陳 鵬 劉 冰 魏 博 陳 飛 陶 冶

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，全球每年新增超過26 萬例，我國約5 萬例，因此，對口腔癌的防治仍是口腔科的工作重點(diǎn)之一[1]?？谇话┓中头诸悘?fù)雜，治療方法多樣、效果各異，并且很多老年患者還患有各種各樣的其他疾病，是教學(xué)上的重點(diǎn)也是難點(diǎn)[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求使學(xué)員理論水平、臨床思維、醫(yī)患溝通以及臨床操作等能力得到進(jìn)一步提高，培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，如何提高規(guī)培教學(xué)效果是目前研究的熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)的基于授課的學(xué)習(xí)方法(lecture-based learning，LBL)是以老師講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受的一種教學(xué)模式[3]。LBL 傳統(tǒng)教學(xué)法的主體是老師，授課內(nèi)容由老師準(zhǔn)備，可以有效引導(dǎo)學(xué)生在理解并掌握知識(shí)點(diǎn)，但學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中缺乏主觀能動(dòng)性，無法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。因此，近年來我們利用口腔頜面外科病房口腔癌患者多的優(yōu)勢，采用基于病例的學(xué)習(xí)方法(case-based learning，CBL)充分發(fā)揮以實(shí)際病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、規(guī)培醫(yī)師為主體、以教師為引導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)討論模式的教學(xué)優(yōu)勢，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，獲得了一定的效果[4]。但是，在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)學(xué)生在臨床綜合思維診治能力及整體觀等方面仍有不足。通過文獻(xiàn)查閱及討論，我們將多學(xué)科診治(multidisciplinary treatment，MDT)模式[5]也引入到口腔癌的教學(xué)工作中，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象 2018 年～2019 年在我院口腔頜面外科病房接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員50名，均無口腔頜面外科病房工作經(jīng)驗(yàn)。為了使兩組間更具可比性，將2018 年度的25 名規(guī)培醫(yī)師設(shè)為對照組，應(yīng)用CBL 教學(xué)模式；2019 年度的25 名規(guī)培醫(yī)師設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用CBL+MDT 教學(xué)模式。規(guī)培時(shí)間均為4 個(gè)月。教學(xué)組指導(dǎo)老師兩個(gè)年度完全相同。

1.2 教學(xué)方法 教學(xué)組老師兩組相同，均為具有指導(dǎo)教師資格的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師。在進(jìn)入輪轉(zhuǎn)前對兩組研究對象進(jìn)行入科教育。每批規(guī)培生隨機(jī)劃分小組，每組3～4 人，選取組長。在后續(xù)的教學(xué)及臨床實(shí)踐中以小組為單位進(jìn)行資料、文獻(xiàn)查閱、集體討論、并制作成幻燈進(jìn)行匯報(bào)。入科后即開始參與臨床診療如查房、交班、病歷書寫及臨床操作，選取患者進(jìn)行問診，體格檢查，制定診療方案，逐步熟悉各種流程，梳理遇到的問題并及時(shí)請教指導(dǎo)老師。

1.2.1 對照組教學(xué)方法(CBL 教學(xué)模式) 在入科后2 周內(nèi)進(jìn)行指導(dǎo)老師授課，課前鼓勵(lì)規(guī)培生們利用相關(guān)書籍及網(wǎng)絡(luò)資源復(fù)習(xí)、自學(xué)口腔癌相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)老師通過多媒體進(jìn)行授課，內(nèi)容涉及基礎(chǔ)理論知識(shí)及有代表性、資料翔實(shí)的既往病例，同時(shí)將思考題通過微信平臺(tái)發(fā)給學(xué)生。每個(gè)小組針對思考題進(jìn)行資料、文獻(xiàn)查閱和科學(xué)問題的探討。一名小組成員代表進(jìn)行討論結(jié)果匯報(bào)，其他成員可予以補(bǔ)充。指導(dǎo)老師進(jìn)行點(diǎn)評，并將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、病史及臨床檢查項(xiàng)目采集、病歷書寫、臨床問題的解決步驟、操作要點(diǎn)、診療結(jié)果及存在的問題等進(jìn)行講評。

指導(dǎo)老師選擇住院的的具有代表性或一定復(fù)雜性的臨床病例，每個(gè)小組對患者的病史、檢查、診斷、治療方案設(shè)計(jì)及各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，并制作幻燈匯報(bào)，指導(dǎo)老師針對各組同學(xué)的討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評，并以圖片和動(dòng)畫等形式進(jìn)一步講解要點(diǎn)。使規(guī)培生對該類病例認(rèn)識(shí)更加深刻全面，并逐步提升臨床思維、臨床接診能力。課程頻率為2 周1 次，周期為3.5 個(gè)月，共進(jìn)行7 次。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法(CBL+MDT 教學(xué)模式)從入科1 個(gè)月開始在對照組綜合教學(xué)模式上加入多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)模式。首選病房現(xiàn)有的典型或疑難復(fù)雜病例進(jìn)行MDT，如沒有就選擇既往建立的MDT 數(shù)據(jù)庫中的病例。教學(xué)組邀請各相關(guān)專業(yè)專家，如腫瘤內(nèi)科、放療科、麻醉科、病理科、影像科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、護(hù)理組等，必要時(shí)邀請其他跟患者全身情況相關(guān)的醫(yī)生。指導(dǎo)老師主持，小組代表以幻燈或視頻形式詳細(xì)匯報(bào)病例，請各相關(guān)科室專家圍繞此病例進(jìn)行分析討論，提出自己的意見，比如診斷、鑒別診斷、臨床分期、預(yù)后、手術(shù)方案，放化療、靶向等治療的可行性及利弊，治療的程序、時(shí)間、花費(fèi)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期內(nèi)科及其他全身問題的預(yù)防、治療及風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外新進(jìn)展、循證醫(yī)學(xué)結(jié)論、國際指南以及和患者交流的要點(diǎn)等。小組成員進(jìn)行記錄。主持人予以引導(dǎo)，從而使討論全面、細(xì)致、深化、高效，并有利于規(guī)培生的理解掌握，鼓勵(lì)小組成員在會(huì)中提出問題及自己的看法參與討論。最后主持人歸納、總結(jié)、梳理，會(huì)后由各小組繼續(xù)查閱文獻(xiàn)，理解掌握相關(guān)知識(shí)，可繼續(xù)請教、討論，最后將病例、討論情況及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)制作的幻燈進(jìn)一步完善，將此病例歸入MDT 數(shù)據(jù)庫。課程頻率為2 周1 次，周期為3 個(gè)月，共進(jìn)行6 次。

1.2.3 教學(xué)效果評價(jià) 經(jīng)過4 個(gè)月的教學(xué)后，進(jìn)行理論、實(shí)踐技能考核及問卷調(diào)查，評估兩組教學(xué)模式的效果。試題形式及難度參照住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)試題。實(shí)踐技能考核以案例形式進(jìn)行，規(guī)培醫(yī)生根據(jù)病例給出診斷、鑒別診斷，是否還需進(jìn)一步完善其他相關(guān)檢查檢驗(yàn)，并制定治療方案及描述治療細(xì)節(jié)、要點(diǎn)等，由非帶教老師按評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，100 分為滿分。調(diào)查問卷從是否提升學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)結(jié)協(xié)作、醫(yī)患交流、臨床思維、綜合診療、查閱文獻(xiàn)能力等六方面的滿意率評定兩組教學(xué)模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料()，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(n，%)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)員一般情況 對照組25 人中男性13人，女性12 人，年齡23～25 歲，平均年齡(23.5±0.3)歲；實(shí)驗(yàn)組25 人中男12 人，女性13 人，年齡22～25 歲，平均年齡(24.1±0.4)歲。兩組學(xué)員在人數(shù)、年齡、性別、學(xué)歷和招生入學(xué)時(shí)成績等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

2.2 兩組考試成績比較 可以看出加入MDT模式的實(shí)驗(yàn)組無論是在理論考試成績還是實(shí)踐技能考試成績上均高于對照組。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組間考試成績比較()

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組間考試成績比較()

注：理論考試成績及實(shí)踐技能成績組間比較均有顯著性差異P＜0.05。

2.3 兩組對各自教學(xué)模式教學(xué)效果的評價(jià) 可以看出加入MDT 模式的實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，在學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)患交流能力、臨床思維能力、綜合診療能力以及查閱文獻(xiàn)能力方面均有顯著提升，特別是在醫(yī)患交流、臨床思維能力及綜合診療能力方面。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組對教學(xué)滿意率的比較(n，%)

3.討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地接受以提高臨床各項(xiàng)能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范性的培訓(xùn)。規(guī)培生的質(zhì)量關(guān)系著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的未來。

LBL 教學(xué)是比較傳統(tǒng)的教學(xué)模式，采用以老師為主體，快速、準(zhǔn)確地講授知識(shí)，知識(shí)傳授的系統(tǒng)性、連續(xù)性得到保證。目前的LBL 教學(xué)模式中多采用近年來出現(xiàn)的多媒體技術(shù)進(jìn)行輔助教學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容更加豐富生動(dòng)，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量。但LBL 模式在調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性方面較差，不利于激發(fā)學(xué)習(xí)熱情及靈活運(yùn)用知識(shí)的能力[6]。

CBL 是指病例教學(xué)法，老師引導(dǎo)學(xué)生以組為單位進(jìn)行臨床實(shí)際病例分析，促進(jìn)學(xué)生根據(jù)患者的病情，主動(dòng)收集、查閱有關(guān)專業(yè)知識(shí)，然后對資料進(jìn)行整理，小組間進(jìn)行討論分析，歸納出診療方案，從而鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，加深對知識(shí)的理解與記憶，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)分析解決問題的能力，從而使學(xué)生的臨床實(shí)踐能力得到進(jìn)一步提高。它是由基于問題的學(xué)習(xí)(problembased learning，PBL)進(jìn)一步發(fā)展而來，傳承了PBL 對學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又在一定程度上改進(jìn)了PBL 教學(xué)與臨床實(shí)際割裂的不足[7,8]。

口腔癌的診治內(nèi)容繁多，目前均采用綜合治療模式，而且很多病人還患有其他系統(tǒng)疾病，要求學(xué)生除了要具備基本外科臨床操作技能，還要掌握很多相關(guān)學(xué)科知識(shí)，了解不斷更新的醫(yī)療技術(shù)[9]。對剛踏入臨床的醫(yī)學(xué)生而言，如何才能快速地適應(yīng)臨床，盡快熟悉口腔癌的治療規(guī)范和原則，如何盡快培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力，制定口腔癌病人的個(gè)性化序列治療方案是我們面臨的教學(xué)難題。鑒于此，我們探索在口腔癌學(xué)習(xí)中應(yīng)用MDT +CBL 的教學(xué)模式。MDT 模式是在臨床上由多個(gè)相關(guān)專科組成專家組，針對某一患者或疾病進(jìn)行分析討論，專家們從所在學(xué)科角度出發(fā)對患者的診療提出個(gè)人的意見及建議，從而為患者制定規(guī)范化、個(gè)性化、序列化的綜合診斷治療方案，已成為國內(nèi)外復(fù)雜疾病治療的重要模式[10]。MDT 模式的臨床應(yīng)用也為醫(yī)學(xué)教改帶來了新思路，改變了舊模式，不僅師生間進(jìn)行討論，而且教師間也進(jìn)行討論，學(xué)生在聆聽的過程中可以明顯激發(fā)學(xué)生興趣。另外，在教學(xué)的同時(shí)，不同專業(yè)的老師也進(jìn)行了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)知識(shí)缺陷，擴(kuò)充了知識(shí)面[11]。

將MDT 模式應(yīng)用到規(guī)培教育中可以有效溝通相關(guān)學(xué)科，改善專科化教學(xué)的局限性，進(jìn)一步提高規(guī)培生的積極性主動(dòng)性，促進(jìn)其臨床綜合思維診治能力及整體觀，提高分析解決復(fù)雜問題的能力，也可以提高其醫(yī)學(xué)人文精神。醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)是規(guī)范化培訓(xùn)教育中不可或缺的重要內(nèi)容。MDT 模式的核心就是以患者個(gè)體為中心，以多學(xué)科綜合考慮為手段，為患者制定最好的個(gè)性化的綜合診療方案，MDT 模式充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神。在口腔癌教學(xué)中采用MDT 模式，能更加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對生物-心理-社會(huì)模式及醫(yī)學(xué)人文精神的認(rèn)識(shí)。MDT 教學(xué)模式，可以使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床早期即養(yǎng)成“以患者為中心”的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，提高進(jìn)行良好醫(yī)患交流溝通的能力。

CBL+MDT 聯(lián)合教學(xué)效果顯著[12]，兩者有機(jī)結(jié)合更能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，活躍思維，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，而且在教學(xué)過程中，以分組形式進(jìn)行，拉近組內(nèi)同學(xué)之間的距離，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，同時(shí)打破了學(xué)科界限，給學(xué)員灌輸多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療觀念，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。但是這種新型的教學(xué)模式需要老師具有豐富的專業(yè)知識(shí)、交叉學(xué)科知識(shí)和臨床前沿及科研知識(shí)儲(chǔ)備，這樣才能發(fā)揮滿足教學(xué)要求，帶來更好的教學(xué)效果。

綜上所述，通過將CBL 教學(xué)模式與MDT 模式有機(jī)結(jié)合地應(yīng)用于規(guī)培生的口腔癌教學(xué)中，可進(jìn)一步提高了教學(xué)質(zhì)量和規(guī)培生的綜合能力，具有很好的應(yīng)用價(jià)值和可行性。