都雪嬌

墜積性肺炎是老年患者中發(fā)病率最高的疾病。墜積性肺炎是長(zhǎng)期臥床休息引起的常見(jiàn)醫(yī)院感染呼吸道并發(fā)癥。墜積性肺炎的出現(xiàn)影響疾病的治療效果,延長(zhǎng)住院時(shí)間,同時(shí)增加了住院費(fèi)用,也是醫(yī)患糾紛的重要原因,患者在住院期間并發(fā)肺炎,導(dǎo)致病情加重,增加治療費(fèi)用危及患者的生命安全。老年長(zhǎng)期臥床活動(dòng)性小,分泌物容易堆積肺部?jī)蓚?cè)葉背葉,同時(shí)雙肺氣管和小氣道紊亂,呼吸道分泌物不能正常排出體外引起墜積性肺炎［1］。尤其是老年患者長(zhǎng)期臥床不起?？人苑瓷錅p弱且痰難咳出。痰液在重力作用下流入中小氣管,在肺底積聚而成為細(xì)菌的培養(yǎng)基,臨床表現(xiàn)為咳嗽發(fā)熱和呼吸困難。有研究報(bào)道術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生率高達(dá)35%,居手術(shù)并發(fā)癥首位［2］。呼吸肌訓(xùn)練又稱呼吸調(diào)節(jié),通過(guò)影響神經(jīng)消化、循環(huán)等多系統(tǒng)功能,吸氣肌訓(xùn)練是一種主要針對(duì)膈肌和胸吸氣肌群呼吸訓(xùn)練方式,結(jié)合振動(dòng)排痰能有效協(xié)調(diào)呼吸肌功能改善肺功能,增加肺活量,改善患者的健康狀況［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月在沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的100例老年長(zhǎng)期臥床患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組50例。對(duì)照組患者中男25例,女25例；年齡56.5～74.0 歲,平均年齡（65.0±5.1）歲；腦出血23例,腦梗死27例；部分喪失自理能力27例,完全喪失自理能力23例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.0～21.0 kg/m2。試驗(yàn)組患者中男24例,女26例；年齡54.5～72.0 歲,平均年齡（63.4±3.1）歲；腦出血24例,腦梗死26例；部分喪失自理能力22例,完全喪失自理能力28例；BMI 17.2～21.5 kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（GCS）評(píng)分＜7 分；家屬均簽署知情同意書(shū)患者；無(wú)胸腔和腹腔大出血征象患者；無(wú)手術(shù)禁忌證患者,均經(jīng)手術(shù)治療,無(wú)振動(dòng)咳痰指征患者；精神清楚且生命體征穩(wěn)定患者,無(wú)嚴(yán)重癡呆和失語(yǔ)癥患者,可配合治療；無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能障礙患者；自愿參加,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定及有嚴(yán)重認(rèn)知,或意識(shí)障礙者；完全性失語(yǔ),或研究期間康復(fù)治療中斷者；其他疾病所致功能障礙者；腦血管病或其他器官嚴(yán)重疾病；嚴(yán)重術(shù)前肺部感染及呼吸衰竭等并發(fā)癥患者；嚴(yán)重呼吸道、胸部外傷,既往胸腔感染患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療,包括控制基礎(chǔ)疾病、生命體征監(jiān)測(cè)、疾病觀察和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)于無(wú)臨床禁忌證的患者,每天3:00、9:00、15:00、21:00 將床頭抬高30～45°,保持15 min,防嘔吐和誤吸。呼吸肌訓(xùn)練：首先采取胸廓訓(xùn)練,采取仰臥位,屈髖屈膝,讓患者雙手放在肋間肌上,讓患者緩慢呼吸,同時(shí)可以給予阻力,讓患者在阻力情況下完成呼吸動(dòng)作。膈肌訓(xùn)練：取仰臥位,頭部抬高,使用腹式呼吸,在臍部放置1 kg 沙袋,鍛煉持續(xù)10 min/次?？s唇呼吸：讓患者閉口經(jīng)鼻深吸氣,呼氣時(shí)要縮攏口唇,緩慢呼盡氣體,患者熟練掌握以上縮唇呼吸和阻力呼吸后,讓患者自行鍛煉,2次/d。每天監(jiān)測(cè)患者體溫,每2天檢查1次胸片。引導(dǎo)患者于清醒時(shí)咳嗽。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取儀器振動(dòng)排痰。使用G5 振動(dòng)排痰儀（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司）,叩診時(shí)使用直徑為90 mm 的圓形海綿治療頭,振動(dòng)頻率為30 Hz,20 min/次,2 次/d,痰粘稠不易咳出時(shí)霧化吸入。改變患者體位時(shí)保持插管的中心位置,防止位置不當(dāng)插管末端壓迫氣道壁,造成氣道出血。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后墜積性肺炎發(fā)生情況、預(yù)后良好情況、排痰量、痰液粘稠度、呼吸困難評(píng)分、肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治?。墜積性肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、體征,結(jié)合氣道分泌物培養(yǎng)、血常規(guī)檢查以及胸部X 線檢査,參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》確定。預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)定,分為5 個(gè)等級(jí),1 級(jí)為死亡,5 級(jí)為預(yù)后良好。痰液粘稠度：對(duì)于無(wú)痰咳出的患者不計(jì)入研究,分為3 度,Ⅰ度為稀痰,痰液可順利咳出,外觀成泡沫樣或米湯,較為稀??；Ⅱ度為中度粘痰,痰液尚能咳出,但外觀較粘稠；Ⅲ度為重度粘痰,痰液不易咳出,成黃色,外觀較Ⅱ度明顯粘稠。呼吸困難判定標(biāo)準(zhǔn)：參照修正的Borg 量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,分值范圍0～10 分,分?jǐn)?shù)越高表明呼吸越困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后墜積性肺炎發(fā)生情況及預(yù)后良好情況比較 試驗(yàn)組患者治療后墜積性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組,預(yù)后良好率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后墜積性肺炎發(fā)生情況及預(yù)后良好情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療后排痰量、痰液粘稠度及呼吸困難評(píng)分比較 治療后,試驗(yàn)組患者的排痰量多于對(duì)照組,痰液粘稠度優(yōu)于對(duì)照組,呼吸困難評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后排痰量、痰液粘稠度及呼吸困難評(píng)分比較（,n）

表2 兩組患者治療后排痰量、痰液粘稠度及呼吸困難評(píng)分比較（,n）

注：兩組比較,P＜0.05

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者FEV1、FEV1/FVC 水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者血?dú)夥治霰容^ 試驗(yàn)組患者PaCO2、PaO2水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血?dú)夥治霰容^（,mm Hg）

表4 兩組患者血?dú)夥治霰容^（,mm Hg）

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

墜積性肺炎是老年長(zhǎng)期臥床患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。墜積性肺炎是由患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致呼吸道分泌物難以排出,流至肺底所致。多數(shù)為對(duì)常用抗生素不敏感的混合感染,墜積性肺炎的出現(xiàn)影響患者的預(yù)后,增加患者的死亡率及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)［4,5］。因此,采取有效措施預(yù)墜積性肺炎的發(fā)生具有重要的臨床意義［6］。墜積性肺炎的主要發(fā)病機(jī)制為肺泡處于瘀血狀態(tài),導(dǎo)致細(xì)菌感染,主要的原因包括患者長(zhǎng)期臥床,咳痰無(wú)力,痰不易咳出而流至肺底；長(zhǎng)期臥床使胸部活動(dòng)范圍小,且分泌物易積聚在肺部,患者長(zhǎng)期臥床不起,血液循環(huán)受阻而血流速度慢,易在肺部形成微血栓［7］；墜積性肺炎患者伴有貧血及低蛋白血癥、低鉀血癥等多種疾病,導(dǎo)致機(jī)體防御能力下降和免疫功能低下,對(duì)致病菌抵抗力差而引起肺部感染,部分患者使用胃管而引起誤吸或咳嗽。目前墜積性肺炎的預(yù)防方法主要為藥物防護(hù),預(yù)防主要針對(duì)臨床實(shí)踐中的易感因素［8］。使用抗生素和中藥制劑與中藥處方相結(jié)合,達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。有研究表明及時(shí)叩擊背部、祛痰和有效的氣道濕化是預(yù)防老年長(zhǎng)期臥床后肺部感染的關(guān)鍵。振動(dòng)排痰能顯著減輕老年長(zhǎng)期臥床患者呼吸阻力,增加排痰量,而且振動(dòng)排痰能有效減輕工作人員的工作量,避免了傳統(tǒng)頻率不可控、用力不均勻和不能使痰液工作方向移動(dòng)、排痰效果差等缺點(diǎn)［9］。優(yōu)化翻身、叩背和體位管理方案,有計(jì)劃、有重點(diǎn)地保持氣道通暢,有效維持肺通氣功能,改善患者預(yù)后。采取呼吸肌訓(xùn)練可以改善患者的肺功能,讓呼氣肌和吸氣肌更主動(dòng)的參與有效收縮,增加肺泡的通氣量,防止吞咽肌群發(fā)生萎縮［10］。

綜上所述,老年長(zhǎng)期臥床患者采取呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合振動(dòng)排痰預(yù)防墜積性肺炎的臨床效果顯著,可以改善臨床癥狀,控制病情,提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣。