燕榮錕，李星星，李 冬，崔曉云，逯金金，劉 靜，萬(wàn) 潔，周 鹍，李宇軒，林 謙，李 巖

慢性心力衰竭是由多種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，導(dǎo)致心室收縮和/或舒張功能障礙，最終引起的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。近年來(lái)，藥物治療和非藥物治療如植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等使用明顯改善了慢性心力衰竭病人預(yù)后[2]。目前，盡管臨床在慢性心力衰竭的治療和管理方面取得了進(jìn)展，但慢性心力衰竭病人住院率、再入院率和死亡率仍較高[3]，且多數(shù)慢性心力衰竭病人生存質(zhì)量差、病情反復(fù)[4]。針刺作為中醫(yī)特色外治療法之一，主要通過(guò)刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)本身的作用，疏通經(jīng)氣的傳輸，恢復(fù)人體陰陽(yáng)平衡[5]。有研究顯示，針刺治療慢性心力衰竭療效和安全性較好[6]，由于樣本量有限，證據(jù)水平有限。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺治療慢性心力衰竭的臨床療效和安全性，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(PubMed)、EMbase、The Cochrane Library等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年6月10日，檢索針刺治療慢性心力衰竭的文獻(xiàn)。語(yǔ)種為中文和英文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；符合慢性心力衰竭診斷，納入病人地域、種族、年齡、性別、病程不限；納入病人基線可比；試驗(yàn)組給予常規(guī)治療聯(lián)合針刺治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療；結(jié)局指標(biāo)：心功能療效[紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)]、中醫(yī)證候療效、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)；年齡>18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；未說(shuō)明是否采用隨機(jī)、對(duì)照等方法；干預(yù)分組為兩組以上；治療方法聯(lián)合其他中醫(yī)外治法(耳穴壓豆、穴位貼敷、足浴、艾灸等)；伴有肝、腎等其他器官嚴(yán)重并發(fā)癥；缺乏相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 檢索策略 中文檢索式：#1“心力衰竭”或“心衰”；#2“射血分?jǐn)?shù)”或“心臟超聲”或“指標(biāo)”或“客觀指標(biāo)”；#3“針刺”或“針灸”；#4 “#1和#2和#3”。英文檢索式：#1“heart failure”O(jiān)R“cardiac failure”O(jiān)R“congestive heart failure”O(jiān)R“right-sided heart failure”O(jiān)R“l(fā)eft-sided heart failure”；#2“ejection fraction”O(jiān)R“echocardiography”O(jiān)R“objective indicator”O(jiān)R“indicator”；#3“acupuncture”O(jiān)R“acupuncture therapy”；#4 “#1 AND #2 AND #3”。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)要求列出檢索式進(jìn)行檢索。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)獲取 初步檢索閱讀文章題目和摘要，刪除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress中，剔除重復(fù)文獻(xiàn)；閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn)；確定納入的文獻(xiàn)。將最終決定納入的文獻(xiàn)通過(guò)Excel表格提取主要研究信息，包括納入研究第一作者及發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方式、分配方式隱藏、盲法、結(jié)局是否完整、是否存在偏倚等方面。由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行，若存在分歧，協(xié)商討論解決，必要時(shí)請(qǐng)第3方仲裁。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)與95%置信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)性變量采用均方差(MD)與95%CI表示。納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值P=0.05，并根據(jù)I2對(duì)異質(zhì)性結(jié)果進(jìn)行評(píng)定：P>0.05且I2≤50%時(shí)，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.05且I2>50%時(shí)，表明各研究間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。I2過(guò)大時(shí)，分析異質(zhì)性來(lái)源。納入文獻(xiàn)>10篇時(shí)，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索初步獲得1 412篇文獻(xiàn)，通過(guò)其他途徑獲得文獻(xiàn)4篇，最終納入11篇[7-17]，涉及843例病人，其中試驗(yàn)組420例，對(duì)照組423例，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的11篇文獻(xiàn)中，6篇文獻(xiàn)[7，9-13]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[17]采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分組，3篇文獻(xiàn)[14-16]提及隨機(jī)，但未描述具體隨機(jī)方法，1篇文獻(xiàn)[8]未提及隨機(jī)。1篇文獻(xiàn)[17]對(duì)分配隱藏清楚描述，其余文獻(xiàn)均未對(duì)分配隱藏清楚描述。1篇文獻(xiàn)[17]提及對(duì)受試者和干預(yù)者設(shè)盲，其余文獻(xiàn)未提及。9篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道完整以及未報(bào)道失訪、退出情況，2篇文獻(xiàn)[7，14]存在失訪病例。所有文獻(xiàn)均對(duì)基本資料進(jìn)行一致性分析。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2，質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心功能療效 8項(xiàng)研究[7，9-10，13-17]報(bào)道了心功能療效，涉及563例病人，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.85，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組心功能療效改善情況優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.30，95%CI(1.18，1.43)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組心功能療效比較的森林圖

2.4.2 中醫(yī)證候療效 4項(xiàng)研究[7，12-13，17]報(bào)道了中醫(yī)證候療效，涉及283例病人，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.78，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候療效改善情況優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.25，95%CI(1.10，1.42)，P=0.000 4]。詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組中醫(yī)證候療效比較的森林圖

2.4.3 LVEF 7項(xiàng)研究[8，10-13，15-16]報(bào)道了LVEF，涉及581例病人。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.002，I2=70%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組LVEF高于對(duì)照組[SMD=0.90，95%CI(0.58，1.22)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖6。

圖6 兩組LVEF比較的森林圖

2.4.4 LVEDD 4項(xiàng)研究[8，10-11，16]報(bào)道了LVEDD，涉及336例病人。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.30，I2=19%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善LVEDD優(yōu)于對(duì)照組[MD=-5.80，95%CI(-6.93，-4.67)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖7。

圖7 兩組LVEDD比較的森林圖

2.4.5 BNP 4項(xiàng)研究[8-9，11，13]報(bào)道了BNP，涉及320例病人。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組降低BNP方面優(yōu)于對(duì)照組[SMD=-2.08，95%CI(-3.15，-1.01)，P=0.000 1]。詳見(jiàn)圖8。

圖8 兩組BNP比較的森林圖

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下[1]。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)明顯，我國(guó)慢性心力衰竭患病率呈升高趨勢(shì)[1]。有研究顯示，美國(guó)約有620萬(wàn)例病人患有慢性心力衰竭，預(yù)計(jì)到2030年病人將超過(guò)800萬(wàn)例[18]。目前認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system，SNS)長(zhǎng)期過(guò)度激活，不僅導(dǎo)致心肌肥厚、細(xì)胞凋亡及間質(zhì)纖維化，并且與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活密切相關(guān)，是慢性心力衰竭發(fā)病及復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)[19]。

有研究證實(shí)，針灸可增強(qiáng)慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐力[20]。相關(guān)研究證實(shí)，在慢性心力衰竭治療中，針刺通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)活動(dòng)，維持副交感神經(jīng)活動(dòng)[6]。針刺發(fā)揮作用的神經(jīng)體液途徑稱為長(zhǎng)回路途徑[21-22]，對(duì)這一途徑的研究主要集中在內(nèi)關(guān)穴、足三里等穴位。有研究顯示，針刺可增加心率變異性(heart rate variability，HRV)或誘導(dǎo)交感神經(jīng)分解[6]。中醫(yī)方面，針刺治療心血管系統(tǒng)疾病是通過(guò)針刺刺激特定穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的作用?！肚Ы鹨矸健酚涊d：“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通。針以開(kāi)導(dǎo)之?！甭孕牧λソ呋局嗅t(yī)證候是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，針刺穴位以調(diào)氣活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，以和為期，故療效較好[23]。

本次Meta分析共納入11篇文獻(xiàn)，針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療較常規(guī)西藥治療可改善心功能，提高臨床療效和LVEF，降低BNP水平。5篇文獻(xiàn)[7，13，15-17]提及針刺治療慢性心力衰竭的不良反應(yīng)，4篇文獻(xiàn)[7，13，15，17]無(wú)相關(guān)不良事件發(fā)生，1篇文獻(xiàn)[16]試驗(yàn)組相較于對(duì)照組不良反應(yīng)事件未顯著增加，肯定了針刺療法的安全性。

本次Meta分析納入的文獻(xiàn)針刺選擇的穴位以內(nèi)關(guān)和心俞穴多見(jiàn)，7篇文獻(xiàn)記載了穴位的使用(內(nèi)關(guān)[8-10，13-16]，心俞[9-12，14-16])，其中5篇[9-10，14-16]采用內(nèi)關(guān)和心俞配伍，治療結(jié)果令人滿意。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，同時(shí)是八脈交會(huì)穴，通陰維脈，是治療心胸疾病的要穴，因手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里，針刺內(nèi)關(guān)穴可通調(diào)三焦、調(diào)理諸臟。臨床研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴治療心血管疾病(包括高血壓、冠心病、心力衰竭等)療效顯著[24]。相關(guān)研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴可逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭小鼠心室重塑，改善心功能，抑制體內(nèi)炎性因子表達(dá)并減緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程[25]。心俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為心背俞穴。由于背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的俞穴，與五臟六腑關(guān)系密切，故心俞作為心的背俞穴，是心之精氣輸注于背部的所在，故為廣大醫(yī)家治療心臟疾病的要穴。有研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴和心俞穴可特異性治療心血管疾病[26]。

本次Meta分析存在一定的局限性：納入僅11篇文獻(xiàn)，且多數(shù)文獻(xiàn)為單中心、小樣本試驗(yàn)；未涉及慢性心力衰竭評(píng)估的全部指標(biāo)；療程方面，納入文獻(xiàn)療程10～42 d，對(duì)結(jié)果的差異性有影響；納入研究所選針刺方法的具體操作不同，可能影響結(jié)果的可靠性；納入的各項(xiàng)研究背景、地點(diǎn)、具體方法不一致，統(tǒng)一進(jìn)行Meta分析時(shí)，可能存在一些混雜偏倚。臨床應(yīng)用時(shí)，對(duì)針刺的安全性、遠(yuǎn)期療效如再住院率等進(jìn)行分析，期待更多高質(zhì)量、大樣本、多中心、方法科學(xué)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

慢性心力衰竭已成為臨床關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)發(fā)病機(jī)制及有效治療藥物和手段的研究逐漸增加。因此，對(duì)慢性心力衰竭特別是針刺治療的相關(guān)研究，提出以下建議：除了常規(guī)觀察指標(biāo)外，可增加對(duì)慢性心力衰竭病人HRV及血清炎性因子方面的研究；重視隨機(jī)方案的選取及隨機(jī)分配隱藏的實(shí)施，達(dá)到降低選擇偏倚的目的；考慮到針刺治療的特殊性，隨著針刺的普及，對(duì)醫(yī)生和病人進(jìn)行盲法的實(shí)施越來(lái)越困難[27]，考慮進(jìn)行非經(jīng)非穴對(duì)照、淺刺法、不刺破、無(wú)刺激的輔助裝置假針刺等研究或探討具有針刺特色和療效及符合針刺臨床特點(diǎn)的研究模式[28]；完整的報(bào)道數(shù)據(jù)，詳細(xì)描述退出和失訪病例，降低隨訪偏倚和報(bào)告偏倚。

針刺療法具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特色，治療范圍廣，深受病人認(rèn)可，在心血管系統(tǒng)疾病治療中應(yīng)用廣泛。與傳統(tǒng)給藥方式相比，針刺療法可避免對(duì)肝腎及胃腸功能的損害，不良反應(yīng)少。以此為基礎(chǔ)探討針刺及艾灸、穴位敷貼等中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥復(fù)方治療慢性心力衰竭，既可內(nèi)外同治改善病人身體機(jī)能、整體素質(zhì)及生活質(zhì)量，還可減少不良反應(yīng)發(fā)生，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。隨著“雙心”理論的發(fā)展[29]，在慢性心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上，既重視對(duì)病人心理健康教育，加以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療，結(jié)合中醫(yī)形神一體的整體觀，可有效全面地改善慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量，可能是一種慢性心力衰竭治療與康復(fù)的新方法。