協(xié)同視角下健康管理的實(shí)踐與思考
——基于對北京市某三級醫(yī)院健康體檢與健康管理的結(jié)果分析

陳子瑜 鄭清文 李婷婷

作者單位：1中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院健康管理部，北京 100074

2中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會健康保障研究分會，北京 100044

3國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044

健康管理是對個(gè)人或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測、分析、評估和干預(yù)，實(shí)行全面管控的理念和行動，目的是充分利用有限資源，積極主動地預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，追求更高水平的生命質(zhì)量[1，2]。北京市某三級醫(yī)院每年承擔(dān)某央企28個(gè)單位職工的醫(yī)療保健工作，包括健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評估、健康管理以及有效健康干預(yù)等服務(wù)。

為全面了解職工的健康狀況，北京市某三級醫(yī)院借助健康體檢和防癌體檢的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)職工的健康問題，以此為依據(jù)進(jìn)行有效干預(yù)和防治。成立早癌篩查中心和利用相關(guān)App適時(shí)提醒體檢客戶重視慢性疾病和惡性腫瘤防治。從實(shí)際需求出發(fā)，找準(zhǔn)突破的關(guān)鍵點(diǎn)，將健康信息送達(dá)各類人群。建議參檢職工下載相關(guān)App，該平臺便于受檢者查詢體檢報(bào)告，包含健康科普、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理測評以及中醫(yī)養(yǎng)生等內(nèi)容，并提供24小時(shí)全方位的線上快速健康咨詢，將慢性病健康管理模式應(yīng)用于體檢人群中，促進(jìn)受檢者改善生活方式和行為習(xí)慣，降低血糖、血脂、血壓等水平，確實(shí)把具有針對性、個(gè)性化的健康知識宣教給體檢客戶。

目前，國內(nèi)開展健康管理服務(wù)的資質(zhì)、理念和服務(wù)、管理水平參差不齊，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的工作流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范。綜合分析職工近年來體檢結(jié)果，慢性代謝性疾病和腫瘤檢出率有不斷增加的趨勢，為解決上述具體問題，北京市某三級醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)踐探索，形成了初步思路和方案。本研究從協(xié)同管理的視角對受檢職工健康水平及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，了解團(tuán)隊(duì)健康狀況，通過分析健康體檢數(shù)據(jù)，總結(jié)開展健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)的結(jié)果及成效，為進(jìn)一步完善職工健康保障體系提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 體檢對象2020年28個(gè)單位共計(jì)17 088名在職和退休員工,其中男10 745例，占62.88%；女6 343例，占37.12%。在職13 020例，占76.19%；退休4 068例，占23.81%。年齡18～93歲，其中≤20歲組77例，占0.45%；21～30歲組3 817例，占22.34%；31～40歲組5 062例，占29.62%；41～50歲組2 827例，占16.54%；51～60歲組2 120例，占12.41%；≥61歲組為3 185例，占18.64%。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiDATA3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多個(gè)率的比較用R×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢項(xiàng)目陽性結(jié)果2020年受檢職工基本體檢項(xiàng)目陽性結(jié)果檢出情況統(tǒng)計(jì)見表1。常見陽性結(jié)果中除高血壓、血糖高、肝囊腫、尿蛋白陽性、肝血管瘤男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他各項(xiàng)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 基本體檢項(xiàng)目陽性結(jié)果檢出情況

2.2 不同年齡段慢性代謝性疾病罹患情況2020年不同年齡段受檢職工慢性代謝性疾病檢出情況見表2。

表2 慢性代謝性疾病各年齡段檢出情況（例）

血脂異常、脂肪肝檢出率隨年齡增長而升高，但≥61歲人群檢出率均有降低。慢性代謝性疾?。ǜ哐獕骸⒀歉?、中心性肥胖）的檢出率均隨年齡增長而升高，≥61歲人群升高明顯。高尿酸血癥在青年人群（≤40歲）陽性檢出率較高，隨年齡增長檢出率呈逐漸下降趨勢。

2.3 在職與退休員工慢性代謝性疾病檢出情況的比較在職與退休員工慢性代謝性疾病檢出率存在顯著性差異，在職人員除高尿酸血癥檢出率高于退休人員外，其余各項(xiàng)均低于退休人員（P＜0.05）。見表3。

2.4 常見慢性代謝性疾病管理現(xiàn)狀在職職工與退休人員常見慢性代謝性疾病檢出率均顯著高于北京市平均水平，見表4。職工慢性代謝性疾病近10年檢出數(shù)據(jù)表明，血脂異常與高尿酸血癥患病率呈逐年上升趨勢，見表5。高血壓及血糖高管理情況，見表6，表明隨著國家基本公共衛(wèi)生政策持續(xù)推進(jìn)，高血壓檢出率上升趨勢相對較緩，血糖高檢出率也略有下降（見表5）。脂肪肝伴發(fā)肝功能異常檢出情況見圖1。

表4 職工慢性代謝性疾病檢出率與北京市的檢出率對比（%）

表5 職工慢性代謝性疾病近10年檢出率對比（%）

表6 職工高血壓及血糖高管理情況（%）

圖1 脂肪肝伴發(fā)肝功能異常檢出情況

3 討論

3.1 從臨床檢出結(jié)果分析慢性代謝性疾病是威脅受檢群體健康的主要問題，尤其表現(xiàn)在體重超標(biāo)、高尿酸血癥、血脂代謝異常、脂肪肝，其中超重可影響血壓、血脂、血糖，是導(dǎo)致心腦血管疾病、脂肪肝等的危險(xiǎn)因素，從飲食、運(yùn)動、體重等方面進(jìn)行健康管理是解決問題的關(guān)鍵。

高尿酸血癥檢出率較高，應(yīng)給予高度重視。高尿酸血癥是指嘌呤代謝紊亂引起的血尿酸濃度超過正常值所致的疾病，它是多種心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，越來越多的研究表明，高尿酸血癥與代謝綜合征、高血壓、2型糖尿病、胰島素抵抗、左心室肥厚、血脂異常等密切相關(guān)，是促使心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，同時(shí)可能誘發(fā)和加重腎臟損害[3]。目前我國高尿酸血癥人數(shù)呈直線上升且發(fā)病呈年輕化趨勢。如果血尿酸濃度持續(xù)升高，還易合并痛風(fēng)和腎結(jié)石。因此須提高高尿酸血癥患者知曉率并持續(xù)關(guān)注影響血尿酸水平的諸因素，了解疾病可能出現(xiàn)的危害、定期篩查和監(jiān)測靶器官損害，采取措施及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將血尿酸控制在理想范圍，預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。這部分人群從健康管理的角度平時(shí)應(yīng)禁食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、肉湯；限制魚、蝦、蛤、蟹類等海味及肉類、酵母、菠菜、香菇等食物的攝入；嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒；遠(yuǎn)離果糖豐富的食物，如蜂蜜、可樂、功能飲料等；適量運(yùn)動，控制體重；多飲水以促進(jìn)尿酸排泄。每日飲水應(yīng)在2 500ml以上，保持尿量在1 500ml以上；不宜使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)激素、煙酸、環(huán)孢素等。

中老年人群血脂異常、中心性肥胖、脂肪肝、高血壓、血糖高陽性檢出率較高，該人群中的“三高”患者應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。中心性肥胖又稱為腹型肥胖。腹部脂肪可分為內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪，脂肪肝是評估內(nèi)臟脂肪含量增加的重要指標(biāo)。內(nèi)臟脂肪含量的增加與胰島素抵抗強(qiáng)相關(guān)，胰島素抵抗可明顯增加2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。飲食療法和運(yùn)動療法是治療基礎(chǔ)，膳食宜選擇低脂、低能量、優(yōu)質(zhì)蛋白、復(fù)雜碳水化合物，平時(shí)少食肥肉、油炸食品，少食甜食及淀粉類食物，適量增加植物蛋白、植物油、魚、雞肉、新鮮蔬菜和低糖水果等食物攝入，每餐八分飽為宜，少食多餐。可根據(jù)年齡、身體狀況進(jìn)行適量運(yùn)動，控制體質(zhì)指數(shù)在正常范圍內(nèi)，避免久坐，禁煙限酒，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂水平，定期監(jiān)測，從而降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)合并血脂異常、肝功異常者可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行降酶、調(diào)脂保肝治療，定期復(fù)查血脂、肝功及肝臟彩超等，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 從慢性病管理效果分析受檢群體中的退休職工與居住地社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生進(jìn)行綁定，并納入慢性病管理，但退休職工的大多數(shù)家庭管理服務(wù)側(cè)重于社區(qū)身體檢查和慢性病歸檔，同時(shí)，檢測和治療結(jié)果無法反饋到社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注的內(nèi)容如行為干預(yù)、疾病監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥健康管理等相對滯后，也需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估。

大部分在職職工健康處于無管理狀態(tài)，對疾病普遍存在“只治不防”的現(xiàn)象，對健康管理的重要性沒有足夠重視，存在知曉率低、控制率低等情況。在職職工的慢性病診治及管理服務(wù)目前呈碎片化模式，造成慢性病診治及康復(fù)管理沒有連續(xù)性，不利于或沒有家庭醫(yī)生對其監(jiān)測，很難通過危險(xiǎn)因素評估和全程監(jiān)測對易患病人群進(jìn)行有效的健康教育和干預(yù)，慢性病管理效果不理想，無法形成閉環(huán)管理，無法做到疾病的早預(yù)防、早治療，大部分在職職工缺乏定期檢測相關(guān)指標(biāo)的主動性。

3.3 從健康體檢和健康管理銜接角度分析健康管理還處于起步階段。目前健康體檢仍是單純的健康查體，受檢者檢出的疾病或存在某些可控的行為危險(xiǎn)因素未得到全面評估及后續(xù)的健康管理，缺乏主動、系統(tǒng)的全程健康監(jiān)管與跟蹤服務(wù)。健康體檢是健康管理的第一步，目前國家開展的公共衛(wèi)生項(xiàng)目以及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，已經(jīng)在逐步建立健康管理機(jī)制，旨在通過早期綜合干預(yù)，適度臨床多目標(biāo)控制，預(yù)防與減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生率或延緩發(fā)生，進(jìn)而減少相應(yīng)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的支出[4，5]。然而臨床實(shí)際問題在于隨著患者的年齡增長和病程的延長，相關(guān)效果指標(biāo)控制在什么水平可獲得最大收益，其控制目標(biāo)是否應(yīng)隨年齡和病程的變化而有所調(diào)整，如何把握調(diào)整幅度，對這些指標(biāo)控制該如何合理評價(jià)，還需進(jìn)一步探討[6]。

總結(jié)觀察，若想為慢性病患者提供連續(xù)、穩(wěn)定和規(guī)范化的分級診療和管理服務(wù)，對簽約人群進(jìn)行健康干預(yù)、跟蹤和隨訪服務(wù)，一方面要探索全程閉環(huán)成熟的慢性病健康管理路徑，另一方面還需要在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)提高衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源和信息共享水平，包括信息大數(shù)據(jù)篩查推送－社區(qū)臨床診斷治療－高危納入隨訪管理－危重轉(zhuǎn)診上級救治－穩(wěn)定下推社區(qū)康復(fù)；對電子病歷、健康檔案加以完善，便于三級醫(yī)院醫(yī)生全面了解患者的實(shí)際健康狀況，給出精準(zhǔn)化的診療方案[7]。家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)生成個(gè)性化慢性病分析報(bào)告[8，9]，才能實(shí)現(xiàn)慢性病的治療與管理的整合。

3.4 從基本醫(yī)保對慢性病整合管理的支持與引導(dǎo)作用分析當(dāng)前，我國基本醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的影響作用越來越大。一方面，基本醫(yī)保基金是慢性病患者簽約服務(wù)費(fèi)的重要補(bǔ)償來源，可以通過支付簽約服務(wù)費(fèi)、提高簽約醫(yī)務(wù)人員收入等吸引醫(yī)務(wù)人員做好慢性病患者簽約服務(wù)工作，也可以通過降低簽約服務(wù)費(fèi)中的個(gè)人自付比例、制定針對簽約服務(wù)患者的傾斜性補(bǔ)償政策等吸引慢性病患者積極參與簽約服務(wù)，從而促成供需雙方合作協(xié)議的達(dá)成，加強(qiáng)慢性病管理方面的供需合作。另一方面，家庭醫(yī)生是整合預(yù)防、治療和康復(fù)的關(guān)鍵，將慢性病延續(xù)性健康管理下沉到社區(qū)，是醫(yī)保資金撥付的重要對象[6]。若要建立長期、穩(wěn)定及連續(xù)的健康管理服務(wù)，醫(yī)保政策應(yīng)該逐步對慢性病管理給予傾斜。對執(zhí)行慢性病整合管理的家庭醫(yī)生等實(shí)行按人頭付費(fèi)等打包付費(fèi)方式，建立結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)對疾病控制效果和健康指標(biāo)改善情況等結(jié)果指標(biāo)的評估和監(jiān)管，基本醫(yī)?？梢栽诠┓浇⒏纳苹颊呒膊」芾硇Ч?、降低醫(yī)療費(fèi)用支出的正向激勵(lì)機(jī)制。在實(shí)施分級診療的前提下，提升醫(yī)保對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的慢性病患者的保障水平，使患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依存度提高，這將直接推動慢性病管理的普遍實(shí)施。