效通氣時間，有助于降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與文獻報道結(jié)果一致［14］。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組PaO2、pH 升高，而PaCO2、HR、RR 降低的改變幅度大于對照組，比較亦有差異，表明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德霧化吸入還能有效改善患者血氣指標。據(jù)此筆者分析，COPD 急性期合并呼吸衰竭患者病理變化復雜，出現(xiàn)氣道炎癥反應加重、支氣管管壁增厚、支氣管黏膜水腫、肺部炎性細胞浸潤等，導致肺通氣功能顯著降低、呼吸困難。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可快速改善通氣不良的肺部氣體分布，提高肺部通氣效率，減輕二氧化碳潴留，提高氧分壓［15］；而同步應用布地奈德霧化吸入具有較強的抗炎作用，能夠減少呼吸系統(tǒng)炎癥介質(zhì)的合成和釋放，從而減輕氣道平滑肌收縮反應，糾正支氣管痙攣；此外霧化吸入給藥方式局部抗炎效果高，安全性更高。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣和布地奈德霧化吸入聯(lián)合使用，可促進患者肺部氣體交換，改善呼吸困難癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后FEV1、FEV1/FVC、PEF 均明顯升高，而研究組上述各指標升高幅度大于對照組，比較有差異，進一步說明了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德可提升老年COPD 伴急性呼吸衰竭患者肺功能，有助于患者疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德治療COPD 伴急性呼吸衰竭患者，可有效縮短有創(chuàng)通氣時間，改善患者血氣分析和肺功能，具有臨床推廣價值。