張 月 雷 蕾 楊英明 程 立 何金鳳 胡 濤

牙齦炎和牙周炎在老年群體中的發(fā)病率極高，第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65～74歲年齡組人群中，牙周健康率僅為9.3%[1]。其中四川省65～74 歲年齡組老年人牙周健康率為10.89%，略高于全國平均水平，與十年前第三次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)10.7%相差不大。隨著中國社會結(jié)構(gòu)的老齡化程度加深，老年人口大幅度增加。2019 年末我國大于60 歲的人口達到2.5 億以上，占全國總?cè)丝诘?8.1%，其中65 歲以上的人口達到1.7 億以上，占全國總?cè)丝诘?2.6%[2]。老年人在社會與家庭生活中屬于弱勢群體，需要社會與家庭的支持，因此其口腔健康狀況常常被忽視。本研究旨在討論社會經(jīng)濟地位對四川省老年人牙周健康的影響，并探討混雜因素在其中的作用，為今后制定相關(guān)預(yù)防策略提供依據(jù)。

1.對象和方法

1.1 研究對象 根據(jù)《第四次全國口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》[3]確定的年齡組,選取65～74 歲四川省城鄉(xiāng)常住人口,調(diào)查對象在當(dāng)?shù)鼐幼∵_到6 個月以上。

1.2 調(diào)查項目 參照《第四次全國口腔流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》[3]中牙周狀況檢查與記分標(biāo)準(zhǔn)，使用CPI 探針，對全口牙齒進行檢查，以探診為主，輔以視診。通過問卷的方式調(diào)查65～74 歲老年人的戶口類型、家庭總收入、受教育水平、刷牙習(xí)慣、就診習(xí)慣等相關(guān)問題。

1.3 抽樣方法 采用四階段分層隨機整群抽樣方法。第一階段通過概率比例大小分層抽樣方法，隨機抽取2 個區(qū)、2 個縣。由于這四個地區(qū)代表了不同程度的城市化水平，為了獲得足夠有代表性的樣本，在第二階段的抽樣中選擇了另兩個區(qū)縣。最后，通過概率比例大小分層抽樣方法選擇了四川省6 個地區(qū)(廣安市、遂寧市、達州市、宜賓市、成都市金牛區(qū)、成都市郫都區(qū))。在第三階段，分別在6 個地區(qū)選出3 個居委會和3 個村委會。在第四階段，以配額抽樣的方法在選定社區(qū)選擇受訪者[4]。

本次調(diào)查實際調(diào)查744 位65～74 歲年齡段的人，排除固定義齒與牙不符、冠與牙周情況不符等數(shù)據(jù)異常的40 個數(shù)據(jù)，剩余654 個數(shù)據(jù)。排除受試者全口牙齒都標(biāo)記為缺牙或不做記錄的情況，剩余數(shù)據(jù)601 個。問卷調(diào)查中因有28 人未回答家庭總收入相關(guān)項目，在涉及家庭收入的討論中，不納入這部分人群。

1.5 調(diào)查人員 由接受了培訓(xùn)的三名四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院的執(zhí)業(yè)口腔醫(yī)師進行口腔檢查，進行牙周檢查時，口腔醫(yī)生之間的Kappa 值＞0.80，每個檢查員的檢查員內(nèi)信度也＞0.80。臨床檢查時受試者坐在便攜式牙椅上，使用了人工光源光、5 號牙鏡和CPI 探針。嚴(yán)格遵循感染控制程序。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：(1)牙周健康情況：牙齦出血(使用CPI 探針探查每顆牙齒，觀察是否有探診出血，分為無、有、不做記錄和缺失牙四種類型)、牙石、牙周袋和附著喪失；(2)個體的社會經(jīng)濟情況：受教育水平、戶口類型、家庭總收入；(3)生活習(xí)慣：刷牙頻率、就醫(yī)行為、口腔知識等[5]。

調(diào)查時，家庭總收入被要求以1 萬元/ 年的整數(shù)值回答，將統(tǒng)計數(shù)值分為四分位數(shù)。低收入家庭：小于或等于2 萬元；中等收入家庭：大于2 萬元且小于等于4 萬元；中高家庭收入：大于4 萬，小于或等于7 萬；高家庭收入：大于7 萬[6]。

受教育水平按照學(xué)歷分為文盲，小學(xué)，初中，高中及以上學(xué)歷。

戶口類型分為非農(nóng)戶口和農(nóng)業(yè)戶口。

根據(jù)全口剩余牙齒中牙齦出血牙數(shù)所占的比例，對牙齦出血進行分類，分為三類：廣泛性牙齦炎(有大于50%被檢查的牙齒有牙齦出血)；局限性牙齦炎(有25%～50%被檢查牙齒有牙齦出血)，沒有達到這個標(biāo)準(zhǔn)的人被認(rèn)為沒有明顯的牙齦炎[7]。

牙石和牙周袋分為有或無兩種類型;附著喪失取全口牙附著喪失最高記分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 對社會經(jīng)濟地位按照家庭類型、家庭收入、受教育水平來描述。對牙周健康狀況的相關(guān)參數(shù)進行正態(tài)性檢驗，牙齦出血類型、牙石、牙周袋、附著喪失最高計數(shù)均不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗分析受試者社會經(jīng)濟地位與牙齦出血、牙石、牙周袋、附著喪失之間的雙因素關(guān)聯(lián)。通過Logistic 多項回歸模型，調(diào)整混雜因素，分析社會經(jīng)濟地位與老年人牙齦出血情況的關(guān)系。使用統(tǒng)計軟件IBM SPSS Statistics 20.02 進行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

2.1 牙周健康狀況 四川省65～74 歲老年人余留牙數(shù)為23.883±8.351 顆，其中男性為24.285±7.779，女性為23.503±8.852，無牙頜率為4%，男性為2.2%，女性為5.72%。排除無牙頜老年人的數(shù)據(jù)后分析牙周健康狀況，其中牙齦出血率為88.7%，高于全國水平82.6%。牙石檢出率為99.1%，高于全國水平90.3%。相較于全國的平均水平，四川省老年人的牙周健康狀況不佳。其中高達71.4%的老年人表現(xiàn)為廣泛性的牙齦炎癥。

表1 參與調(diào)查人群的牙周基礎(chǔ)特征

2.2 影響牙周健康的因素 通過非參數(shù)檢驗可知，在牙齦出血特征方面，農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口老年人有顯著差異(P=0.001)，不同受教育水平的老年人之間也有差異(P=0.011)。對于牙周附著喪失，農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)戶口的老年人之間存在差異(P=0.04)。

生活習(xí)慣影響老年人的牙周健康狀況，其中刷牙習(xí)慣不同的老年人在牙齦出血特征(P=0.013)、牙周袋(P=0.05)、附著喪失(P=0.001)上均有差異，而吸煙與不吸煙的老年人的牙周附著喪失情況也有顯著性差異(P=0.000)。是否得到口腔治療會影響老年人的牙周健康狀況，最近一年是否潔牙影響牙石的檢出情況(P=0.031)，定期潔牙能夠減少牙石檢出率。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)老年人對口腔常見知識的了解程度會影響其牙齦出血特征(P=0.005)。

表3 影響牙周健康的因素

2.3 社會經(jīng)濟地位對老年人牙齦出血特征的影響 通過雙變量的非參數(shù)檢驗，得知家庭總收入、戶口類型、學(xué)歷水平對四川省老年人是否有牙石、牙周袋、附著喪失水平均無明顯影響。其中戶口類型和學(xué)歷水平均對老年人牙齦出血特征有影響，采用逐步回歸法，探究戶口類型、學(xué)歷水平、家庭總收入對老年人牙齦出血特征的影響。

2.3.1 戶口類型對老年人牙齦出血特征的影響在本次調(diào)查結(jié)果中，非農(nóng)業(yè)戶口占比47.9%，農(nóng)業(yè)戶口占比52.1%。在模型1 中，非農(nóng)業(yè)戶口的老年人在局限性牙齦炎的類型(OR=0.728；95%CI：0.372-1.423，P=0.35)中無統(tǒng)計學(xué)意義，而在廣泛性牙齦炎的類型(OR=0.501；95%CI：0.331-0.757；P=0.001)中有統(tǒng)計學(xué)意義，其OR 值均小于農(nóng)業(yè)戶口的老年人。在調(diào)整了其他混雜因素的模型中，結(jié)果變化不大，在局限性牙齦出血(OR=0.716；95%CI：0.360-1.426；P=0.342)和廣泛性牙齦出血(OR=0.479；95%CI：0.314-0.732；P=0.001)的狀況中均是如此。

表4 戶口類型對老年人牙齦出血特征的影響

2.3.2 學(xué)歷水平對老年人牙齦出血特征的影響 在本次調(diào)查結(jié)果中，文盲占比14.8%，小學(xué)學(xué)歷53.1%，初中學(xué)歷17.3%，接受過高等教育的老年人占比14.8%，四川省老年人接受教育的水平普遍不高，具有初中以上學(xué)歷的老年人僅占32.1%。不同學(xué)歷水平的老年人在局限性和廣泛性牙齦出血的類別中均無統(tǒng)計學(xué)差異。即使是學(xué)歷較高的老年人群，對牙齦出血的關(guān)注度以及采取的治療措施仍然是不足的。

2.3.3 收入水平對老年人牙齦出血特征的影響 在模型1 中，高收入家庭的老年人在廣泛性牙齦炎中(OR=0.495，95%CI：0.278-0.884，P=0.017)的OR 值低于1。而調(diào)整其他混雜因素之后，高收入家庭老年人在廣泛性牙齦炎(OR=0.631，95%CI：0.340-1.169，P=0.143)中與文盲相比并無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國居民對口腔健康也越來越重視，但老年群體的口腔健康狀況及就醫(yī)觀念仍然處于較為落后的水平。第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65～74 歲老年人的口腔衛(wèi)生服務(wù)利用率只有20.1%，相較于某些發(fā)達國家(37%～90%)而言，處于較低的水平。我國老年人是否接受口腔治療的決定因素包括受教育程度，家庭收入和保險范圍等。本研究從社會經(jīng)濟地位的角度分析四川省老年人的牙周健康狀況，發(fā)現(xiàn)四川省老年人的牙周健康狀況普遍較差，即使是學(xué)歷和家庭收入水平更高的老年人，他們對牙齦出血仍不夠重視且采取的治療措施不足，而戶口類型會明顯影響老年人的廣泛性牙齦出血狀況。提示應(yīng)加強對老年群體的口腔健康教育與服務(wù)，尤其是針對農(nóng)業(yè)戶口老年人的口腔衛(wèi)生保健服務(wù)，為四川省老年人口腔衛(wèi)生保健工作提供信息支持。

2001 年，世界衛(wèi)生組織提出了8020 的計劃，即80 歲的老年人要擁有20 顆功能牙，牙周疾病與多種系統(tǒng)性疾病之間存在關(guān)聯(lián)，也是導(dǎo)致老年人失牙的重要原因之一。牙周疾病在35 至44 歲的中國成年人中非常普遍[8]，隨著年齡的增長，老年人的牙周疾病更為嚴(yán)重。65 至74 歲年齡段的老年人剩余牙齒的平均數(shù)為22.5±8.668[9]，四川省65～74歲老年人余留牙數(shù)為23.883±8.351 顆，無牙頜率為4%。老年人剩余天然牙齒的數(shù)目與其口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)密切相關(guān)[8]。在大多數(shù)情況下，社會弱勢群體如殘疾人和老年人等人群的牙周健康狀況明顯不佳，而這些弱勢群體獲得口腔治療的機會也非常有限[10]。

各地區(qū)的差異如平均收入、社會經(jīng)濟情況和就醫(yī)行為等都與牙周疾病相關(guān)。對于個體而言，我們選擇教育水平、家庭收入和戶口類型作為社會經(jīng)濟地位的相關(guān)指標(biāo)，能夠反映個人的經(jīng)濟和社會資源。社會經(jīng)濟地位最早用于社會科學(xué)領(lǐng)域，在口腔流行病學(xué)研究中較為常見[6]。云南省老年人的口腔健康狀況受其社會經(jīng)濟地位的影響，城市戶口和高收入是老年人口腔健康的保護因素[11]。北京市老年人天然牙的保留情況也受到收入和受教育程度的影響，高受教育是保護因素[12]。四川省65～74 歲老年人的齲病和其社會經(jīng)濟地位相關(guān)，高學(xué)歷和高家庭收入是防止齲病發(fā)生的保護因素，農(nóng)業(yè)戶口的老年人發(fā)生齲病的可能性更高[6]。四川省65～74 歲老年人牙齦出血檢出率為88.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京市老年人的牙齦出血檢出率61.4%[13]。在本研究中，通過對四川省老年人牙周健康狀況和其社會經(jīng)濟地位的分析，提示四川省農(nóng)業(yè)戶口的老年人是需要特別關(guān)注的群體，其發(fā)生廣泛性牙齦出血的危險性比非農(nóng)業(yè)戶口老年人更高，在牙周健康狀況方面，四川省仍然存在明顯的城鄉(xiāng)差異。與其不同的是，北京市老年人牙周健康狀況相關(guān)指標(biāo)并無城鄉(xiāng)差異[13]。四川省城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡導(dǎo)致的公共衛(wèi)生服務(wù)不均衡可能是原因之一，四川省省會成都市口腔衛(wèi)生資源集中在城區(qū),城區(qū)資源配置公平性低[14]。此外，本次調(diào)查的人群中，具有初中及以上學(xué)歷的老年人僅占32.1%，文盲占比14.8%，老年人學(xué)歷水平普遍不高，這可能也是四川省老年人牙周健康狀況城鄉(xiāng)差異明顯的原因。

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)生活習(xí)慣對老年人的牙周健康狀況有一定的影響，包括刷牙習(xí)慣、是否吸煙、是否潔牙等；同時，老年人對口腔健康知識的了解程度也會影響其牙周健康狀況，說明良好的生活習(xí)慣和口腔健康知識會對老年人牙周健康起到一定的積極作用。有研究發(fā)現(xiàn)，收入和受教育水平對牙周健康狀況的影響是存在閾值的，低于閾值時影響不明顯[15]。本調(diào)查研究結(jié)果示家庭總收入和學(xué)歷水平對老年人牙齦出血狀況的影響均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與四川省老年人的受教育水平普遍不高，普遍存在牙齦出血有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)四川省65～74 歲老年人群體中絕大部分都有牙齦出血的癥狀，71.4%的老年人出現(xiàn)廣泛性牙齦出血的癥狀，7.7%的老年人出現(xiàn)局限性牙齦出血的癥狀。與牙周健康狀況相關(guān)的指標(biāo)不同的是，四川省老年人的齲病發(fā)生情況會受到學(xué)歷水平和家庭總收入的影響。說明牙周健康知識的普及以及治療服務(wù)在不同家庭收入、不同學(xué)歷水平的老年人群體中均不足。

四川省老年人牙周健康狀況普遍較差且有明顯的城鄉(xiāng)差異，絕大多數(shù)老年人都有牙齦出血、深牙周袋等表現(xiàn)，提示我們需要加大對老年人口腔健康科普和相關(guān)社區(qū)服務(wù)的投入，特別是針對農(nóng)業(yè)戶口老年人的口腔科普與基礎(chǔ)治療服務(wù)。老年人作為社會和家庭的贍養(yǎng)對象，其就醫(yī)行為受經(jīng)濟情況的影響較大，需要針對這些人群制定相關(guān)的公共衛(wèi)生政策，如將基礎(chǔ)牙周治療的費用納入醫(yī)保、定期進行社區(qū)口腔健康科普與檢查等，以期從增強老年人牙周保健意識和降低牙周治療費用兩方面來促進老年人的牙周健康。