張爽 侯思竹 劉愛東 閆豐 唐慧

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院病理科 河北唐山 063000；2天津市天津醫(yī)院病理科

韌帶樣型纖維瘤病(desmoid-type fibromatosis, DTF)是一種中間性成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞性腫瘤，臨床較為少見，其發(fā)病率約為5～6/100萬人，常見于30～40歲人群[1]，具有局部侵襲性，以浸潤(rùn)周圍局部組織和器官常見，可引起疼痛或功能喪失[2]。本病好發(fā)生于筋膜、肌腱膜或深部軟組織等處。腹腔內(nèi)和腸系膜韌帶樣型纖維瘤病更為少見，其發(fā)生與基因突變、創(chuàng)傷等多種因素有關(guān)[3]。本文對(duì)我院確診的5例腹腔內(nèi)和腸系膜的韌帶樣型纖維瘤病臨床病理特征等進(jìn)行分析，旨在為其診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例1 男，78歲，左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物8個(gè)月于2020年5月19日入院。患者站立位時(shí)左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一10.0cm×6.0cm×5.0cm大小腫物，平臥時(shí)腫物可還納回腹腔。超聲檢查：患者直立位，于左側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)可見包塊回聲自左下腹腔向腹股溝突出至左側(cè)陰囊；疝環(huán)內(nèi)徑約2.2cm，其內(nèi)可見網(wǎng)膜樣及腸管回聲。仰臥位可還納腹腔，考慮疝可能。巨檢：腸系膜灰白、灰紅結(jié)節(jié)一枚，最大徑1.0cm，表面光滑，切面灰白、灰紅，實(shí)性。病理診斷：韌帶樣型纖維瘤病。

1.1.2病例2 男，41歲，2019年1月3日入院。主訴腹腔腫瘤術(shù)后。CT檢查：結(jié)腸局部欠規(guī)整伴條形致密影，較前未見明顯變化。超聲檢查：腹腔內(nèi)腸管未見明顯蠕動(dòng)，腹腔內(nèi)不均勻中等回聲，考慮來源于網(wǎng)膜可能。巨檢：結(jié)腸腸管一段，長(zhǎng)13.0cm；漿膜可見一腫物，大小 22.0cm×14.0cm×12.0cm，表面光滑，切面灰白、淡黃，局灶灰黃，質(zhì)硬韌，部分區(qū)囊性變并與腸管相通。 病理診斷：韌帶樣型纖維瘤病。

1.1.3病例3 女，38歲，主因腹部腫物于2017年3月7日入院。CT檢查：腹部占位。巨檢：腸系膜灰白、灰紅腫物一枚，大小18.0cm×15.0cm×8.0cm，表面光滑，切面灰白、實(shí)性。 病理診斷：韌帶樣型纖維瘤病。

1.1.4病例4 男，59歲，門診以“腹腔腫物”于2020年9月9日收入院。CT檢查：中腹部占位。纖維結(jié)腸鏡檢查：距肛緣6.0cm直腸左側(cè)部見約1.5cm×1.0cm的結(jié)節(jié)樣隆起型病灶，灰白及灰紅色。巨檢：腹主動(dòng)脈旁灰白腫物一枚，大小4.5cm×3.9cm×5.5cm，表面粗糙，切面灰紅、質(zhì)中等。病理診斷：韌帶樣型纖維瘤病。

1.1.5病例5 男，63歲，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱，黃疸8h于2020年10月13日入院。CT檢查：左中下腹低密度影，其內(nèi)包裹腸管。巨檢：回腸腸管一段，長(zhǎng)45.0cm，腸管漿膜面見一暗紅色腫物，大小19.0cm×12.0cm×9.0cm，表面大部分光滑，部分粗糙，切面灰白、灰紅及暗紅色，質(zhì)地較硬、較韌，編織狀。病理診斷：韌帶樣型纖維瘤病。

1.2方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材、脫水、包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色應(yīng)用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀。所用抗體、二抗及DAB均購自北京中杉金橋生物技術(shù)公司。

2 結(jié)果

2.1巨檢 腫物最大徑1.0cm～22.0cm之間，平均(19.9±3.2)cm。腫瘤組織均呈灰白、灰紅及暗紅色，部分病例呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等偏韌；3例表面光滑，2例表面粗糙。腫瘤切面均為灰白、灰紅色，部分區(qū)暗紅及灰粉色，質(zhì)實(shí)，其中病例5腫物切面部分區(qū)呈黏液樣。見圖1。

圖1 病例5巨檢標(biāo)本

2.2鏡檢 所見腫瘤由增生的梭形纖維母細(xì)胞及數(shù)量不等的膠原纖維(部分區(qū)膠原纖維粗大)構(gòu)成，呈波浪狀、條束狀、交織狀或平行排列；瘤細(xì)胞無明顯異型性，細(xì)胞核小，染色較淡，可見小核仁，其中病例3可見極少許核分裂像；間質(zhì)中可見小血管，分布疏密不等，其中病例5間質(zhì)可見黏液樣變性，病例4間質(zhì)局灶區(qū)可見粗大的膠原纖維，并可見淋巴細(xì)胞聚集。

2.3免疫表型 5例均表達(dá)Vimentin和β-Catenin(核+)，2例表達(dá)Bcl-2，3例表達(dá)CD56，2例表達(dá)SMA，2例局灶表達(dá)ALK；Ki-67增殖指數(shù)均較低，所有病例CD34腫瘤細(xì)胞均陰性。見表1、圖2-6。

表1 5例患者臨床資料及免疫表型結(jié)果

圖2 腫瘤細(xì)胞呈梭形，部分區(qū)排列密集(HE，100×)

圖3 腫瘤細(xì)胞部分區(qū)排列稀疏(HE，100×)

圖4 間質(zhì)可見水腫(HE，200×)

圖5 梭形細(xì)胞表達(dá)β-Catenin(細(xì)胞核染色) (IHC，200×)

圖6 Ki-67的表達(dá)(IHC ，100×)

3 討論

DTF也稱為侵襲性纖維瘤病，是發(fā)生于深部軟組織的纖維組織過度增生性病變，常向臨近的肌肉組織或脂肪組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由于邊界不清楚，切除常不徹底，易復(fù)發(fā)[4]。

3.1臨床特征 發(fā)生于腹腔內(nèi)和腸系膜的DTF患者臨床癥狀隱匿，無典型的局部特異性癥狀，部分患者有輕微腹痛，多數(shù)因體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫物就診。腹部CT表現(xiàn)為界限不清的浸潤(rùn)性軟組織腫塊，造影呈不同程度的衰減和輕度強(qiáng)化。MRI顯示病變?yōu)椴痪鶆蜍浗M織腫塊沿筋膜面延伸，有時(shí)包圍臨近的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，其信號(hào)強(qiáng)度取決于病變中膠原纖維增生的程度，T1、T2低信號(hào)通常提示明顯的膠原化，T1、T2加權(quán)圖像上無增強(qiáng)低信號(hào)強(qiáng)度時(shí)可能提示為DTF。有研究發(fā)現(xiàn)腸系膜病變可能伴有家族性腺瘤性息肉病[5]。

3.2病理特征 腫瘤細(xì)胞主要由分化良好的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，呈侵襲性生長(zhǎng)，間質(zhì)含有數(shù)量不等的膠原纖維；細(xì)胞無明顯異型性，核分裂像罕見。病變有局部復(fù)發(fā)傾向，但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。在一些腫瘤中可以看到大量的黏液樣間質(zhì)，特別是發(fā)生在腸系膜的DTF。DTF免疫組化表達(dá)間葉源性標(biāo)記物，其特異性的免疫組化標(biāo)志物為β-Catenin細(xì)胞核陽性，也有研究顯示cyclooxygenase2、AR和ER常陽性[7]，Desmin、S-100、h-caldesmon、CD34和CD117常陰性。β-Catenin是一種具有多種細(xì)胞功能的重要分子，在間充質(zhì)細(xì)胞的粘附連接中起著細(xì)胞粘附分子的作用[7]。β-Catenin細(xì)胞核中陽性表達(dá)對(duì)確診DTF有重要價(jià)值[8]，也有研究顯示CD56和TFE3陽性可以作為輔助診斷的指標(biāo)[9]。

3.3鑒別診斷 主要與可以發(fā)生于腹腔內(nèi)和腸系膜的梭形細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別。①胃腸間質(zhì)瘤：腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，以梭形細(xì)胞為主，CD34、CD117和 DOG1陽性是確診的重要依據(jù)。②神經(jīng)纖維瘤：腫瘤細(xì)胞纖細(xì)，排列稀疏，間質(zhì)可呈黏液樣變，S-100、NF等神經(jīng)源性標(biāo)記物陽性。③纖維肉瘤：腫瘤細(xì)胞豐富，異型性明顯，核分裂像多，可見病理性核分裂像，HE形態(tài)是鑒別的重要依據(jù)，β-Catenin陰性。④平滑肌肉瘤: 瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)嗜酸性，核分裂像多，Desmin 和 SMA 常陽性。⑤炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤：病變由梭形細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)可見淋巴細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)SMA和MSA 局灶至彌漫性陽性，多數(shù)病例Desmin 陽性，部分病例ALK和CK陽性，Myogenin和S-100陰性[10]。⑥神經(jīng)纖維瘤：腫瘤細(xì)胞呈梭形，瘤細(xì)胞核呈“，”狀或蝌蚪樣，間質(zhì)可見黏液樣變性，腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100和SOX-10，不表達(dá)β-Catenin。⑦特發(fā)性腹膜后纖維化：為腹膜后無界限的纖維化病變，廣泛累及后腹膜，少數(shù)病例可累及腸系膜。以纖維組織增生和膠原化為主，并有明顯的玻璃樣變性、鈣化及炎癥。病變常累及腹主動(dòng)脈周圍組織。⑧硬化性腸系膜炎：在大腸和/或小腸系膜彌漫性增厚的基礎(chǔ)上局部形成團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，病變不侵犯腸壁組織。病理學(xué)特點(diǎn)為慢性炎癥及纖維化，表現(xiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及泡沫細(xì)胞聚集，灶狀或廣泛纖維化，但無DTF特有的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式[4]。

3.4治療方法 手術(shù)完整切除腫瘤是首選治療方法[11]。腹腔內(nèi)和腸系膜DTF的最佳切除可能需要廣泛的手術(shù)，包括切除重要病變部分、主要血管和臨近器官，但可能導(dǎo)致顯著的術(shù)后并發(fā)癥。單純腫物切除有20%～39%局部復(fù)發(fā)率[7]。放療可能適用于單純行腫物切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例?；熓共荒芮谐牟≡罨蚴中g(shù)后復(fù)發(fā)患者可能受益[12]。