馮慶藝 林 倩 梁義嬌

高州市人民醫(yī)院 (廣東 高州， 525200)

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是肝癌發(fā)生最主要的原因之一，乙型肝炎肝纖維化、肝硬化、肝癌是我國病毒性肝病患者最常見的病理進展過程。對早期肝纖維化進行及時干預(yù)和治療能夠延緩疾病向肝硬化發(fā)展的進程，甚至逆轉(zhuǎn)部分纖維化。因此，盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化病變、評估纖維化程度對改善乙肝患者預(yù)后極為重要[1]。FibroScan技術(shù)是近年來被廣泛應(yīng)用于評估肝臟硬度；而乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)水平與肝臟纖維化程度亦存在一定關(guān)聯(lián)[2,3]。本研究旨在探討采用FibroScan檢測的肝臟硬度值(LSM)聯(lián)合HBV DNA水平在乙肝患者肝纖維化中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月于我院就診并接受肝活檢的210例慢性HBV感染患者，其中男性110例，女性100例，年齡18～65歲，平均(45.69±10.15)歲。納入標準：①年齡18～65歲，性別不限；②符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中的診斷標準且乙肝表面抗原(HBsAg)陽性時間大于6個月[4]；③未接受過抗病毒治療；④曾行肝活檢，病例資料完整。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并有其他病毒感染，包括但不限于甲型肝炎病毒(HAV)、丙型肝炎病毒(HCV)、戊型肝炎病毒(HEV)、人皰疹病毒(EBV)、巨細胞病毒(CMV)、人乳頭瘤病毒(HPV)、艾滋病病毒(HIV)等；③合并有嚴重的其他器官疾病或惡性腫瘤者；④合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病者；⑤既往有藥物濫用、酗酒、毒品接觸史；⑥合并有除HBV感染外明確的其他肝臟疾??；⑦已進展為肝硬化失代償或肝癌者；⑧合并有腹水或肝萎縮的患者；⑨體內(nèi)有植入激活裝置，如心臟起搏器、除顫儀等；⑩嚴重腸脹氣者。根據(jù)患者肝活檢病理結(jié)果，將患者分為4組，其中無纖維化組(S 0)42例，輕度組(S 1)59例，中度組(S 2-S 3)63例，重度組(S 4)46例。

1.2 檢測方法

1.2.1 FibroScan瞬時彈性成像檢測LSM 采用法國Echosenes公司的FibroScan 502型肝功能剪切波量化超聲診斷儀及配套的中號探頭(3.5 MHz)進行檢測。選取右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間進行連續(xù)測量，記錄10次測量的數(shù)據(jù)，取中位數(shù)作為最終測量數(shù)據(jù)，單位kPa。若偏差值大于中位數(shù)的1/3則認為檢測不合格。所有檢測均由超聲科操作過人數(shù)500人次以上的操作者進行操作。

1.2.2 HBV DNA定量檢測 采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)法檢測患者外周血中HBV DNA定量情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患者LSM及HBV DNA定量比較 中度組和重度組的LSM顯著升高(P<0.05)。中度組和重度組患者的HBV DNA定量顯著降低(P<0.05)。LSM與HBV DNA兩者間存在正相關(guān)的關(guān)系，見表1。

表1 LSM與HBV DNA定量在4組患者間的比較

2.2 LSM和HBV DNA定量對肝纖維化的診斷效能比較 根據(jù)ROC曲線及相應(yīng)的曲線下面積(AUC)結(jié)果比較，HBV DNA對無纖維化的診斷效能優(yōu)于LSM，但對輕、中、重度纖維化的診斷效能都不及LSM。LSM聯(lián)合HBV DNA對診斷無纖維化、輕度、中度、重度纖維化ROC曲線AUC分別為0.850、0.648、0.652和0.954。見表2及圖1-3。

表2 LSM、HBV DNA及LSM聯(lián)合HBV DNA對不同肝纖維化程度的診斷效能AUC比較

2.3 4組患者血清學(xué)指標 肝功能血清學(xué)指標比較，包括谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil),中度組和重度組患者的ALT顯著升高(P<0.05)。四組患者的AST水平逐漸升高(P<0.05)，血小板計數(shù)(PLT)逐漸下降(P<0.05)，見表3。

表3 一般情況與肝功能血清學(xué)指標在4組患者間的比較

圖1 LSM診斷不同肝纖維化程度的ROC曲線

圖2 HBV DNA診斷不同肝纖維化程度的ROC曲線

圖3 LSM聯(lián)合HBV DNA診斷不同肝纖維化程度的ROC曲線

3 討論

HBV感染是造成肝纖維化的重要原因之一，肝纖維化是肝硬化的前期病理基礎(chǔ)[5,6]。研究認為，若得到及時干預(yù)，早期肝纖維化是可逆的，盡早干預(yù)肝纖維化是減緩慢性乙型肝炎患者進展為肝硬化、肝癌的重要治療措施[7,8]。病理診斷是評價肝臟纖維化程度的金標準，但其對患者創(chuàng)傷較大，可重復(fù)性較差，因此如何無創(chuàng)評價肝纖維化一直是臨床研究的熱點和難點之一。瞬時彈性成像技術(shù)通過比較產(chǎn)生和接受超聲波之間的衰減情況，評估肝組織硬度的一種無創(chuàng)、快速的檢測方法[9,10]。FibroScan是目前應(yīng)用最為廣泛的瞬時彈性成像儀器。但既往的研究發(fā)現(xiàn)，單純依靠FibroScan瞬時彈性成像技術(shù)檢測LSM評估肝臟纖維化程度的效能有限，F(xiàn)ibroScan對S0、S1、S2、S3和S4期的診斷AUC分別為0.668、0.775、0.892和0.888[11]。左中寶等[12]將LSM與6項血清學(xué)模型結(jié)合對肝纖維化程度進行評估的效能進行比較，發(fā)現(xiàn)LSM對肝纖維化的診斷效能顯著優(yōu)于血清學(xué)。另有學(xué)者指出，血清中GGT/PLT比率會影響FibroScan對肝纖維化的診斷[13]。因此，為了提高對肝纖維化的診斷效能，研究者們嘗試將LSM聯(lián)合其他不同指標以此來提高診斷效能。丁榮蓉等將AST/PLT比值與LSM聯(lián)合將診斷肝纖維化的AUC提高到0.925[14]。既往研究指出，乙肝患者的HBsAg、HBV DNA水平隨著肝纖維化程度加重而逐漸降低，HBV DNA也可以作為預(yù)測HBV患者肝纖維化程度的指標之一，預(yù)測S 0-1級輕微肝纖維化程度的敏感度達到71.1%，特異度為73.4%[15]。但目前為止，尚未有研究將LSM與HBV DNA聯(lián)合對肝纖維化程度進行預(yù)測。

本次研究中，我們將FibroScan瞬時彈性成像所檢測得到的LSM與患者血清中HBV DNA負荷量聯(lián)合對不同肝纖維化程度進行預(yù)測診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LSM聯(lián)合HBV DNA能夠很好診斷無肝纖維化和重度肝纖維化，AUC分別為0.850和0.954。但無論是LSM和HBV DNA單獨檢測還是LSM聯(lián)合HBV DNA都無法很好地診斷輕度和中度肝纖維化，其ROC曲線的AUC較低于0.7。這一結(jié)果提示，LSM聯(lián)合HBV DNA能夠很好地用于慢性HBV感染患者肝纖維化的篩查。但由于本研究未對患者進行隨訪監(jiān)測，因此無法評估LSM聯(lián)合HBV DNA的動態(tài)變化是否與肝纖維化的病變進展存在相關(guān)性。

綜上所述，F(xiàn)ibroScan瞬時彈性成像聯(lián)合HBV DNA是評估慢性HBV感染患者肝纖維化的有效工具，對篩查慢性HBV感染者肝纖維化有較好的價值。