趙士鑫 毛劍波 沈麗君

患者，女，67歲，因“雙眼干澀、疲勞”于2018年5月17日就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)。患者無(wú)全身重大疾病史，無(wú)特殊家族遺傳病史，父母非近親結(jié)婚。眼科專(zhuān)科檢查：裸眼視力：右眼 0.6，左眼0.3；最佳矯正視力：右眼+2.00 DS=0.9，左眼+1.75 DS=0.9。眼壓：右眼：9.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼8.3 mmHg。雙眼眼前節(jié)正常，晶狀體輕度混濁，眼底檢查示右眼鼻側(cè)視乳頭見(jiàn)一約1/3 PD大小隆起的棕黑色病灶，邊界清晰（見(jiàn)圖1A）；左眼眼底未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：B超檢查顯示右眼視乳頭上見(jiàn)一均質(zhì)的、高反射信號(hào)的團(tuán)灶（見(jiàn)圖1C）。多波長(zhǎng)炫彩成像檢查示病灶呈自視乳頭中央至鼻側(cè)的隆起團(tuán)灶（見(jiàn)圖2）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示視乳頭上神經(jīng)纖維層呈帽狀隆起，其下見(jiàn)高反射灶，瘤體與神經(jīng)纖維層間見(jiàn)許多大小不一的高反射點(diǎn)，瘤體深部的大部分區(qū)域被色素遮蔽無(wú)法顯影（見(jiàn)圖3）。熒光素鈉眼底血管造影（FFA）示早期視乳頭鼻側(cè)瘤體內(nèi)見(jiàn)細(xì)小血管，晚期輕度熒光增強(qiáng)。吲哚箐綠眼底血管造影（ICGA）示視乳頭鼻側(cè)早期及晚期均為低熒光（見(jiàn)圖4）。血流成像光學(xué)相干斷層掃描（OCT angiography，OCTA）檢查示視乳頭鼻側(cè)腫瘤內(nèi)見(jiàn)血管網(wǎng)（見(jiàn)圖5）。多光譜成像（MSI C2000，深圳盛達(dá)同澤科技有限公司）分別在550、680、780、850 nm光譜均可清晰顯示腫瘤的邊界（見(jiàn)圖6）。視野檢查未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖7）。結(jié)合患者體征、輔助檢查及臨床表現(xiàn)，診斷為右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤（Optic disk melanocytoma，ODM）。予患者隨訪觀察，隨訪25個(gè)月后，右眼視力無(wú)變化，瘤體未見(jiàn)明顯增大或其他改變。

圖1.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者眼底像和B超圖A、B：分別為2018年5月、2021年1月拍攝，右眼鼻側(cè)視乳頭見(jiàn)一約1/3 PD大小隆起的棕黑色病灶，隨訪25個(gè)月后病灶大小無(wú)明顯變化；C：B超檢查顯示右眼視乳頭上見(jiàn)一均質(zhì)的、高反射信號(hào)的團(tuán)灶（紅色箭頭所示）Figure 1.Images of fundus and B-ultrasound of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A,B:Images were taken in May 2018 and January 2021,respectively,showing a pigmented mass approximately 1/3 papilla diameters,located on the nasal side of the optic disk.B:There is no tumor enlargement after 25 months.C:Homogeneous,highly reflective mass is observed in B-ultrasound examination(red arrow).

圖2.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者多波長(zhǎng)炫彩成像檢查A：多波長(zhǎng)炫彩成像示病灶自視乳頭中央至鼻側(cè)呈隆起團(tuán)灶；B：IR-reflectance成像示瘤體呈中高反射灶，視乳頭中央處見(jiàn)低反射灶覆蓋；C：Green-reflectance成像示病灶中央散在點(diǎn)狀、條紋狀高反射灶；D：Blue-reflectance成像示病灶中央散在點(diǎn)狀、條紋狀高反射灶Figure 2.Multiwavelength imaging of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Multi-wavelength dazzle imaging shows a raised mass from the center of the papilla to the nasal side.B:IR reflectance shows that the tumor was covered by low reflectance in the nasal side of the optic papillary.C:Green-reflectance is scattered with spotty and striate hyper reflective foci in the lesion.D:Blue-reflectance is scattered with spotty and striate hyper reflective foci in the lesion.

圖3.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者OCT成像A：腫瘤上方視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層點(diǎn)狀高反射灶（紅色箭頭），腫瘤相鄰部位高反射灶（綠色箭頭）；B：海德堡OCT 3D模式下示瘤體呈山丘狀隆起，表面光滑；C：未見(jiàn)RNFL缺失或變薄Figure 3.OCT images of the patient with optic disk melanocytoma in the right eye.A:Shows spotty hyper reflective foci (red arrow) in the retinal nerve cortex above the tumor and hyper reflective foci (green arrow) in adjacent areas of the tumor.B:The tumor shows a hilly up lift and smooth surface under the 3D mode of Heidelberg OCT.C:No deletion or thinning of the RNFL is found.OCT,optical coherence tomography;RNFL,retinal nerve fiber layer.

討論：

ODM為良性腫瘤[1]，既往該腫瘤在臨床和病理上常與惡性黑色素瘤混淆。隨著眼科設(shè)備的改進(jìn)，其臨床特征可與大部分惡性黑色素瘤相鑒別。我們對(duì)該例患者進(jìn)行了25個(gè)月的隨訪，并詳細(xì)記錄了其多模式成像的表現(xiàn)，為臨床上對(duì)該病的診斷與鑒別診斷提供參考。

圖4.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者眼底血管造影檢查A：熒光素鈉眼底血管造影示早期視乳頭旁顯影，可見(jiàn)病灶所在位置有血管網(wǎng)；B：熒光素鈉眼底血管造影示晚期視乳頭鼻側(cè)病灶熒光增強(qiáng)；C：吲哚箐綠眼底血管造影示早期視乳頭鼻側(cè)均為遮蔽熒光；D：吲哚箐綠眼底血管造影示晚期視乳頭鼻側(cè)未見(jiàn)熒光增強(qiáng)Figure 4.FFA and ICGA images of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Vascular network can be seen at the location of the lesion in the early stage of FFA.B:Fluorescence leakage is detected in the late stage of FFA.C:ICGA reveal hypo-fluorescence in an early phase.D:No leakage is detected in the late stage of ICGA.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

圖5.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者OCTA檢查A：右眼視乳頭鼻側(cè)淺層見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)；B：右眼視乳頭鼻側(cè)深層見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)；C：淺層enface圖像；D：深層enface圖像Figure 5.OCTA images of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Shows the capillary network structure in the superficial layer of the nasal side of the optic papilla in the right eye.B:Shows the capillary network structure in the deep nasal side of the optic papilla of the right eye.C:Shallow enface image.D:Deep enface image.

圖6.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者M(jìn)SI檢查A─D分別表示550、680、780、850 nm波長(zhǎng)下右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者眼底成像，各波長(zhǎng)下均可見(jiàn)瘤體的邊界，其中680 nm (B)、780 nm (C)、850 nm (D)下瘤體內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀或線狀的高反射灶Figure 6.MSI examination of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.From A to D:The images represent fundus imaging of the patient's right eye with optic disc melanocytoma at wavelengths of 550,680,780 and 850 nm,respectively,the boundary of the tumor can be seen at all wavelengths,in which point-like or linear hyper reflective foci can be seen at 680 nm (B),780 nm (C),and 850 nm (D).

圖7.右眼視乳頭色素細(xì)胞瘤患者視野檢查未見(jiàn)明顯異常Figure 7.Visual field examination of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.Visual field shows no obvious abnormality.

本例患者患眼病灶位于乳頭鼻側(cè)，大小約1/3 PD，隨訪期內(nèi)未見(jiàn)腫瘤明顯增大。ODM一般不需治療，但有報(bào)道顯示瘤體有增大或惡變的可能。西方學(xué)者Shields等[2]隨訪了116例患者，隨訪5年內(nèi)有11%患者腫瘤輕度增大，隨訪10年時(shí)32%患者腫瘤輕度增大，1%～2%會(huì)發(fā)生惡變轉(zhuǎn)移。韓國(guó)學(xué)者研究顯示，隨訪1年，0%患者腫瘤增大，隨訪2年時(shí)5%患者腫瘤輕度增大，5年時(shí)14%患者腫瘤輕度增大，8年時(shí)57%患者腫瘤輕度增大[3]。此外病灶因出現(xiàn)自發(fā)壞死或視神經(jīng)受壓、視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜囊樣水腫、視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜前膜等，90%患者可發(fā)生視野受損[4-5]，多表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，但本研究患者視野未發(fā)現(xiàn)異常。

在本例中OCT檢查示神經(jīng)纖維層可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管，瘤體上方的視網(wǎng)膜層可見(jiàn)高反射點(diǎn)狀團(tuán)塊，以及其相鄰部位大小不一的高反射點(diǎn)狀灶，這些OCT成像特征與Akiko Okubo等[6]描述一致。Okubo等[6]認(rèn)為視網(wǎng)膜層高反射灶來(lái)源可能為腫瘤滲出引起的蛋白質(zhì)或脂質(zhì)的沉積，或者為黑色素吞噬體和腫瘤細(xì)胞。Finger等[7]對(duì)其進(jìn)行病理檢測(cè)顯示為變性的膠質(zhì)細(xì)胞和色素顆粒。目前對(duì)這些高反射點(diǎn)狀灶起源的病理機(jī)制或組織成分尚待闡明。

本例患者FFA檢查示早期腫瘤內(nèi)見(jiàn)微小血管，晚期熒光稍增強(qiáng)。ICGA檢查示該腫瘤從早期到晚期均呈遮蔽熒光。既往大部分研究顯示視乳頭黑色素細(xì)胞瘤在FFA、ICGA檢查時(shí)從早期到晚期均呈低熒光[5]，而如果FFA發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)及熒光滲漏，需警惕其可能發(fā)生惡變：Shukla等[8]報(bào)道的1例在隨訪33年后發(fā)生惡變的病例，F(xiàn)FA檢查顯示晚期出現(xiàn)熒光輕度增強(qiáng)；Lee等[3]在23例患眼中發(fā)現(xiàn)了9例腫瘤內(nèi)存在血管結(jié)構(gòu)，其推測(cè)腫瘤生長(zhǎng)可能與瘤體內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)有關(guān)，該9例患者表現(xiàn)為FFA的熒光滲漏。OCTA是一種無(wú)創(chuàng)的較新的微血管成像方法，已被應(yīng)用于評(píng)估視網(wǎng)膜病變或脈絡(luò)膜新生血管和高度近視合并早期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和生理性大視杯視乳頭血流密度[9]等，本例患者OCTA檢查進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，既往也有學(xué)者分析了ODM患者的OCTA和FA檢查發(fā)現(xiàn)，部分病例在OCTA和FA檢查時(shí)在腫瘤內(nèi)均可發(fā)現(xiàn)血管網(wǎng)[10]，并且OCTA顯示血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)多于FFA，但部分病例只在OCTA檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)存在血管網(wǎng)[11-12]。結(jié)合本例患者的檢查，筆者認(rèn)為OCTA檢測(cè)ODM內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的靈敏性高于FFA。對(duì)于OCTA在ODM中發(fā)現(xiàn)的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，有學(xué)者研究提示ODM中發(fā)現(xiàn)血管網(wǎng)預(yù)示腫瘤可能會(huì)增長(zhǎng)[3]，也有學(xué)者認(rèn)為OCTA發(fā)現(xiàn)的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)在FFA中無(wú)熒光滲漏，認(rèn)為OCTA在ODM中發(fā)現(xiàn)的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)可能與正常組織的血管相似[11]。而本例患者在FFA中有輕微熒光滲漏，隨訪25個(gè)月后腫瘤大小并無(wú)變化，鑒于以上對(duì)腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與腫瘤進(jìn)展的相關(guān)性研究，在后續(xù)隨訪中，仍需密切隨訪。

此外，我們對(duì)該例患者進(jìn)行了多光譜成像（Multispectral imaging，MSI）檢查。MSI是一種新型的非侵入性的成像系統(tǒng)，使用發(fā)出不同波長(zhǎng)的發(fā)光二極管，從550 nm到850 nm，可清晰顯示視網(wǎng)膜層及脈絡(luò)膜層病灶形態(tài)[13]，對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變有較高的診斷價(jià)值[14-15]，目前在眼科領(lǐng)域已用于對(duì)葡萄膜炎、息肉樣脈絡(luò)膜病變[15]、Stargardt病[16]、和視網(wǎng)膜靜脈阻塞[17]以及糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病的評(píng)估。但尚無(wú)對(duì)ODM進(jìn)行MSI檢查的相關(guān)研究報(bào)道。該病例的MSI檢查顯示玻璃體視網(wǎng)膜界面至脈絡(luò)膜層均表現(xiàn)為暗區(qū)，并且在較長(zhǎng)波長(zhǎng)的光譜成像中我們發(fā)現(xiàn)了點(diǎn)狀或線狀的高反射灶。我們猜測(cè)可能與OCTA中顯示的毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)波長(zhǎng)因其高穿透性，色素等對(duì)其干擾較少，彌補(bǔ)了OCT檢查因?yàn)樯卣趽鯇?dǎo)致信號(hào)衰減而無(wú)法探及腫瘤深部結(jié)構(gòu)的缺憾，但因其波長(zhǎng)限制，目前只能探及脈絡(luò)膜層，尚不能顯示腫瘤與篩板等結(jié)構(gòu)位置的毗鄰關(guān)系。

本ODM病例進(jìn)行了多模式成像檢查，并首次應(yīng)用MSI對(duì)ODM瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行了描述，全面系統(tǒng)描述了ODM的成像特點(diǎn)。為其在臨床中的診斷與鑒別診斷提供參考，以區(qū)別于惡性黑色素瘤，避免誤診并選擇錯(cuò)誤的治療方式，尤其是眼球摘除。雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為這是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的病變，但仍存在瘤體增大風(fēng)險(xiǎn)，并可能造成部分視力喪失。在極少數(shù)情況下，可并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管[18]、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[19]等，甚至惡變[20]，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。因此，長(zhǎng)期的隨訪是極有必要的。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明趙士鑫：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。毛劍波：參與選題、設(shè)計(jì)和根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。沈麗君：參與資料的分析和解釋?zhuān)恍薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論