不同Kappa角補償?shù)牟ㄇ跋癫钜龑эw秒激光聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術對患者屈光度和視覺質量的影響△

賈寓潔 汝新宇 林淑華 趙 健 王曉偉 賈法力 許文皓 曹婉瑩 李英俊

瞳孔光軸與視軸存在的夾角稱為Kappa角。個性化的角膜屈光手術中，理想的準分子激光切削中心應與視軸完全重疊，但術中視軸很難確定[1]，且通常準分子激光治療儀配備的主動眼球跟蹤系統(tǒng)定位跟蹤的是瞳孔(瞳孔中心)，術中瞳孔定位跟蹤掃描時如不考慮Kappa角的調(diào)整，會導致 “手術源性”的偏心切削[2]，引起術后高階像差的增大[3]。

角膜共軸反光點是視軸的角膜切入點。研究表明，角膜共軸反光點是較為理想的切削中心點，不受瞳孔大小及中心位置變化的影響，距視軸平均為 0.02 mm，是距離視軸最近的點[4]，因此，Kappa角可以理解為瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的距離(P-Dist)[5]。目前可供選擇的Kappa角調(diào)整只是按瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的矢量比補償?shù)?其輸入的值是固定的移心量。但Kappa角不是固定值,隨瞳孔中心位置的動態(tài)變化而發(fā)生改變[6]。

本研究分析瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的分布規(guī)律及特點,通過75%及100%的Kappa角補償量,分析不同Kappa角補償?shù)膫€性化準分子激光原位角膜磨鑲術對中度近視患者的術后屈光度和視覺質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月至8月在延邊大學附屬醫(yī)院眼科行飛秒激光聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術的中度近視患者322例，均為右眼，其中男157例，女165例。患者一般資料見表1。

表1 患者的一般資料

納入標準： (1)雙眼術前球鏡度數(shù)-3.00～-6.00 D，柱鏡度數(shù)0～1.50 D，兩眼等效球鏡度數(shù)差異≤1.00 D；(2)近2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年變化小于0.50 D)；(3)停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1個月以上；(4)全身狀態(tài)良好，術中和術后隨訪3個月過程中無并發(fā)癥；(5)術前中央角膜厚度≥480 μm，術后殘留角膜基質床厚度≥280 μm；(6)近期內(nèi)無糖皮質激素、避孕藥等服用史。

排除標準：(1)排除角膜病變、圓錐角膜、白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等眼部疾病患者；(2)排除糖尿病、高血壓病、風濕、甲狀腺功能亢進等全身疾病患者；(3)排除妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)Kappa角補償量的不同，將患者分為補償75%組(163眼)、補償100%組(159眼)，術中通過WaveLight鷹視EX500準分子激光系統(tǒng)的X軸和Y軸眼球跟蹤調(diào)節(jié)程序記錄患者的P-Dist大小。通過分析P-Dist大小的分布情況，對P-Dist>0.225 mm、P-Dist≤0.225 mm時的補償75%組和補償100%組患者進行分析。

1.2.2 手術方法采用德國WaveLight FS200鷹視飛秒激光(200 kHz)制作直徑8.5 mm、厚度110 μm的角膜瓣；采用德國WaveLight EX500鷹視準分子激光機(500 kHz)進行波前像差引導的切削程序進行準分子激光切削，目標屈光度設定為0 D。手術步驟:常規(guī)消毒術眼，開瞼器開瞼，取仰臥位，囑患者注視上方綠色指示燈，術者顯微鏡下可見角膜頂點的反光點(角膜共軸反光點)和瞳孔中央的紅色反光(光軸中心，直角坐標系的原點)，調(diào)整手術顯微鏡的調(diào)節(jié)照明度及室內(nèi)照明光線，保持瞳孔大小與術前檢查時相匹配，通過WaveLight EX500鷹視準分子激光系統(tǒng)的X軸和Y軸眼球跟蹤調(diào)節(jié)程序，記錄患者仰臥位時P-Dist大小。將75%和100%的Kappa角調(diào)整量完全隨機分配,手動輸入到準分子激光設備中。將準分子激光切削中心從瞳孔中心移至視軸方向(角膜共軸反光點)。光學切削直徑為6.5 mm，按預先設計好的程序進行激光切削，完畢后瓣復位，沖洗瓣下殘留物，取下開瞼器，術畢。

1.3 檢測指標所有患者術前均行裂隙燈、電腦驗光和睫狀肌麻痹驗光、最佳矯正視力、眼壓、角膜厚度、眼軸、眼底檢查，在術前及術后3個月采用ALLEGRO Topolyzer角膜地形圖儀(Wavelight公司，德國)測量瞳孔的大小和中心位置，WaveScan波前像差儀(VISX公司，美國)測量在暗室下正常瞳孔直徑5 mm條件下的眼球高階像差 (包括 3～6階的總高階像差、球差、彗差、三葉草像差)，不需要散瞳。應用OPTEC 6500視功能檢測儀(美國Stereo公司) 在暗室下測定明視(85.0 cpd)無眩光，明視眩光狀態(tài)下的5種空間頻率(1.5 cpd、3.0 cpd、6.0 cpd、12.0 cpd和18.0 cpd)的對比敏感度。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，并以均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計學描述。采用兩獨立樣本資料的t檢驗進行不同P-Dist時各指標的比較，采用配對t檢驗進行補償75%組和補償100%組患者各個指標的比較。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 適宜角膜屈光手術患者P-Dist的矢量分布情況患者P-Dist為0.012～0.610(0.225±0.108) mm，32%患眼(104眼)≤0.15 mm,86%患眼(277眼)≤0.30 mm,99%患眼(318眼)≤0.45 mm。

P-Dist≤0.225 mm時患眼為173眼(補償75%組81眼,補償100%組92眼)；P-Dist >0.225 mm時患眼為149眼(補償75%組82眼,補償100%組67眼)；其中補償75%組患者P-Dist為(0.215±0.094)mm，補償100%組患者P-Dist為(0.238±0.122)mm，兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.762,P=0.458)。

2.2 術后3個月患者視力及屈光度比較術后3個月，補償75%組和補償100%組患者球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、裸眼遠視力(UDVA) (logMAR)在不同P-Dist時差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。兩組患者術后3個月屈光度呈現(xiàn)輕度遠視漂移，屈光度在+0.50 D以內(nèi)者占85%(276眼)以上。

P-Dist ≤0.225 mm時，術后球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)、UDVA(logMAR)、柱鏡度數(shù)在補償75%組和補償100%組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。但P-Dist>0.225 mm時，補償100%組患者的術后柱鏡度數(shù)顯著高于補償75%組(P=0.041);補償75%組和補償100%組患者UDVA(logMAR)、球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表 2)。

表2 術后3個月不同P-Dist時患者屈光度比較

2.3 術后3個月患者高階像差比較術后3個月時，補償75%組和補償100%組患者總高階像差、球差、三葉草像差在不同P-Dist時差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。補償75%組患者彗差在不同P-Dist時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，補償100%組患者彗差在不同P-Dist時差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)(表3)。

表3 術后3個月不同P-Dist時患者高階像差比較

術后3個月，P-Dist ≤0.225 mm時，補償75%組患者和補償100%組患者的彗差差異無統(tǒng)計學意義(P=0.132)。P-Dist > 0.225mm時，補償100%組患者的彗差明顯高于補償75%組(P=0.023)。

術后3個月，P-Dist ≤ 0.225 mm時、P-Dist >0.225 mm時補償75%組和補償100%組患者總高階像差、球差和三葉草像差差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

2.4 術后3個月對比敏感度比較術后3個月，當P-Dist ≤0.225 mm時明視及明視眩光在5個空間頻率下，補償75%組和補償100%組患者的對比敏感度差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。但當P-Dist>0.225 mm時，術后明視眩光1.5 cpd空間頻率下，補償100%組患者的對比敏感度顯著低于補償75%組(t=3.677，P=0.038)(表4)。

表4 術后3個月明視及明視眩光在5個空間頻率下不同P-Dist時患者對比敏感度比較

3 討論

人的眼睛是一個復雜的光學系統(tǒng)，存在著多條軸線(視軸、光軸、瞳孔軸等)和多個角度(Kappa角、Alpha角等)，視軸與光軸存在的夾角稱Kappa角[7]。盡管Kappa角補償聯(lián)合各種模式的個性化角膜屈光手術具有良好的理論基礎，但實際與理想的視覺質量尚存在明顯差距[8]。新一代的準分子激光治療設備多數(shù)配有Kappa角調(diào)整和眼球跟蹤系統(tǒng),可在準分子激光切削過程中檢測眼球的運動，是通過計算瞳孔中心與角膜反射之間的矢量來估計視軸方向的[9]，但現(xiàn)有的切削技術只是矯正靜態(tài)的Kappa角偏移量，并未考慮到瞳孔的動態(tài)變化、角膜和晶狀體等因素[10]。Kappa角不是靜態(tài)的固定值，在不同條件下會有所變化[11]。如術中的照明[12]、手術刺激、眼別[13]、情緒緊張[14]、近距離注視指示燈所引起的調(diào)節(jié)輻輳[15]等因素。如何進行最優(yōu)化Kappa角的調(diào)整百分比以及其對術后屈光度和視覺質量的影響，目前國內(nèi)外尚無文獻報道。

本研究通過分析瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的分布規(guī)律及特點,探討不同Kappa角補償?shù)膫€性化準分子激光原位角膜磨鑲術對中度近視患者的屈光度和視覺質量的影響，我們測量了P-Dist，其分布與Okamoto等[16]的研究報告相似,顯示P-Dist為0.012～0.610 mm，平均為0.225 mm，我們根據(jù)上述平均值及補償75%組患者、補償100%組患者P-Dist大小的分布情況將Kappa角分為P-Dist>0.225 mm(大Kappa角)和P-Dist≤ 0.225 mm(小Kappa角),分別通過補償75%、100%的矢量百分比，試圖驗證補償多少百分比才能獲得最佳的視覺質量效果。

本研究結果表明，兩組患者的術后視力、等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者的殘留屈光度均較小，等效球鏡呈現(xiàn)輕度遠視漂移，+0.50 D內(nèi)者占85%以上。唐靜等[17]在對Kappa角調(diào)整與傳統(tǒng) LASIK治療近視的對比研究中,比較了術后球差和彗差的變化量,結果表明術后變化差異無統(tǒng)計學意義。但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)P-Dist > 0.225 mm時，補償75%組患者的術后殘留柱鏡度為(0.29 ±0.35)D，補償100%組患者為(0.44±0.29)D,補償75%組患者術后殘余散光更少。在P-Dist >0.225 mm時，補償100%組患者的彗差也明顯高于補償75%組。這可能由于補償100%組患者的切削中心點與視軸的偏移量較補償75%組患者大，或激光切削中心超過視軸中心，增加了入射的斜光束導致散光的增高從而使術后彗差增大，引起相應的眩光及對比敏感度降低等視網(wǎng)膜成像質量的下降。Mrochen等[18]也報道，亞臨床的偏中心切削(≤1.0 mm)是導致術后彗差增大的主要原因，為了最大限度減少高階像差，需要盡可能地使切削區(qū)靠近視軸。

Yeo等[19]認為，Kappa角越大，P-Dist越大，因此，補償100%Kappa角時，切削中心應更接近視軸[20]。但本研究結果顯示，實際與預計的視覺質量尚存在差距。推測術中的照明、情緒緊張、手術刺激、調(diào)節(jié)輻輳等引起的瞳孔中心位置的動態(tài)變化等因素參與其中。本研究進一步證實了準分子激光切削中心點位置的重要性和在不同Kappa角狀態(tài)下合理定位切削中心的必要性。

本研究探討了P-Dist分布規(guī)律,首次通過補償75%、100%的Kappa角調(diào)整矢量比,比較術后患者的屈光度、高階像差和對比敏感度。結果顯示兩組患者均不影響中心視力，等效球鏡度數(shù)也無差異。但在P-Dist > 0.225 mm時，補償75%患者的殘留散光和彗差更少。綜上所述，75%和100%的Kappa角調(diào)整量均能有效獲得良好的術后視力，但在大Kappa角人群中度近視的個性化準分子激光手術中，選擇75%的調(diào)整量可能獲得更佳的視覺質量效果。本研究也有局限性，由于患者不能完全按隨機對照分配，而導致組間分布不均產(chǎn)生混雜偏倚，以及會出現(xiàn)個體變異性，都可能影響研究結果。本研究還有待進一步深入研究其他Kappa角補償?shù)陌俜直炔町?，Kappa角補償與視覺質量之間的對應關系仍有待于進一步探索。