血管性血友病致反復(fù)失血性休克1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

溫賢浩，唐雪，劉海燕，憲瑩，于潔 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

血管性血友病(von Willebrand disease，VWD)是常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，臨床表現(xiàn)多樣化，其診斷及治療仍面臨挑戰(zhàn)。本文報(bào)道VWD致反復(fù)失血性休克 1例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為加強(qiáng)其血管性血友病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷及治療提供參考。

1 病例資料

患兒，男，5歲2個(gè)月，2歲左右開(kāi)始發(fā)病，主要表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血，不易止血，反復(fù)皮膚瘀斑。病初因“反復(fù)鼻出血”到我院門(mén)診就診，凝血因子檢查正常，血小板聚集功能異常，診斷為血小板功能異常。后因鼻出血、失血性休克3次入我院治療。無(wú)大小便出血、無(wú)咯血。生產(chǎn)史無(wú)特殊，生長(zhǎng)發(fā)育同正常兒童?；純汗媚赣醒“鍦p少病史，偶有鼻出血。否認(rèn)血友病家族史。最近一次入院時(shí)查體：體溫36.3 ℃，呼吸28次/分，心率166次/分，血壓76/39 mm Hg，血氧飽和度95%(面罩吸氧下)，體質(zhì)量16 kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色蒼白，重度貧血貌，嗜睡狀。皮膚無(wú)黃疸、皮疹、瘀斑瘀點(diǎn)。皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽后壁可見(jiàn)血凝塊及少許活動(dòng)性出血。肝脾無(wú)腫大，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，約4 s。四肢端涼，甲床無(wú)發(fā)紺，四肢肌力及肌張力正常。血常規(guī)：白細(xì)胞12×109/L，紅細(xì)胞1.39×1012/L，血紅蛋白40 g/L，血小板248×109/L，中性粒細(xì)胞0.74，淋巴細(xì)胞0.2。血凝五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間(PT)20.2 s(9～14 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)40.3 s(20.6～39.6 s)，血漿纖維蛋白(Fib)0.72 (1.07～3.37) g/L，凝血酶時(shí)間(TT)21.5 s(15～22.2 s)，D-二聚體 0.1(<0.86)。血型 O型，RH(D)陽(yáng)性。肝腎功能：總蛋白(TP)29.9 g/L，白蛋白(ALB)16.2 g/L，球蛋白13.7 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常，尿素氮15.36(2.42～6.72)μmol/L，尿酸477.4(140～390)mmol/L，肌酐正常。凝血因子Ⅷ 43.1%(對(duì)照100.5%)。血小板聚集功能異常，PAG(M)36.3%(35%～70%)，PAG(1)34.1%，I% 57.8%，T(M)73 s。診斷血小板功能異常、鼻出血、重度失血性貧血、失血性休克。給予多次輸入血小板及新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、冷沉淀治療，出血停止，患兒好轉(zhuǎn)出院。出院1個(gè)月后行血友病因子(von Willebrand factor，VWF)活性檢測(cè)，提示VWF活性抗原17.2%(O型血42.0%～140.8%)，基因檢測(cè)出VWF自發(fā)突變(exon28∶c.4517C>T∶p.S1506L，錯(cuò)義突變)，最終診斷為VWD。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

VWD是常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，由VWF缺陷引起。VWD患病率達(dá)1%[1]，大部分患者臨床表現(xiàn)輕微或無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在家系調(diào)查時(shí)才診斷該病，因此易漏診。VWD有常染色體顯性及隱性遺傳方式，其中大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，男女患病概率相同[2]。VWF基因位于12號(hào)染色體短臂，包含約178個(gè)堿基序列(kilobases，kb)，由52個(gè)外顯子組成；VWF mRNA包含約9 kb[3-4]。

2.1 VWF的功能及特點(diǎn)

VWF是一種大分子量多聚糖蛋白(glycoprotein，GP)，在止血過(guò)程中起兩個(gè)關(guān)鍵作用：一是在血管損傷部位為正常的血小板黏附充當(dāng)橋接分子，二是在高剪切力狀態(tài)下促進(jìn)血小板聚集。同時(shí)，VWF還是凝血因子Ⅷ在循環(huán)中的一種載體，通過(guò)將凝血因子Ⅷ的半衰期增加 5倍維持其正常水平[5-6]。本例患兒凝血因子Ⅷ水平較正常水平降低，考慮與VWF因子水平降低，導(dǎo)致凝血因子Ⅷ水平降低有關(guān)。

循環(huán)中的VWF是由基本二聚體亞單位形成的一系列多聚體。高分子量VWF多聚體是活性最強(qiáng)的VWF，可提供多個(gè)與血小板受體和損傷部位內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)相互作用的結(jié)合位點(diǎn)。血漿VWF由巨核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成，并經(jīng)大量合成后加工。當(dāng)VWF從這些細(xì)胞中急性釋放時(shí)，VWF所含多聚體甚至大于循環(huán)中通常觀察到的多聚體。這些異常大的VWF有促血栓形成作用[7]。血漿中VWF的正常濃度為500～1 000 μg/dL。VWF的血漿濃度在正常人群中差異較大。導(dǎo)致這種差異的因素目前尚不明確，但VWF基因的多態(tài)性似乎比較重要[8]。VWF的血漿濃度受個(gè)體血型的影響。O型成人血漿中的VWF水平較A、B或AB型血個(gè)體低25%～30%，是由于VWF的部分碳水化合物結(jié)構(gòu)與ABO血型系統(tǒng)的相同，從而影響了VWF的清除[9-10]。

2.2 VWD臨床表現(xiàn)及分型

雖然VWF水平降低常見(jiàn)，但僅部分患者因出血癥狀就醫(yī)并被診斷為VWD。出血發(fā)生率低的原因?yàn)槎鄶?shù)患者病情較輕，部分患者沒(méi)有出血誘發(fā)事件和/或沒(méi)有意識(shí)到輕度的過(guò)量出血(如月經(jīng)期出血量大)。當(dāng)血漿中VWF減少得足夠多或當(dāng)VWF質(zhì)量缺陷損害出凝血功能時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)出血癥狀。以上異常主要影響初級(jí)止血過(guò)程中血小板栓子的形成。因此，VWD的許多常見(jiàn)臨床表現(xiàn)與血小板疾病的表現(xiàn)相似，如易發(fā)瘀斑、皮膚出血、黏膜表面(口咽、胃腸道和子宮黏膜)長(zhǎng)時(shí)間出血[11]。本例患兒主要表現(xiàn)為反復(fù)鼻腔黏膜出血及皮膚瘀斑，最初行凝血因子檢測(cè)正常，血小板聚集功能檢測(cè)異常，被診斷為血小板功能異常。VWD可分為3型，見(jiàn)表1。

表1 VWD臨床表現(xiàn)及分型

2.3 VWD的診斷思路

有上述出血表現(xiàn)，尤其是多部位出血表現(xiàn)者，需警惕VWD，并進(jìn)一步檢測(cè)明確。對(duì)于有VWD家族史的患者，出血史陰性并不能排除VWD。通常VWD患者的血小板計(jì)數(shù)正常，PT正常，APTT可能正常或延長(zhǎng)，具體取決于因子Ⅷ水平降低程度。APTT延長(zhǎng)但凝血因子Ⅷ水平正常或降低不明顯，輕型血友病A的診斷標(biāo)準(zhǔn)為凝血因子Ⅷ活性>5%～40%，范圍較寬。對(duì)于VWD，并沒(méi)有一個(gè)確定值低于某個(gè)數(shù)值才考慮VWD，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查進(jìn)一步判斷，血友病主要以關(guān)節(jié)軟組織出血多見(jiàn)，而VWD以皮膚黏膜出血多見(jiàn)，不能以血友病A解釋時(shí)，需考慮VWD。懷疑VWD患者可行初篩試驗(yàn)：血漿VWF抗原(VWF∶Ag)、血漿VWF活性[瑞斯托菌素輔因子活性(VW∶Rco)、VWF膠原結(jié)合能力(VWF∶CB)]、凝血因子Ⅷ活性。若異常則進(jìn)一步采用凝膠電泳檢查VWF多聚體分布、瑞斯托菌素誘導(dǎo)的血小板聚集(RIPA)[18-19]。

基因檢測(cè)有助于VWD的診斷，但VWD基因突變存在較大差異。在嚴(yán)重的1型和3型中觀察到VWF的定量缺陷主要由等位基因缺失或突變(大基因缺失、終止密碼子、移碼突變或剪接位點(diǎn)突變)引起，但也可能是由VWF基因的啟動(dòng)子區(qū)突變引起。對(duì)于這些缺陷，3型主要是純合子或復(fù)合雜合子，1型主要由雜合錯(cuò)義突變引起。然而，約30%的1型患者未能檢測(cè)出VWF基因突變。2型VWD的特征是錯(cuò)義突變，其位于受影響的功能域。亞型2A、2B和2M的遺傳是常染色體顯性遺傳。亞型2N具有隱性遺傳模式[20-22]。

本例患兒血小板計(jì)數(shù)正常，PT及APTT均正常，血小板聚集功能異常，但輸注血小板后仍反復(fù)出血，結(jié)合其凝血因子Ⅷ水平低于正常對(duì)照組，行VWF活性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步基因檢測(cè)顯示VWF自發(fā)突變(錯(cuò)義突變)，最終診斷為VWD。VWD診斷流程見(jiàn)圖1。

圖1 VWD診斷流程圖

2.4 VWD的治療

目前，VWD的治療主要基于癥狀和出血嚴(yán)重程度。多數(shù)患者屬于較輕亞型，如1型VWD，因此僅需間斷治療。治療目標(biāo)是增加循環(huán)VWF活性和減少出血。

2.4.1 去氨加壓素 去氨加壓素(1-desamino-8-D-arginine-vasopressin，DDAVP)是一種血管加壓素類(lèi)似物，與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的血管加壓素受體結(jié)合，從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣，觸發(fā)VWF、凝血因子Ⅷ和其他凝血蛋白釋放。最終導(dǎo)致循環(huán)中VWF和凝血因子Ⅷ的增加及系統(tǒng)性止血的改善。同時(shí)DDAVP也促進(jìn)釋放組織纖溶酶原激活劑(TPA)。因此，抗纖溶治療常與DDAVP聯(lián)合應(yīng)用，可改善止血效果。此方法已成功地應(yīng)用于治療多種先天性出血疾病[23-24]。

1型、多數(shù)2型VWD患者可能對(duì)DDAVP有反應(yīng)，而3型患者可能對(duì)DDAVP無(wú)反應(yīng)。某些2B型患者應(yīng)用DDAVP后可出現(xiàn)癥狀?lèi)夯?，而其他患者可獲得良好治療效果。因此，只有對(duì)嘗試性輸注有充分反應(yīng)且血小板減少無(wú)持續(xù)惡化的2B型患者才可考慮使用DDAVP。DDAVP可通過(guò)靜脈給藥、皮下注射給藥或鼻內(nèi)噴霧劑給藥。但DDAVP較少用于<2歲兒童。

2.4.2 VWF替代療法 3型、較嚴(yán)重的1型及2A、2B和2M型VWD患者常需要含VWF產(chǎn)品的替代療法，尤其是在較嚴(yán)重出血而其他措施無(wú)效，或需長(zhǎng)期治療的情況(術(shù)后)。現(xiàn)有多種含高濃度VWF的制劑，包括“中等純度”的血漿源性因子Ⅷ濃縮劑(含VWF)、更高純度的VWF濃縮劑和一種重組VWF制劑。在多數(shù)嚴(yán)重病例中，VWF和凝血因子Ⅷ水平降低，往往需要替代治療。不同可用產(chǎn)品含不同比例的VWF和凝血因子Ⅷ，具有不同的比活性。因此，在用VWF/凝血因子Ⅷ濃縮物治療患者之前，應(yīng)考慮比活度和VWF∶Rco/VWF∶Ag和VWF∶Rco/凝血因子Ⅷ比值[25-26]。重組人血管性血友病因子(recombinant human von Willebrand factor，rVWF)含有全部范圍的VWF多聚體(包括超高分子量多聚體)及充足的VWF活性[27]。

2.4.3 對(duì)癥治療 抗纖溶劑：止血?jiǎng)┤绨奔篆h(huán)酸和氨基磺酸能抑制纖維蛋白溶酶原與纖維蛋白的相互作用，從而防止纖維蛋白凝塊降解。因存在于這些組織中的高纖溶活性，其在黏膜中的治療較有效。因此，在皮膚黏膜出血的情況下，由于成本低、副作用少，建議采用抗纖溶藥物支持治療[28]。

局部用藥物：局部用藥最常用于鼻腔或口腔出血，局部壓迫止血、明膠海綿填塞等[29]。此外，為了防止手術(shù)或牙科手術(shù)后出血，安全縫合對(duì)于實(shí)現(xiàn)局部止血也十分重要[30]。

2.4.4 白細(xì)胞介素-11(IL-11) 對(duì)野生型小鼠和VWD小鼠模型的早期研究表明，IL-11可顯著增加血漿VWF。Ragni M V等[31]報(bào)道了9例輕度VWD患者使用不同劑量的IL-11皮下注射7天的Ⅱ期前瞻性試驗(yàn)，結(jié)果VWF水平增加了1.5～3倍。此外，有臨床研究顯示，輕度VWD和難治性月經(jīng)過(guò)多的患者，IL-11可降低月經(jīng)出血的嚴(yán)重程度[32]。

2.4.5 基因治療 近年來(lái)，基因治療在先天性出血性疾病中的應(yīng)用取得了一些進(jìn)展。但VWD的基因治療具有挑戰(zhàn)性，因VWF基因較大，導(dǎo)致在大多數(shù)病毒基因轉(zhuǎn)移載體中插入VWF cDNA的難度也較大。Wang L等[33]在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)慢病毒載體可將完整的小鼠VWF cDNA在體內(nèi)直接轉(zhuǎn)移到VWF基因敲除小鼠的新生肝臟，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VWF多聚體的產(chǎn)生和VWF水平恢復(fù)到33%。盡管結(jié)果看起來(lái)很有希望，但在臨床應(yīng)用前，仍需進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

VWD是常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，但臨床出血程度輕重不一，輕者易漏診；因可影響血小板聚集功能及凝血因子Ⅷ水平，易與血小板功能障礙及血友病A混淆。對(duì)于有反復(fù)出血表現(xiàn)，以血小板疾病及血友病不能解釋?zhuān)貏e是有陽(yáng)性家族史者，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查進(jìn)行診斷、治療。