譚軍偉 喬麗萍 侯躍雙

閱讀障礙是指智力正常，閱讀水平顯著落后于同齡人或相應(yīng)的年齡該有的智力水平的最為常見的一種學(xué)習(xí)障礙。美國對學(xué)齡期兒童閱讀障礙的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示閱讀障礙發(fā)生率達(dá)5%～17%[1-2]，中國學(xué)生漢語閱讀障礙的發(fā)生率也基本相同[3-4]。實(shí)際上，由于我們對閱讀障礙缺乏重視，理所當(dāng)然認(rèn)為中國的閱讀障礙并不多見。在學(xué)校里，很多兒童因?yàn)殚喿x障礙導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績低下，一般都會(huì)被認(rèn)為智力缺陷或?qū)W習(xí)不認(rèn)真，甚至被家長打罵或同學(xué)嘲笑，這就是在中國很少聽到“閱讀障礙癥”的原因，閱讀障礙兒童從未受到重視和關(guān)愛，給學(xué)齡兒童的健康成長帶來了負(fù)面影響。目前大量研究已經(jīng)證明了眼球運(yùn)動(dòng)異常與兒童閱讀障礙有明顯的相關(guān)性，閱讀障礙患者的注視次數(shù)、回掃頻率及注視時(shí)間顯著高于正常人[5-7]。但眼球運(yùn)動(dòng)障礙很少單獨(dú)存在，而是多伴有調(diào)節(jié)及集合功能異常，西方國家關(guān)于閱讀障礙患者調(diào)節(jié)功能和集合功能狀態(tài)的研究一直存在爭議[8-9]，我國鮮有關(guān)于閱讀障礙患者調(diào)節(jié)和集合功能研究的報(bào)道。本研究通過對天津市東麗區(qū)2所小學(xué)3～5年級(jí)2 301名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查及對患有閱讀障礙的兒童進(jìn)行調(diào)節(jié)及集合功能檢測，分析閱讀障礙兒童雙眼調(diào)節(jié)、集合功能的特點(diǎn)，為閱讀障礙的預(yù)防和臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采取整群隨機(jī)抽樣法抽取天津市東麗區(qū)2所小學(xué)2 301名3～5年級(jí)全體小學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，收回有效問卷2 289份。其中男生1 215人（53.08%），女生1 074人（46.92%），年齡（9.5±1.3）歲。根據(jù)閱讀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）篩選出閱讀障礙兒童112例，其中有10例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其余102例作為閱讀障礙組；并選出年齡、性別、班級(jí)、年級(jí)及學(xué)習(xí)經(jīng)歷與之相匹配的正常兒童102例作為對照組。

閱讀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國際疾病分類診斷（ICD-10）中閱讀障礙的定義逐層篩選，《兒童漢語閱讀障礙量表》的得分通過公式T=50+10（X-M）/SD計(jì)算轉(zhuǎn)換，高于均分2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；《兒童學(xué)習(xí)障礙篩查量表》的總得分<60；《中國韋氏智力量表》測試智商IQ≥80；無器質(zhì)性腦病，無視聽覺障礙。滿足以上條件可診斷為閱讀障礙。

所有納入兒童均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼部無器質(zhì)性病變，包括先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、先天性視神經(jīng)發(fā)育不良、先天性角膜發(fā)育不良和角膜變性等疾?。虎谑軝z者均為在東麗區(qū)規(guī)范學(xué)校就讀學(xué)生，家庭環(huán)境不做篩選；③受檢者未患有全身疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響相關(guān)檢查；④未接受問題調(diào)查培訓(xùn)的學(xué)生不參與本次調(diào)查；⑤能積極配合相關(guān)檢查。

向所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童解釋檢查目的及檢查方法，并由監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

采用裂隙燈顯微鏡對受檢者進(jìn)行外眼、屈光介質(zhì)及眼前節(jié)的檢查，用直接檢眼鏡檢查眼底，采用角膜映光法及遮蓋試驗(yàn)排除間歇性或恒定性斜視，排除眼部活動(dòng)性病變及器質(zhì)性病變。由同一醫(yī)師對閱讀障礙組和對照組所有受檢者進(jìn)行視力測試。所有受檢者均使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳（5 min點(diǎn)眼1次，共4次，20 min后檢查）后進(jìn)行檢影驗(yàn)光確定屈光度。次日復(fù)查檢測調(diào)節(jié)及集合相關(guān)參數(shù)。先做刺激調(diào)節(jié)放松的檢查，再做刺激調(diào)節(jié)緊張的檢查。所有參數(shù)的檢測均是在全矯狀態(tài)下進(jìn)行測量的。檢測相關(guān)參數(shù)包括正負(fù)相對調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA/negative relative accommodation，NRA）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative response，AR）、調(diào)節(jié)靈敏度（Accommodative facility，AF）、調(diào)節(jié)幅度（Accommodative amplitude，AMP）、調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（Accommodative convergence/accommodationratio，AC/A）、集合近點(diǎn)（Near point of convergence，NPC）、遠(yuǎn)近距離水平隱斜、Worth四點(diǎn)燈、立體視（Titmus立體圖檢測）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將對照組和閱讀障礙組的計(jì)量數(shù)據(jù)先行正態(tài)分析及方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組兒童基本參數(shù)比較

對照組和閱讀障礙組在視力、屈光不正度數(shù)、遠(yuǎn)隱斜視度數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組在近隱斜視度數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.678，P=0.005）。見表1。

2.2 2組兒童調(diào)節(jié)、集合功能比較

對照組和閱讀障礙組兒童的AF、AMP、AR、PRA和AC/A差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.402，P=0.027；t=-3.262，P=0.001；t=5.065，P=0.011；t=-2.153，P=0.040；t=2.491，P=0.025）；對照組和閱讀障礙組兒童的NRA和NPC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.927，P=0.404；t=-1.248，P=0.227）。見表2。

2.3 2組兒童雙眼視檢查結(jié)果

對照組和閱讀障礙組兒童立體視異常的比例分別為23.5%和47.1%，閱讀障礙組兒童異常的比例高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.364，P<0.001）。見表3。

3 討論

本研究中閱讀障礙組和正常組兒童在視力、屈光不正度數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閱讀障礙兒童不一定存在視力和屈光狀態(tài)的異常。閱讀障礙兒童之所以會(huì)出現(xiàn)視物模糊、復(fù)視、丟字、落字、頭痛、頭暈等臨床癥狀，與雙眼視覺功能異常有關(guān)[10]。雙眼視覺本身是優(yōu)于單眼視覺的，具有雙眼疊加、擴(kuò)大視野的作用，最重要的是還有三維立體視覺[11]。然而雙眼視覺是把“雙刃劍”，如果雙眼視覺運(yùn)用不協(xié)調(diào)，就會(huì)引起不適癥狀。本研究中閱讀障礙兒童的各調(diào)節(jié)參數(shù)明顯低于正常組兒童，調(diào)節(jié)能力下降，這導(dǎo)致其在長時(shí)間近距離閱讀時(shí)，視物變模糊，從而逃避近距離閱讀，使閱讀障礙程度加重。閱讀障礙兒童調(diào)節(jié)功能失調(diào)的現(xiàn)象在臨床上較多見，調(diào)節(jié)功能失調(diào)常常伴隨多種集合參數(shù)的異常，而不是單一調(diào)節(jié)參數(shù)的改變。

表1.對照組和閱讀障礙組兒童基本參數(shù)比較Table 1.Comparison of basic parameters between control group and dyslexia group

表2.對照組和閱讀障礙組兒童各調(diào)節(jié)、集合基本參數(shù)比較Table 2.Comparison of accommodation and convergence basic parameters between control group and dyslexia group

表3.對照組和閱讀障礙組兒童雙眼三級(jí)視功能檢查結(jié)果比較Table 3.Comparison of binocular examination results between control group and dyslexia group

正常人的隱斜視度數(shù)控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，不會(huì)出現(xiàn)視覺問題，當(dāng)出現(xiàn)融合力代償不足或超過正常范圍時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)雙眼視覺系統(tǒng)異常，引起不適癥狀（如視疲勞）。本研究中，閱讀障礙組和正常組兒童在遠(yuǎn)隱斜視度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在近隱斜視度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閱讀障礙兒童的遠(yuǎn)隱斜度范圍和正常兒童無差別，而近隱斜度范圍相對于正常兒童負(fù)值偏高，且2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明閱讀障礙兒童相對于正常兒童視近時(shí)更傾向于發(fā)生外隱斜。這類閱讀障礙兒童存在著2種雙眼視覺異常：①集合不足，調(diào)節(jié)測量結(jié)果正常，一般伴有融像性聚散障礙，所以兒童近距閱讀或?qū)W習(xí)時(shí)會(huì)產(chǎn)生視物模糊或頭痛，視覺疲勞癥狀常常與閱讀或近距學(xué)習(xí)有關(guān)，有些患者沒有視覺疲勞癥狀，因?yàn)樗麄儽苊饨嚯x工作；②假性集合不足，這種類型的隱斜測量結(jié)果與集合不足很相似，但發(fā)生的原因是調(diào)節(jié)減少，因此在測量近距隱斜時(shí)其調(diào)節(jié)性聚散也減少。因此，對于集合不足的閱讀障礙兒童的治療主要是通過集合訓(xùn)練改善聚散功能[12]，對于假性集合不足即調(diào)節(jié)不足的閱讀障礙兒童的治療一般是采用近點(diǎn)正鏡附加來改善高度的調(diào)節(jié)滯后，也可以通過視覺訓(xùn)練改善調(diào)節(jié)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)閱讀障礙組兒童和正常組兒童的雙眼同時(shí)知覺和融合功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；閱讀障礙組和正常組兒童立體視異常的比例分別為47.1%和23.5%，閱讀障礙組兒童立體視異常的比例高于正常組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，閱讀障礙兒童的立體視受到不同程度的損害。而閱讀障礙兒童由于調(diào)節(jié)功能失調(diào)，會(huì)造成交替視，雙眼融像困難不能形成正常的立體視覺。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙兒童視近時(shí)隱斜視度明顯大于正常組兒童，AC/A值小于正常組兒童，說明閱讀障礙兒童視近時(shí)傾向于出現(xiàn)集合不足，反映的是近距離閱讀需求與實(shí)際用眼能力之間的不協(xié)調(diào)，遠(yuǎn)距離視物時(shí)表現(xiàn)為正視或較視近幅度小的外隱斜，近距離視物時(shí)表現(xiàn)為較大的外隱斜，雙眼視功能會(huì)由此受到破壞。閱讀障礙兒童在閱讀和做其他近距離工作時(shí)就會(huì)出現(xiàn)視物模糊、復(fù)像、頭痛以及視疲勞等不適癥狀。

總之，閱讀困難不僅影響兒童的學(xué)習(xí)，亦影響兒童的社會(huì)化過程。本研究也提出了閱讀障礙兒童主要表現(xiàn)出的雙眼調(diào)節(jié)功能和集合功能異常的相關(guān)指標(biāo)，但并不一定所有的閱讀障礙兒童都存在雙眼視覺系統(tǒng)異常，我們應(yīng)該根據(jù)診斷和檢測結(jié)果評(píng)估雙眼視覺是否存在異常，對存在視覺問題的閱讀障礙患者進(jìn)行相應(yīng)治療。視覺治療并不能直接治療學(xué)習(xí)或閱讀問題，而是減少或消除與特定的視覺缺陷相關(guān)的癥狀和體征，從而改善兒童的閱讀困難癥狀。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明譚軍偉：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。喬麗萍：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。侯躍雙：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修