鐘培冰， 俞建鈞， 林穎仡， 肖 微， 繆秀英， 曾 凱， 陳 花

隨著舒適化醫(yī)療及加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的不斷普及，且術(shù)后睡眠障礙與疼痛、譫妄等并發(fā)癥具有較高的相關(guān)性[1-2]，患者術(shù)后睡眠質(zhì)量越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，可誘導(dǎo)產(chǎn)生近似生理性睡眠，促進(jìn)非快速眼動(dòng)階段N3期睡眠[3-4]；同時(shí)，預(yù)防性輸注低劑量右美托咪定可改善非心臟手術(shù)后入住ICU的非機(jī)械通氣老年患者的整體睡眠質(zhì)量[5]，并能改善高危患者的睡眠質(zhì)量[6]。本研究擬通過在椎管內(nèi)麻醉術(shù)中靜脈泵注右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，探討其對(duì)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年7月—2021年1月就診福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)的患者51例，男性21例，女性30例，年齡(54.9±6.1)歲(42～65歲)，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為右美托咪定組(n1=25)和對(duì)照組(n2=26)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)與研究相關(guān)藥物活性成份或任何賦形劑過敏，患有失眠癥、藥物或酒精濫用、使用苯二氮卓類藥物、毒品及安眠藥者，患有嚴(yán)重心、肝、腎等慢性疾病者，患有精神障礙、除焦慮癥及抑郁癥以外的精神病而影響評(píng)估結(jié)果者，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>30 kg/m2，年齡>65歲。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2020]163號(hào))，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；入室后開放上肢外周靜脈輸液，連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)袖帶血壓(non-invasive measurement of blood pressure，NIBP)、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation, SpO2)等?；颊呷∽髠?cè)臥位，背部與床面垂直且與床沿齊平，囑患者低頭弓腰抱膝，盡量將腰部向后彎曲，于L3～L4或L2～L3間隙行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，定位清楚并確認(rèn)穿刺點(diǎn)后，使用2%利多卡因于穿刺點(diǎn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，隨后進(jìn)行麻醉穿刺，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，緩慢注射啰哌卡因15～18 mg，控制麻醉平面在T10以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。

1.2.2 麻醉維持 待麻醉平面平穩(wěn)后，右美托咪定組開始靜脈泵注右美托咪定(批號(hào)：20060831，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)6 μg/(kg·h)10 min，給予負(fù)荷劑量，后以0.6 μg/(kg·h)的速率持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組以等量0.9% 氯化鈉溶液靜脈泵注。術(shù)中若出現(xiàn)低血壓，即收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)或降低超過基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予麻黃堿5 mg 靜脈注射；當(dāng)出現(xiàn)HR<50 min-1時(shí)，給予阿托品0.5 mg 靜脈注射。

為減少舒芬太尼等阿片類藥物對(duì)睡眠的影響，所有患者術(shù)后均不進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1天(D0)訪視患者，收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等基本信息，并于D0對(duì)所有入組患者采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表評(píng)估患者的基線主觀睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量評(píng)估：于D0、術(shù)后第1天(D1)、術(shù)后第2天(D2)使用St. Mary’s醫(yī)院睡眠問卷(St. Mary’s hospital sleep questionnaire, SMH)量表評(píng)估患者主觀睡眠質(zhì)量，并于D0、D1和D2使用wGT3X-BT體動(dòng)記錄儀記錄患者的睡眠效率、潛伏期、總睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、覺醒次數(shù)等客觀睡眠參數(shù)。入室后采集患者靜脈血5 mL，采用ELISA法測(cè)血清褪黑素、皮質(zhì)醇、5-羥色胺水平；因患者依從性等原因，本研究未能對(duì)術(shù)后相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行采樣分析。記錄兩組患者術(shù)后譫妄、視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)疼痛評(píng)分、認(rèn)知功能障礙、惡心嘔吐、心律失常等并發(fā)癥情況及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

本研究共納入51例病例，其中1例患者術(shù)后拒絕繼續(xù)參加試驗(yàn)、2例患者術(shù)后拒絕佩戴體動(dòng)記錄儀而退出研究，余48例全部完成術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的信息采集、睡眠相關(guān)量表評(píng)分及體動(dòng)記錄儀佩戴。每組24例，均完成統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 一般資料 兩組患者的年齡、性別、BMI、術(shù)前PSQI量表評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中液體入量等一般資料及術(shù)后住院天數(shù)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 SMH量表睡眠質(zhì)量評(píng)分 兩組患者D0的SMH量表總分、睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠滿意度評(píng)分、日間功能評(píng)分、入睡障礙評(píng)分、夜醒頻率評(píng)分等方面比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定組在D1的SMH量表總分、入睡障礙評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組間SMH量表睡眠質(zhì)量評(píng)分、睡眠滿意度評(píng)分、日間功能評(píng)分及夜醒頻率評(píng)分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定組在D2的入睡障礙評(píng)分仍低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組間其余主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者各主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)相同，其中，與D0比較，兩組患者在D1的主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)均降低(P<0.05)；而與D1比較，兩組患者在D2的各主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)均升高(P<0.05)；且與D0比較，兩組患者在D2的睡眠滿意度評(píng)分仍降低(P<0.05)，而入睡障礙評(píng)分升高(P<0.05)，其余主觀睡眠質(zhì)量參數(shù)方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SMH量表評(píng)分

2.3 體動(dòng)記錄儀睡眠質(zhì)量分析 在體動(dòng)記錄儀記錄的客觀睡眠質(zhì)量參數(shù)方面，兩組間各時(shí)間點(diǎn)的睡眠效率、總睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、覺醒次數(shù)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的客觀睡眠質(zhì)量參數(shù)隨時(shí)間變化趨勢(shì)相同，與D0比較，兩組患者在D1的睡眠效率、總睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)降低(P<0.05)，覺醒時(shí)間升高(P<0.05)；與D1比較，兩組患者在D2的睡眠效率、總睡眠時(shí)間升高(P<0.05)，覺醒時(shí)間降低(P<0.05)；與D0比較，兩組患者在D2的睡眠效率、總睡眠時(shí)間仍低(P<0.05)，覺醒時(shí)間仍高(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體動(dòng)記錄儀睡眠質(zhì)量結(jié)果

2.4 術(shù)后VAS評(píng)分與睡眠質(zhì)量相關(guān)參數(shù)相關(guān)性 入選患者的術(shù)后VAS疼痛評(píng)分與SMH量表總分、體動(dòng)記錄儀睡眠效率等睡眠質(zhì)量相關(guān)參數(shù)呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)。D1、D2時(shí)，VAS評(píng)分與SMH量表評(píng)分總分的相關(guān)系數(shù)分別為r1=-0.793，P<0.05；r2=-0.562，P<0.05。VAS評(píng)分與體動(dòng)記錄儀睡眠效率的相關(guān)系數(shù)分別為r1=-0.645，P<0.05；r2=-0.353，P<0.05。

2.5 術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)與睡眠質(zhì)量相關(guān)參數(shù)相關(guān)性 患者術(shù)前血清褪黑素、皮質(zhì)醇及5-羥色胺水平與SMH量表評(píng)分總分、體動(dòng)記錄儀睡眠效率均不存在相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

正常的睡眠節(jié)律對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和損傷修復(fù)起著重要的作用，對(duì)術(shù)后患者更是如此。臨床中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分外科手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙。而在椎管內(nèi)麻醉術(shù)中，出于減輕患者焦慮緊張情緒及提高患者舒適度等考慮，麻醉醫(yī)師會(huì)選擇適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜類藥物。先前研究結(jié)果表明，右美托咪定可誘導(dǎo)產(chǎn)生近似生理性睡眠，促進(jìn)非快速眼動(dòng)階段N3期睡眠[3-4]。因此，本研究探討椎管內(nèi)麻醉術(shù)中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，是否會(huì)因干擾正常睡眠節(jié)律而對(duì)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。

當(dāng)前，PSG仍是臨床工作中評(píng)估睡眠質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)手段，但其監(jiān)測(cè)過程較為繁瑣，且結(jié)果分析復(fù)雜，并對(duì)專業(yè)性有著較高的要求，限制了其在臨床研究中的應(yīng)用。ActiGraph wGT3X-BT體動(dòng)記錄儀是一種類似手表的小型設(shè)備，通過三軸加速度計(jì)記錄使用者的手腕運(yùn)動(dòng)，采集的數(shù)據(jù)采用配套的專用軟件，通過經(jīng)驗(yàn)證的算法計(jì)算出患者的睡眠效率、入睡潛伏期、總睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、覺醒次數(shù)等睡眠參數(shù)[7]。為了更好地評(píng)估患者在住院期間的睡眠質(zhì)量，英國(guó)圣瑪麗醫(yī)院在上個(gè)世紀(jì)開發(fā)了SMH醫(yī)院睡眠問卷量表，該量表通過睡眠質(zhì)量、睡眠滿意度、入睡障礙、夜醒頻率、日間功能等5個(gè)方面對(duì)住院患者過去24 h 內(nèi)的睡眠及清晨行為做出評(píng)估，得分越高表示睡眠質(zhì)量越好，中文版SMH量表的Cronbach’s-α系數(shù)為0.72～0.85。本研究選用ActiGraph wGT3X-BT體動(dòng)記錄儀和SMH量表對(duì)入選患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，兩者在住院患者睡眠評(píng)估的準(zhǔn)確性方面相對(duì)較高[8-10]。同時(shí)，相關(guān)研究結(jié)果表明，血清褪黑素、皮質(zhì)醇、5-羥色胺等生化指標(biāo)水平與患者睡眠質(zhì)量之間亦存在一定的相關(guān)性[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前血清相關(guān)生化指標(biāo)與睡眠質(zhì)量之間并未呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性。由于血清褪黑素、皮質(zhì)醇等指標(biāo)的分泌具有一定的節(jié)律性，后續(xù)研究應(yīng)嚴(yán)格限定采血時(shí)間以提高相關(guān)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)的非老年患者術(shù)前的睡眠質(zhì)量之間無明顯差別，而在D1的主客觀睡眠質(zhì)量均下降，甚至在D2仍有一定程度的降低。先前的研究結(jié)果表明，術(shù)后睡眠質(zhì)量主要受手術(shù)、麻醉因素以及病房環(huán)境等方面的影響；就手術(shù)的角度而言，除特定的手術(shù)類型對(duì)術(shù)后睡眠質(zhì)量有較大影響外[14-16]，手術(shù)造成的組織損傷所引起的疼痛等不良反應(yīng)在很大程度上影響著患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量。Sivertsen等[17]的研究也表明，較差的睡眠質(zhì)量會(huì)降低患者對(duì)疼痛的耐受性，而疼痛這一不良的主觀體驗(yàn)則直接影響睡眠質(zhì)量，本研究結(jié)果與此一致?；颊叩男g(shù)后VAS評(píng)分與睡眠質(zhì)量之間呈明顯的負(fù)相關(guān)性，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)改善患者睡眠可能是積極有益的，后續(xù)研究可選擇神經(jīng)阻滯等對(duì)患者睡眠質(zhì)量影響較小的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

同時(shí)，通過比較發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉術(shù)中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜會(huì)加劇此類患者術(shù)后主觀睡眠質(zhì)量的下降程度，這可能與右美托咪定在術(shù)中誘導(dǎo)產(chǎn)生近似生理性睡眠，導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂有關(guān)[18]。意外的是，本研究結(jié)果未顯示右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜會(huì)加劇患者體動(dòng)記錄儀所記錄的客觀睡眠質(zhì)量的下降程度。在2型糖尿病患者中，體動(dòng)記錄儀所記錄的睡眠質(zhì)量與使用共識(shí)睡眠日記清晨版(consensus sleep diary for morning, CSD-M)評(píng)估的睡眠質(zhì)量之間一致性較差[19]，而兩者與“金標(biāo)準(zhǔn)”PSG比較，體動(dòng)記錄儀與PSG在結(jié)果一致性方面較好[20]。由于目前尚無針對(duì)住院患者所開發(fā)的SMH量表與PSG相關(guān)性方面的研究，即無法論證體動(dòng)記錄儀與SMH量表在住院患者睡眠質(zhì)量評(píng)估準(zhǔn)確性方面的差別，故筆者認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉術(shù)中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜加劇患者術(shù)后主觀睡眠質(zhì)量的下降程度。

本研究的局限性在于：(1)這是一個(gè)單中心、小樣本的研究，需進(jìn)一步的多中心、大樣本臨床研究結(jié)果做進(jìn)一步完善與論證；(2)結(jié)果僅適用于65歲以下的非老年患者，而對(duì)65歲以上的老年患者而言，需進(jìn)一步論證；(3)僅觀察術(shù)后前兩天睡眠質(zhì)量的變化，需對(duì)相關(guān)患者術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間睡眠質(zhì)量的變化進(jìn)行論證；(4)考慮到手術(shù)本身對(duì)研究結(jié)果可能造成的影響，筆者選擇了手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小的手術(shù)類型，大多數(shù)入選患者對(duì)手術(shù)后進(jìn)行靜脈采血的依從性較差，導(dǎo)致本研究未能對(duì)患者相關(guān)血清生化指標(biāo)進(jìn)行術(shù)后對(duì)比分析，僅對(duì)其與入選患者術(shù)前睡眠質(zhì)量的相關(guān)性做簡(jiǎn)單探討；(5)盡管相關(guān)研究結(jié)果表明，體動(dòng)記錄儀與SMH量表兩者在評(píng)估住院患者睡眠質(zhì)量方面有著很高的準(zhǔn)確性，但當(dāng)前臨床工作中對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)仍是PSG，如何更合理、準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量的評(píng)估仍需進(jìn)一步探討。