劉磊 王晶 邵馨

作者單位：1常州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科；2消化內(nèi)鏡中心；3病理科，江蘇 常州 213003

隨著超聲成像與探頭技術(shù)的發(fā)展，腹部超聲逐漸出現(xiàn)多種超聲診斷技術(shù)，常用于消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）的檢查，包括經(jīng)腹常規(guī)與腔內(nèi)超聲中的消化道超聲，經(jīng)消化道超聲又可分為上消化道超聲內(nèi)鏡和經(jīng)直腸超聲檢查，總稱超聲內(nèi)鏡（EUS）。腔內(nèi)超聲通常采用高頻探頭，其分辨力更高，可顯示經(jīng)腹常規(guī)超聲難以顯示的管壁本身、管腔內(nèi)以及周圍結(jié)構(gòu)的微小病變。由于EUS的臨床應(yīng)用不斷推廣，消化系統(tǒng)NENs的檢出率也逐年提高，有文獻(xiàn)報(bào)道NENs發(fā)病率10年增長(zhǎng)超過5倍，由于胃腸鏡的逐漸普及，胃、十二指腸、直腸的NENs檢出率明顯提高[1]。同時(shí)廣泛運(yùn)用腔內(nèi)超聲技術(shù)，明顯提高了內(nèi)鏡及超聲診斷水平。

NENs是異質(zhì)性腫瘤，可以產(chǎn)生和分泌常見的激素，起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，NENs包含從低度惡性至高度惡性的一系列腫瘤[2]，最常見于消化道，多見于胃、十二指腸、直腸、胰腺，也見于肝臟、膽系、闌尾，約占70%～75%，是一種非常罕見的腫瘤,多發(fā)于40～50歲[3]。根據(jù)美國(guó)監(jiān)測(cè)的流行病學(xué)及數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，NENs檢出率為5.25/10萬(wàn)[1]。但在過去40年其發(fā)病率不斷上升，這與各種生化檢查、基因檢測(cè)、影像學(xué)、組織學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步密不可分，有研究顯示早期診治NENs的患者生存率明顯提高[1]。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年12月～2021年5月我院臨床疑似胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Gastro-enteropancreatic neuroendocrine tumors,GEP-NENs）30例，包括體檢發(fā)現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查疑似的胃腸腫塊、其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腹膜后占位、胰腺占位等，行超聲內(nèi)鏡和常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查，并手術(shù)或活檢確診的患者。年齡34～75歲，平均（55.7±15.1）歲。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹US方法 超聲診斷儀GEE9，PHILPHD7、AFFINITI70，探頭頻率2.5～7.0MHz。檢查前禁食8～10h，二維和彩色多普勒超聲觀察病灶，測(cè)量病灶大小，觀察其形態(tài)、血供程度，判斷來源及與周圍組織器官有無侵犯及轉(zhuǎn)移，并保存超聲所顯示病灶的最佳切面。

1.2.2 EUS方法 Olympus UE 260-AL5超聲電子胃鏡，微型探頭頻率5～12.5MHz。檢查前禁食8～10h以上，常規(guī)使用去泡劑和表面麻醉劑?；颊咦髠?cè)臥位，對(duì)胃、十二指腸、直腸等可疑病灶，檢察其大小、形態(tài)、起源位置等，胰腺可疑病灶可先在胰體尾進(jìn)行探查，以胃體后壁為透聲窗，然后探查胰周及腹主動(dòng)脈旁有無明顯腫大淋巴結(jié)。后進(jìn)到十二指腸乳頭下方，探查胰頭部、壺腹周圍、周邊血管、膽囊及胰周等組織器官情況。

1.2.3 NENs腫瘤的病理分級(jí) 2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)NENs腫瘤病理分級(jí):G1級(jí)（核分裂象＜2/10HPF和/或Ki67＜3），G2級(jí)（核分裂象≥2/10 HPF且≤20/10HPF和/或Ki67≥3且≤20）；G3級(jí)（核分裂象＞20/10HPF和/或Ki67＞20），NEC等[4]。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件包處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

在30例臨床疑似病例中，24例經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲診斷考慮為NENs，6例不考慮NENs。于我院進(jìn)行診療獲取病理結(jié)果，包括內(nèi)鏡下ESD、EMR、ESE手術(shù)、FNA及外科手術(shù)治療，病理結(jié)果顯示20例為NENs，其余分別為息肉、腺瘤、腺息肉、慢性炎癥等。男12例，女8例，經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲診斷，15例（75%）原發(fā)病灶位于直腸，3例（15%）位于胃部，1例（5%）位于十二指腸，1例（5%）位于胰腺，未發(fā)現(xiàn)位于肝臟、闌尾及膽系的NENs。提示本組病例NENs最常見部位為直腸，其次為胃部，胰腺及十二指腸發(fā)生較少。本組病例術(shù)前超聲診斷敏感性79.2%，特異性83.3%，最大徑≤1cm占比90%,對(duì)GEP-NENs起源位置判斷符合率達(dá)100%。患者一般資料見表1。診斷價(jià)值與效能見表2。胰腺NENs經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲圖像見圖1，胃、十二指腸NENs超聲圖像見圖2，胰腺NENs病理圖像見圖3。

表1 患者一般資料（例）

表2 診斷價(jià)值與效能分析

圖1 胰腺NENs經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲圖像

圖2 胃、十二指腸NENs超聲圖像

圖3 胰腺NENs病理圖像

3 討論

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatjcendocrine tumors，p-NETs)少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅占胰腺惡性腫瘤的1%～2%[3]。超聲常為腹部疾病首選檢查方法，但是常規(guī)經(jīng)腹超聲漏診及誤診較多，通常難以發(fā)現(xiàn)較小病灶，特別是直徑小于2cm的，因?yàn)槟[瘤明顯增大或有功能性腫瘤引起臨床癥狀易被發(fā)現(xiàn)，而無功能性及小病灶檢出的可能性較低。術(shù)前早期診斷對(duì)p-NETs具有重要意義[4]，腔內(nèi)超聲的敏感度比較高，而常規(guī)經(jīng)腹超聲能夠顯示及判斷直徑大于2cm腫瘤的位置、形態(tài)、血供及胰腺腫瘤與周邊組織器官的關(guān)系，并觀察膽管、胰管有無擴(kuò)張，為腔內(nèi)超聲進(jìn)一步明確診斷提供了思路及方向。本組1例腫瘤超聲表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，伴囊性變，邊界清晰，彩色多普勒測(cè)及較豐富的血流信號(hào)，術(shù)后實(shí)體標(biāo)本內(nèi)見數(shù)個(gè)血性囊性變。EUS表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則伴血性囊性變低回聲團(tuán)塊，彩色多普勒測(cè)及較豐富血流信號(hào)。兩種超聲檢查手段結(jié)合，通過腔內(nèi)超聲引導(dǎo)穿刺活檢，利于腫瘤的診斷并為下一步手術(shù)治療提供了依據(jù)。對(duì)于體積較小的胰腺NENs超聲檢查易漏診，值得一提的是在腔內(nèi)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)另一例見于胰腺體部的小病灶，常規(guī)超聲、CT及MRI均未發(fā)現(xiàn)，為腔內(nèi)超聲所檢出，直徑約1.0cm,符合胰腺NENs的超聲影像特點(diǎn),因患者年齡85歲,未能進(jìn)行后續(xù)相關(guān)檢查及治療,故未納入本組病例,但是也能說明腔內(nèi)超聲對(duì)胰腺較小腫瘤檢出還是具有很大的臨床意義。2016版ENETS指南中指出，腫瘤直徑大于1～2cm，應(yīng)首先通過超聲內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步評(píng)估[5]。

直腸為胃腸NENs易發(fā)部位，其次為胃，病變多位于胃底和胃體[1]。小腸的十二指腸部分NENs可以經(jīng)EUS檢查發(fā)現(xiàn)，但空回腸由于腔內(nèi)超聲探頭無法到達(dá)，目前超聲技術(shù)運(yùn)用極少有報(bào)道，多通過其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。腔內(nèi)超聲多表現(xiàn)為病灶起源于黏膜下層及黏膜肌層，邊界清楚、內(nèi)部回聲均勻的低回聲病變[6]。G1型是GI-NENs中最常見的類型(70%～80%)，且多為良性，與本組病理結(jié)果相近[6]。GI-NENs腫瘤相關(guān)死亡率達(dá)25%～30%[6]。G1型GI-NENs的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)總體上相對(duì)較低，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與病灶大小直接相關(guān)（臨界值為10mm）[6]。腔內(nèi)超聲對(duì)于準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小、判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。由于EUS檢查的推廣，在不影響整體預(yù)后的前提下，不做開腹手術(shù)，可明顯減輕患者的創(chuàng)傷程度。目前對(duì)于直徑小于1cm的GI-NENs，國(guó)內(nèi)外主張未侵及固有肌層時(shí)首選內(nèi)鏡下治療[4]。主要原因在于內(nèi)鏡下治療創(chuàng)傷小、花費(fèi)少,并且預(yù)后好、術(shù)后易隨訪，我院采用ESD、EMR、ESE手術(shù)，本組病例直徑小于1cm者，均取得較好治療效果，患者術(shù)后半年至1年復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

NENs是源于肽類神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的罕見腫瘤，過去被認(rèn)為是一種惡性程度不高的惰性腫瘤，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)多個(gè)研究證明腔內(nèi)超聲對(duì)區(qū)分GI-NENs和其他黏膜下病變有較顯著意義，診斷的準(zhǔn)確率和敏感度均較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，均在85%以上[7，8]。人們發(fā)現(xiàn)這種腫瘤具備惡性潛能，而且具有轉(zhuǎn)移性，主要發(fā)生部位為消化系統(tǒng)的GEP-NENs，部分無特異性臨床表現(xiàn)者，多于病程后期出現(xiàn)癥狀[2，3]。G1及G2級(jí)分化良好，預(yù)后也良好，G3級(jí)侵襲性強(qiáng)，常于有其他器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)現(xiàn)，而錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，運(yùn)用超聲技術(shù)可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，并通過對(duì)起源層的判斷、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界等進(jìn)行綜合分析[9，10]，腔內(nèi)超聲對(duì)病變大、轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)其他器官者難以作出全面判斷，與經(jīng)腹超聲相結(jié)合，可以部分彌補(bǔ)上述不足。HE染色結(jié)果顯示，NENs腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為巢狀或結(jié)節(jié)狀，腫瘤細(xì)胞的異型數(shù)隨分級(jí)逐漸增加[10]。

綜上所述，超聲技術(shù)對(duì)于NENs 的診斷、治療、手術(shù)及隨訪都有較大價(jià)值，但因?yàn)槲以呵粌?nèi)超聲開展時(shí)間還比較短，病例數(shù)量有限，故需擴(kuò)大樣本量，并與CT、MR等影像技術(shù)相結(jié)合進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。