秦 蕊 田國標(biāo) 王 玲 劉軼瓊 張 苗

1 武警北京總隊醫(yī)院皮膚科，北京 100027 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101200 3 武警北京總隊醫(yī)院門診部預(yù)防保健科，北京 100027

血管瘤屬于血管的良性病變，流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示血管瘤高發(fā)于人體頜面部[1]。在病理上，血管瘤是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞和周圍細(xì)胞的增生所致，發(fā)生于人體頜面部的血管瘤對外貌的美觀具有較大的影響，部分患者容易產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)[2-3]。若血管瘤的體積較大，在受到外部沖擊的情況下，可能會導(dǎo)致血管破裂，大出血的風(fēng)險較高[4]。目前，在實際的臨床工作中，針對血管瘤的治療方法較多，常見的治療方法包括激光、冷刀、硬化劑注射等，而實際效果卻存在較大的差異，目前，相關(guān)研究關(guān)于上述治療方法的效果存在較大爭議[5-6]。平陽霉素屬于抗腫瘤類抗生素，可以破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖導(dǎo)致的血管硬化[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，利用平陽霉素進(jìn)行血管瘤的腔內(nèi)注射可達(dá)成較為良好的療效[8]。血管介入栓塞治療亦是目前臨床工作中大出血類疾病較常用的干預(yù)方法，對于血管瘤具有一定的治療效果[9]，但目前關(guān)于介入栓塞治療與平陽霉素對頜面部血管瘤聯(lián)合治療效果的報道亦較少。本研究對平陽霉素聯(lián)合介入栓塞治療頜面部血管瘤的有效性及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月至2020年5月于武警北京總隊醫(yī)院接受治療的128例頜面部血管瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者頜面部發(fā)生血管瘤，具有明顯的疼痛感，出現(xiàn)血管瘤體積增長的趨勢，具有所使用治療方法的適應(yīng)證；（2）血管瘤面積的直徑＞4.0 cm；（3）患者年齡大于18周歲且低于60周歲，性別不限；（4）一般狀態(tài)良好，可正常溝通交流；（5）相應(yīng)的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頜面部皮膚具有瘢痕或處于急慢性感染狀態(tài)，不宜接受研究中的治療方案；（2）既往具有頜面部血管瘤治療史；（3）處于妊娠期或哺乳期的女性；（4）合并心臟、肝臟等重要臟器功能障礙；（5）長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等，可能對治療效果形成干擾；（6）治療期間，參加其他藥物試驗等類似醫(yī)學(xué)科研項目，可能對本研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生干擾。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將128例頜面部血管瘤患者分為對照組和觀察組，每組64例。對照組患者采用血管瘤腔內(nèi)平陽霉素注射的治療方法；觀察組患者采用血管瘤腔內(nèi)平陽霉素注射聯(lián)合介入栓塞的治療方法。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。兩組患者的基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

對照組患者采用血管瘤腔內(nèi)平陽霉素注射的治療方法：首先，對患者的血管瘤病變部位常規(guī)消毒后鋪巾，將平陽霉素8 mg和碘化油10 ml調(diào)配為混懸液備用。利用1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。若患者為毛細(xì)血管瘤或混合型血管瘤，瘤體較為表淺，于瘤體的表淺位置進(jìn)針，回抽后見有血流，則將調(diào)配的混懸液注入瘤體內(nèi)。若患者為蔓狀血管瘤或者混合型血管瘤，瘤體較深，則選擇深部的藍(lán)紫色瘤體進(jìn)行穿刺，回抽后見有血流，則將調(diào)配的混懸液注入瘤體內(nèi)。混懸液的注射劑量依據(jù)患者的年齡和瘤體面積計算，單次注射劑量上限為8 mg。淺部瘤體以血管瘤發(fā)生輕微的蒼白、腫脹為準(zhǔn)，深部瘤體以血管瘤充分充盈為準(zhǔn)。

觀察組患者采用血管瘤腔內(nèi)平陽霉素注射聯(lián)合介入栓塞的治療方法：平陽霉素注射的方法與對照組相同。介入栓塞的治療方法：對患者的頸動脈進(jìn)行穿刺，通過頜面部動脈血管造影的方法，顯示出頜面部血管瘤的血管情況、引流情況等。依據(jù)患者的實際情況，利用微導(dǎo)管進(jìn)入靶血管之內(nèi)，在透視監(jiān)控下將配置的平陽霉素混懸液注入。利用彈簧圈栓塞動靜脈竇，之后使用聚乙烯醇泡沫微粒對靶血管進(jìn)行逐級栓塞操作，并完成栓塞靶血管的主干。之后穿刺瘤體腔，將適量的平陽霉素混懸液注入。

治療過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測兩組患者的主要生命體征，若發(fā)生肢體運動異常、意識模糊等，需停止操作后進(jìn)行救治。治療后，對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪，觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月的血管瘤瘤體面積，治療后1個月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療后6個月的滿意度。治療滿意度從皮膚顏色、血管瘤瘤體縮小程度、治療整體效果3個維度進(jìn)行測評。均采用視覺模擬評分法進(jìn)行評分，以0分為最低分，10分為最高分，可進(jìn)行0～10分之間整數(shù)的選擇，分?jǐn)?shù)高表示滿意程度高。全部患者的評分均由同一名醫(yī)師完成。比較兩組患者治療后6個月的臨床療效[10]：治愈，瘤體完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，隨訪無復(fù)發(fā)。顯效（基本治愈），瘤體縮小80%以上，皮膚色澤接近正?；蛴休p度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未完全恢復(fù)正常，尚需治療。有效（好轉(zhuǎn)），瘤體明顯縮小，但不足2/3，需繼續(xù)治療。無效，瘤體無縮小，保持不變或繼續(xù)增大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管瘤瘤體面積的比較

治療前，兩組患者的血管瘤體面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3、6個月，觀察組患者的血管瘤瘤體面積均小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者不同時間點血管瘤瘤體面積的比較 （cm2，±s）

表2 兩組患者不同時間點血管瘤瘤體面積的比較 （cm2，±s）

組別 治療前 治療后1個月治療后3個月治療后6個月對照組（n＝64）19.25±5.6216.30±4.6213.21±3.728.31±1.74觀察組（n＝64）20.11±5.7612.59±3.97 9.05±2.004.82±1.03 t值 0.855 4.872 7.880 13.808 P值 0.394 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療后1個月內(nèi)，觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.19%（11/64），與對照組患者的10.94%（7/64）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療后1個月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.3 滿意度的比較

治療后6個月，觀察組患者的皮膚顏色、血管瘤瘤體縮小程度和治療整體效果的滿意度評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者治療后6個月滿意度評分的比較 （±s）

表4 兩組患者治療后6個月滿意度評分的比較 （±s）

組別 皮膚顏色 血管瘤瘤體縮小程度 治療整體效果對照組（n＝64）6.35±1.44 7.12±1.05 7.32±1.01觀察組（n＝64）7.61±1.32 7.92±0.98 7.88±1.02 t值 5.160 4.456 3.121 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.002

2.4 治療效果的比較

治療后6個月，觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計系意義（Z＝2.200，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者治療后6個月的治療效果[n（%）]

3 討論

血管瘤的生長速度通常較緩慢，多發(fā)生于頜面部。頜面部血管瘤占全身血管瘤的60%以上，而且絕大部分血管瘤發(fā)生于皮下組織或表層皮膚，但也有頜骨內(nèi)或深層組織內(nèi)出現(xiàn)的血管瘤病例[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，頜面部血管瘤的發(fā)病率逐漸增高，血管瘤不僅對患者面部的外觀形成影響，病變嚴(yán)重者，會導(dǎo)致頜面部畸形[14]。若血管瘤的面積較大，在受到外力沖擊的情況下，易發(fā)生破裂而出現(xiàn)大出血，甚至感染等，造成不良的轉(zhuǎn)歸。目前，血管瘤的治療方法主要包括手術(shù)、冷凍、激光等，但最終的效果尚存在一定的爭議。但普遍認(rèn)為手術(shù)治療具有良好的效果，但手術(shù)操作產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，特別是頜面部操作產(chǎn)生的瘢痕對面部外觀的影響巨大。冷凍和激光療法具有較高的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效并不理想[15-16]。

近年來，血管瘤治療技術(shù)的發(fā)展較快。藥物瘤體腔內(nèi)注射和血管介入栓塞均是較為新穎的血管瘤治療方法。本研究所使用的平陽霉素為抗生素，在臨床中，主要應(yīng)用于惡性腫瘤的化療，其藥理機(jī)制就是以硬化血管的方法破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，抑制血管瘤的持續(xù)增長。平陽霉素可以與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，誘導(dǎo)三價鐵離子的合成，對血管內(nèi)皮細(xì)胞的合成及增殖產(chǎn)生抑制作用。因此，在血管瘤的治療過程中，局部注射平陽霉素可以控制患者全身性的不良反應(yīng)，并可以使局部達(dá)到較高的藥物濃度。有研究發(fā)現(xiàn)，局部注射平陽霉素不僅能夠硬化血管，還可以通過化學(xué)刺激的方法誘發(fā)局部發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)，協(xié)助提高治療效果[17-18]。

血管介入栓塞治療方法亦是臨床中針對血管畸形疾病的主要方法之一。目前，對于血管瘤的治療，血管介入療法已經(jīng)逐步于具備相應(yīng)條件的醫(yī)院開展，顯示出相對良好的效果。人體頜面部血管瘤的血管分支通常較多，進(jìn)行介入治療時，通常選擇頸動脈作為穿刺點。頸動脈血管系統(tǒng)復(fù)雜，因此，在治療過程中，會對血管瘤體的主干和動靜脈竇利用彈簧圈等進(jìn)行栓塞，避免藥物反流進(jìn)入顱內(nèi)或肺循環(huán)內(nèi)，誘發(fā)癱瘓、失明或肺栓塞等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，平陽霉素注射聯(lián)合血管介入栓塞對血管瘤具有一定的治療效果，與本研究結(jié)果類似[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1、3、6個月，觀察組患者的血管瘤瘤體面積均小于對照組患者，提示兩種方法聯(lián)合使用能夠明顯提高治療效果；治療后1個月之內(nèi)，觀察組患者的不良反應(yīng)未見明顯增多，提示平陽霉素注射聯(lián)合血管介入栓塞療法對頜面部血管瘤患者具有良好的安全性。從操作過程可見，平陽霉素聯(lián)合血管介入栓塞療法的主要優(yōu)勢如下：在造影下可明確顯示血管瘤的情況，醫(yī)師可以精準(zhǔn)地對靶血管完成栓塞操作，不僅降低了操作的盲目性，還避免了操作對人體正常組織的損傷風(fēng)險；瘤腔內(nèi)的平陽霉素注射亦明顯避免了全身性不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。平陽霉素的化療功效與彈簧圈機(jī)械栓塞的功效在聯(lián)合作用的情況下，可以達(dá)成協(xié)同的治療效果。

本研究存在一定的不足之處：（1）納入的病例數(shù)量較少，這主要是由于研究設(shè)計階段對納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定極為嚴(yán)格，期待今后可以進(jìn)行橫向的多中心研究，有效提升樣本量。（2）未分析患者的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，采用平陽霉素聯(lián)合介入栓塞的方法治療頜面部血管瘤，可以有效縮小血管瘤瘤體面積，提升治療效果及患者的治療滿意度，具有良好的安全性。