郭秀華 尤慧芳

山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)重癥科，濟(jì)南 250033

腦卒中為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血和腦梗死的統(tǒng)稱，屬于臨床常見的急性腦血管疾病，腦梗死占所有腦卒中的60%～80%，且其中伴有10.30%～25.00%的重癥腦梗死，以75%的較高致殘率嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量〔1〕。腦梗死為腦缺血性卒中，可表現(xiàn)為相應(yīng)部位的神經(jīng)功能缺失，是由于腔隙性腦梗死、腦血栓形成與腦栓塞等原因，造成局部腦組織血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，致使缺血缺氧性病變壞死〔2〕，若存在梗死后意識障礙、梗死面積較大或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分高等現(xiàn)象，可進(jìn)展為重癥腦梗死〔3〕。有關(guān)研究表明，控制患者血壓/血脂、給予抗凝/他汀類等藥物治療，提高抗血小板/依從性，加強(qiáng)患者健康素養(yǎng)及管理，可有效減少患者死亡率與復(fù)發(fā)等不良事件〔4〕。然而大多數(shù)患者由于缺乏相關(guān)疾病康復(fù)知識，喪失相關(guān)生理功能等因素，極易產(chǎn)生以焦慮和抑郁為典型表現(xiàn)的心境障礙，故降低其治療的配合度與積極性，影響術(shù)后恢復(fù)致使治療效果不佳〔5〕。因此，本研究通過指導(dǎo)其獲取、掌握并理解相關(guān)疾病健康信息與情感安撫策略，以提高患者相應(yīng)正確決策能力與身心健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2020年7月在山東大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行治療的72例腦梗死后意識清晰重癥患者為研究對象，利用便利抽樣法將其分為對照組與觀察組，各36例。對照組中男21例，女15例；年齡52～79歲，平均(66.05±11.84)歲；文化程度：大專以上3例，中學(xué)文化19例，小學(xué)文化9例，文盲5例；合并疾病或并發(fā)癥：腦疝6例，呼吸道梗阻17例，顱內(nèi)壓增高13例。觀察組中男19例，女17例；年齡54～81歲，平均(69.43±10.06)歲；文化程度：大專以上5例，中學(xué)15例，小學(xué)12例，文盲4例；合并疾病或并發(fā)癥：腦疝10例，呼吸道梗阻19例，顱內(nèi)壓增高7例。兩組患者在年齡、文化程度、合并疾病或并發(fā)癥等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診并符合急性缺血性腦卒中診治指南中的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NIHSS≥15分；③全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作；④全身臟器出現(xiàn)功能障礙，需支持治療；⑤腦梗死伴有持續(xù)24 h以上的意識障礙；⑥自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近一個月內(nèi)伴有外科手術(shù)或感染史者，②妊娠哺乳期婦女，③合并嚴(yán)重心肺功能障礙者，④伴發(fā)癲癇患者，⑤有感覺障礙者，⑥臨床資料不全或不愿配合/參與研究者。

1.2 研究方法

對照組給予患者持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)、吸氧，為昏迷患者及時吸出口鼻咽部分泌物，定時翻身以注意皮膚護(hù)理，針對伴有躁動現(xiàn)象的患者采取保護(hù)性約束，遵醫(yī)囑給予藥物治療，指導(dǎo)其進(jìn)行肌肉耐力等運動療法訓(xùn)練，密切監(jiān)測其體溫及病情變化，觀察組在此基礎(chǔ)上實施健康指導(dǎo)結(jié)合情感安撫干預(yù)，具體操作流程如下。

1.2.1建立護(hù)理干預(yù)小組 由該院資歷深厚的?？浦魅巍⒅鞴茏o(hù)師各1名，以及高資質(zhì)的3名責(zé)任護(hù)士成立該小組，主任醫(yī)師負(fù)責(zé)為該組人員針對健康指導(dǎo)與情感安撫護(hù)理策略的相關(guān)知識與核心理念，以互動討論、示范講解與情景模擬的形式采取培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)完善護(hù)理措施；主管護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織安排各項護(hù)理工作，并協(xié)助主任醫(yī)師督促責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作；責(zé)任護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)與歸納，同時收集患者疾病信息與個人資料。經(jīng)共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合該院患者臨床資料，定期展開組內(nèi)探討，及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2基于智慧管理模式的健康指導(dǎo)

1.2.2.1平臺需求分析 為確保采集患者健康數(shù)據(jù)和診斷的實時與連續(xù)性，本研究在結(jié)合詢證專家意見的基礎(chǔ)上〔6〕，實現(xiàn)遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集與實時推送診療信息，采用六點量表的單選題，自制包含就醫(yī)綠色通道、健康教育、中醫(yī)保健等環(huán)節(jié)的問卷，以調(diào)查重癥腦梗死患者對健康指導(dǎo)服務(wù)的需求情況，見表1。

表1 患者對健康指導(dǎo)服務(wù)的需求情況分析(n=72)，〔n(%)〕

1.2.2.2各模塊設(shè)計

1.2.2.2.1功能模塊 ①檔案查詢：自助查詢以往慢病隨訪管理、體格檢查情況、檢驗/檢查結(jié)果等信息，通過與醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺的接口，將患者就診及隨訪記錄通過APP實時上傳存儲，通過查詢條件查看相應(yīng)健康數(shù)據(jù)。②病情分析：患者查看臨床對自身健康狀況的分析結(jié)果，并查看經(jīng)健康風(fēng)險評估模型的評估結(jié)果與專業(yè)性健康指導(dǎo)建議。③自測血壓：通過智能物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對患者血壓數(shù)據(jù)變化進(jìn)行實時收集與綜合分析，以接受臨床個性化指導(dǎo)。④量化跟蹤：對并發(fā)癥風(fēng)險或疾病進(jìn)展的主要可控指標(biāo)進(jìn)行追蹤/評估，醫(yī)患協(xié)作健康管理。⑤醫(yī)患互動：通過移動應(yīng)用實時向患者及家屬推送運動想象治療、體位/排泄管理等健康指導(dǎo)建議。⑥數(shù)字查房/預(yù)警：實現(xiàn)大群體患者管理、診療決策提供分析輔助，將系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的危情及時反饋給主治醫(yī)師。

1.2.2.2.2流程設(shè)計 患者完成頁面注冊后選擇手環(huán)等信息釆集傳感器或查詢歷史體征數(shù)據(jù)以綁定智能終端設(shè)備，以便隨時接收臨床的健康指導(dǎo)建議，為實現(xiàn)無人化的數(shù)據(jù)采集和分析，需匹配當(dāng)前設(shè)備端口并設(shè)置報警點，提醒患者對自身疾病進(jìn)展有直觀認(rèn)識，醫(yī)師端主頁面可進(jìn)行數(shù)字查房，查看患者的詳細(xì)病歷與病情進(jìn)展情況，以采取手動輸入指導(dǎo)患者及家屬自我管理與康復(fù)等健康指導(dǎo)。

1.2.3情感安撫

1.2.3.1個體安撫 全面剖析不同患者的性格特征以開展針對性干預(yù)，針對性格內(nèi)斂者即以調(diào)動其愉悅情緒為原則展開護(hù)理，如發(fā)放一盒七巧板，引導(dǎo)患者根據(jù)內(nèi)心意愿拼接成不同形狀，待完成后鼓勵患者描述所呈現(xiàn)的具體實物，護(hù)士給予患者情感支持，增強(qiáng)其信心與提高面對病情變化的從容感。面對性格外向者則以動機(jī)性訪談的形式引導(dǎo)其追憶愉悅的既往事件，護(hù)理人員借助肢體及口頭語言鼓勵，與患者達(dá)成情感共鳴。

1.2.3.2音樂冥想安撫 了解患者喜愛的音樂類型后挑選以純樂器演奏為主的純音樂，在安靜、舒適的環(huán)境下取平臥位，用輕柔的口吻引導(dǎo)其進(jìn)入睡眠狀態(tài)：“感受自身體重逐漸變輕并開始向上飄動，在此你能感受到陽光、微風(fēng)與小鳥正照拂身體的溫度，吹拂毛發(fā)的舒暢。隨后開始用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣的形式調(diào)整呼吸，在保持呼吸節(jié)奏的情況下感受自身在緩慢下降至草原上，隨即聞到泥土、鮮花、蟋蟀的氣息與芬芳”。隨后挑選并誦讀某段語錄，注意調(diào)整語速并觀察患者的胸部起伏，時間控制在30 min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良情緒：選取由Zung編制的抑郁自評量表(SDS)〔7〕，該量表可分為正向與反向評分，共有20個條目選項，其中包括易哭、晨重夜輕、睡眠障礙、抑郁、食欲減退5個維度，總分值為25～100分，<53分：無抑郁表現(xiàn)；54～63分：輕度抑郁；64～73分：中度抑郁；≥73分為重度抑郁，分值越高表示該組患兒易于表現(xiàn)及程度越高。②知信行：小組成員在查閱文獻(xiàn)與專家審核的基礎(chǔ)上〔8〕，自制腦梗死重癥患者知-信-行水平，問卷內(nèi)容包括藥 物/飲食/運動的相關(guān)知識(10個條目)、高脂血癥/糖尿病等方面的預(yù)防態(tài)度(7個條目)與自我監(jiān)測與生活習(xí)慣改變的行為(15個條目)3部分，均以0～3的4級評分法進(jìn)行評估，評分越高表示患者疾病知信行越好，護(hù)理效果越有效。該問卷的總體Cronbach α系數(shù)與維度系數(shù)均>0.70，CVI值為0.897，其穩(wěn)定性與內(nèi)在一致性較高。③護(hù)理滿意度：該院自制滿意度調(diào)查表，對比兩組患者及家屬對護(hù)理人員的臨床管理、工作負(fù)荷、工作被認(rèn)可等方面的滿意程度，100分為滿分，>90非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59分不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不良情緒情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的不良情緒評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者SDS評分比較(分，

2.2 兩組知信行情況比較

干預(yù)后，觀察組患者對疾病相關(guān)知識的掌握、信念/態(tài)度以及行為管理得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者知信行評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度情況

干預(yù)后，觀察組患者對臨床護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

3.1 腦梗死后意識清晰重癥患者現(xiàn)狀

腦梗死通常在患者睡眠或休息時突然發(fā)病，臨床癥狀為頭痛、半身不遂、眩暈、嘔吐、吞咽困難、耳鳴等現(xiàn)象，同時伴有70%左右的肢體、感覺、言語、認(rèn)知的等方面的后遺癥障礙〔9〕。其中肢體功能障礙為腦梗死患者常見的臨床癥狀，可對患者生活與社會參與能力造成嚴(yán)重影響，若長期無法獲得康復(fù)，可引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥〔10〕。有關(guān)研究表明，皮層或皮層下腦梗死患者均可存在不同程度的認(rèn)知域受損，同時基底節(jié)區(qū)腦?；颊咴谡Z言、視空間、記憶等方面功能均存在異常，慢性期丘腦腦梗死則表現(xiàn)為任務(wù)執(zhí)行能力與注意力受損，而病變位于丘腦后部比丘腦前部的患者更易出現(xiàn)情緒異?；虬橛休^高的焦慮水平〔11〕。有研究數(shù)據(jù)顯示，伴有3個月或1年內(nèi)的患者致殘率分別為37.1%與33.8%，死亡率高達(dá)15.4%，且該病癥主要發(fā)生在中老年人身上，對其生存質(zhì)量及預(yù)后可造成嚴(yán)重影響，故積極有效的護(hù)理措施對促進(jìn)其功能盡早康復(fù)與身心健康尤為重要〔12〕。

3.2 腦梗死后意識清晰重癥患者與健康指導(dǎo)結(jié)合情感安撫策略分析

現(xiàn)臨床針對腦血管的健康管理模式通常分為以市場化的運作方式，借助私立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)為群眾提供健康管理的民營組織的健康管理公司，以及經(jīng)院內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)師、設(shè)備、技術(shù)等配套資源的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理，給予居民便捷的健康管理服務(wù)〔13〕。然而因管理模式的形式較為單一、不合理的預(yù)警模型設(shè)計等原因，且中老年患者受身體機(jī)能減弱、喪失獨立能力、疲勞增加、依賴感上升等不受控制的癥狀困擾，致使幸福感下降而引發(fā)困擾，進(jìn)而在病程時間與病情發(fā)展的推移中，其自我健康管理可與功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)〔14〕。因此，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組、自制包含就醫(yī)綠色通道、健康教育、中醫(yī)保健等需求問卷的基礎(chǔ)上，了解患者及家屬對臨床健康指導(dǎo)中功能、數(shù)據(jù)和性能需求，通過健康管理和深度學(xué)習(xí)理論相結(jié)合，利用移動端設(shè)備該平臺實現(xiàn)智慧健康指導(dǎo)，根據(jù)患者個人健康狀況、指標(biāo)數(shù)據(jù)，為患者提供一體、差異化的全流程健康指導(dǎo)〔15〕。同時根據(jù)患者個體性格特征，開展針對性護(hù)理措施，幫助患者尋找適合自身疏泄抑郁情緒的出口，在制造愉悅情緒的氛圍下提高其身心舒適度以產(chǎn)生正性情緒〔16-17〕。本研究結(jié)果表明，健康指導(dǎo)結(jié)合情感安撫策略可彌補(bǔ)以往常規(guī)健康管理方式的不足，有效實現(xiàn)醫(yī)患之間的實時交流，以控制疾病的不良進(jìn)展，提高臨床治療效果及促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

綜上多述，對腦梗死意識清晰重癥患者實施健康指導(dǎo)結(jié)合情感安撫護(hù)理策略，可有效改善抑郁、焦躁等不良情緒，提高患者疾病知信行水平與護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突