林凱 吳興花 汪永紅 韋永光 王開銀 管云柱 胡廷輝＊

1 寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院腫瘤外科 （福建 寧德 352100）

2 寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院婦科 （福建 寧德 352100）

3 寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院核醫(yī)學科 （福建 寧德 352100）

4 寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院腎內科 （福建 寧德 352100）

內容提要： 目的：探討彩超、99m Tc-MIBI核素掃描及MRI在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）術前定位中的價值。方法：回顧性分析2017年10月～2020年10月在寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院腫瘤外科手術的38例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者術前影像學定位資料，比較彩超、99m Tc-MIBI核素掃描、MRI 3種影像學檢查單獨及聯合檢查的敏感度。結果：術后病理證實切除甲狀旁腺共154枚，三種影像學聯用的敏感度為94.8%，彩超聯合99m Tc-MIBI核素掃描的敏感度為93.5%，均高于其他單獨或聯合定位結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩者間的差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.5），彩超聯合MRI、MRI聯合99m Tc-MIBI核素掃描及單用彩超、99m Tc-MIBI核素掃描、MRI的敏感度分別為86.3%、82.4%、77.9%、73.3%、68.8%。結論：彩超聯合99m Tc-MIBI核素掃描是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者術前甲狀旁腺定位的首選檢查方法。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者維持性透析常見而且嚴重的并發(fā)癥[1]。外科手術切除全部甲狀旁腺可以迅速、有效地降低甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，同時緩解患者骨痛、肌痛、肌無力、皮膚瘙癢等臨床癥狀，迅速改善患者的生活質量[2]。手術治療的重點及難點是術前能夠精準定位所有的甲狀旁腺，以提高術中甲狀旁腺的準確辨識率并完整的切除所有甲狀旁腺腺體。目前進行術前定位的影像學檢查較多，本研究探討了SHPT患者術前使用彩超、99mTc-MIBI核素顯像以及MRI對甲狀旁腺進行定位的價值，以更好地幫助臨床選擇術前影像學定位方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年10月～2020年10月在本院腫瘤外科首次進行甲狀旁腺切除術+部分自體移植術的38例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者，其中男性14例，女性24例，年齡33～69歲，平均（48±8）歲。納入標準：（1）正進行規(guī)律性透析的慢性腎臟病患者，SHPT診斷明確；（2）合并有嚴重的骨骼疼痛、皮膚瘙癢、肌無力等臨床癥狀；（3）內科藥物無法控制癥狀或者高血磷、高血鈣；（4）PTH水平持續(xù)性＞800pg/m L；（5）術前均使用高頻彩超、99mTc-MIBI核素掃描及MRI進行甲狀旁腺定位；（6）術前影像學檢查提示有1枚以上的甲狀旁腺明顯增生，直徑＞1cm。排除標準：（1）存在嚴重的心、肺、肝等基礎疾病無法耐受手術者；（2）術前無法配合完善彩超、99mTc-MIBI核素掃描及MRI等相關檢查者。本研究通過寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均知情，并簽署同意書。

1.2 方法

所有患者手術前均使用彩超、99mTc-MIBI核素掃描以及MRI對甲狀旁腺進行影像學定位（如圖示1～3），三項檢查均在一周內完成。記錄各項檢查方法發(fā)現的甲狀旁腺腺體的個數及位置。

圖1. 彩超發(fā)現的右側上極及右側下極甲狀旁腺（白色箭頭處）

圖2. 99m Tc-M IBI延遲相（2b）發(fā)現4枚甲狀旁腺表現（白色箭頭處），2a為早期相

圖3. MRI T2W I圖像發(fā)現的雙側下極甲狀旁腺（白色箭頭處）

1.3 手術方式及病理診斷

所有患者手術方式均選擇甲狀旁腺全部切除術+部分甲狀旁腺組織胸鎖乳突肌移植，術中根據術前影像學所定位的位置尋找甲狀旁腺，術中至少切除4枚甲狀旁腺，若少于4枚則于術中抽血化驗PTH水平，當PTH低于150pg/m L或術后10m in PTH降至術前水平的30%以下[3]，方才可停止尋找甲狀旁腺，所有切除的組織均切取部分送術中冰凍病理檢查確診，然后選擇其中體積最小，無結節(jié)樣增生，組織相對正常的甲狀旁腺，取30～60m g切成勻漿狀移植于胸鎖乳突肌內，并使用鈦夾標記。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0對數據進行統(tǒng)計分析，以手術后病理確診結果為金標準，分別計算出術前單獨或聯合應用三種影像學檢查發(fā)現甲狀旁腺的敏感度、特異度及符合率，定量資料以±s表示，不同影像學檢查方法組間比較采用配對χ2檢驗（M cNemar’s檢驗），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 手術及隨訪結果

本組38例患者術中切除3枚甲狀旁腺2例，4枚甲狀旁腺34例，其中1例術后1年復發(fā)，經二次手術再次切除2枚甲狀旁腺，5枚甲狀旁腺2例，除復發(fā)1例首次術后第3天PTH值為117pg/m L外，其余37例術后第3天PTH值均低于40pg/m L。復發(fā)1例二次手術后及37例患者術后隨訪至少3個月PTH值均低于150pg/m L。根據術后病理證實及隨訪結果，本組患者一共切除154枚甲狀旁腺，平均4.05枚/例，＞4枚，結合術后隨訪情況，暫可認為已切除所有甲狀旁腺，其中誤診1枚，漏診8枚。誤診1枚為甲狀腺組織。

2.2 影像學定位結果

術前使用各影像學檢查單獨及聯合定位結果見表1。統(tǒng)計各種方法的敏感度后發(fā)現，三種影像學聯用的敏感度最高為94.8%，彩超聯合99mTc-MIBI核素掃描的敏感度第二為93.5%，均高于其他單獨或聯合定位結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但三種影像學聯用的敏感度與彩超聯合99mTc-MIBI核素掃描的敏感度之間的差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.5），彩超聯合MRI、MRI聯合99mTc-MIBI核素掃描及單用彩超、99mTc-MIBI核素掃描、MRI的敏感度分別為86.3%、82.4%、77.9%、73.3%、68.8%，各種定位方法間的比較結果見表2。各種檢查方法單獨及聯合定位的特異度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1. 影像學檢查定位甲狀旁腺結果(并聯)

表2. 影像學檢查單獨或聯合定位甲狀旁腺敏感度比較

3.討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟病患者常見且嚴重影響患者預后及生活質量的并發(fā)癥之一。藥物無法控制癥狀的患者建議進行外科手術治療[4]。由于甲狀旁腺獨特的胚胎發(fā)育特點造成其數目、位置多變，甲狀旁腺數目2～6枚不等，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥中超過4枚甲狀旁腺者發(fā)生率可高達25%[5]，術前進行準確定位可縮短手術時間、避免甲狀旁腺殘留及減少術后復發(fā)。

根據目前相關研究[6-9]提示彩超、99mTc-MIBI核素掃描、MRI三種影像學定位方法在SHPT手術治療的術前定位中各有優(yōu)點，但也存在一定的局限性。由于在手術治療過程中更關注是否完全切除所有甲狀旁腺[10]，故影像學定位的敏感度意義較大，對特異度的要求相對不高。通過本研究顯示，單用一種影像學定位方法，彩超的敏感度在三種定位方法中是最高的，為77.9%；在兩兩聯合應用的情況下，敏感度均有不同程度的提升，尤其是彩超聯合99mTc-MIBI核素掃描，敏感度達93.5%，較其他兩種檢查聯合應用或單獨使用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而三種影像學檢查方法聯合定位的敏感度為94.8%，較彩超聯合99mTc-MIBI核素掃描的敏感度有進一步的提升，但兩者間的差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.5），所以考慮在完成彩超與99mTc-MIBI核素掃描檢查的情況下，可不進行MRI檢查。

綜上所述，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進術前定位對手術起到至關重要的作用，根據本研究結果推薦術前使用彩超聯合99mTc-MIBI核素掃描作為甲狀旁腺定位的首選檢查方法；但是目前繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進術前定位方法尚無統(tǒng)一標準，尤其是聯合多種影像學檢查進行術前定位需進行大樣本、前瞻性隨機研究。