陳 姝 萬(wàn)崇華△ 楊 錚 周佳麗 梁?jiǎn)⒘?陳煥偉

【提 要】 目的 應(yīng)用經(jīng)典測(cè)量理論(CTT)和項(xiàng)目反應(yīng)理論(IRT)分析癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系中乳腺癌量表QLICP-BR(V2.0)的條目特性。方法 采用量表QLICP-BR(V2.0)對(duì)246例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的女性乳腺癌患者進(jìn)行自評(píng)式調(diào)查，采用描述性統(tǒng)計(jì)、變異度法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach′s α系數(shù)法及IRT中的Samejima等級(jí)反應(yīng)模型對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行分析。結(jié)果 條目GSS1和GSS3在選項(xiàng)5的頻率較高，分別為80.49%、90.24%；各條目的標(biāo)準(zhǔn)差為0.517～1.397；各條目與其所在領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)普遍大于與其他領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)，且普遍大于0.4(均為P<0.05)；各條目與總量表得分之間的相關(guān)系數(shù)為-0.209～0.647(P<0.05)；各領(lǐng)域的Cronbach′ s α系數(shù)為0.626～0.768。項(xiàng)目反應(yīng)理論分析表明各條目的區(qū)分度為1.13～1.47；除條目GSO7出現(xiàn)逆反閾值，其他各條目難度系數(shù)隨難度等級(jí)增加而遞增，存在部分條目的難度系數(shù)b1、b2小于-3；各條目的平均信息量為0.194～0.604。結(jié)論 QLICP-BR(V2.0)的條目經(jīng)CTT和IRT檢驗(yàn)具有較好的特性，可作為評(píng)價(jià)中國(guó)乳腺癌患者生命質(zhì)量的工具，但個(gè)別條目有待進(jìn)一步改進(jìn)。

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(international agency for research on cancer，IARC)公布的2018年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN2018)顯示[1]，乳腺癌是女性最常見的癌癥，同時(shí)也是女性癌癥患者死亡的首要原因。在中國(guó)，女性癌癥發(fā)病率最高的為乳腺癌，已經(jīng)嚴(yán)重危害我國(guó)女性的身心健康。乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)評(píng)在臨床療效評(píng)價(jià)、治療方案的篩選以及衛(wèi)生資源投入的效益分析等方面起著重要的作用。目前國(guó)內(nèi)外常用的乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表是QLICP-BR(quality of life instruments for cancer patients-breast cancer)[2]，F(xiàn)ACT-B和QLQ-BR53[3]。

量表的基礎(chǔ)是條目，而條目分析多基于經(jīng)典測(cè)量理論(classic theory test，CTT)。項(xiàng)目反應(yīng)理論(item response theory，IRT)是針對(duì)CTT的局限性提出來(lái)的一種現(xiàn)代心理測(cè)量理論，提出后已經(jīng)在心理、教育測(cè)量中得到了廣泛的應(yīng)用，并且已應(yīng)用于乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表的研發(fā)與應(yīng)用評(píng)價(jià)[4-6]。但國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。本文擬通過乳腺癌患者實(shí)測(cè)的生命質(zhì)量資料，采用經(jīng)典測(cè)量理論以及項(xiàng)目反應(yīng)理論結(jié)合，對(duì)乳腺癌生命質(zhì)量測(cè)定量表QLICP-BR(V2.0)的條目進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，為量表的評(píng)價(jià)或進(jìn)一步修訂提供綜合依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

本研究選擇廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和云南省腫瘤醫(yī)院作為調(diào)查點(diǎn)，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLICP-BR(V2.0)，于2019年4月至2020年7月，對(duì)符合調(diào)查納入標(biāo)準(zhǔn)的246名確診女性乳腺癌患者進(jìn)行自評(píng)式量表調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診的乳腺癌患者；具備一定的閱讀理解能力；自愿參加測(cè)評(píng)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；存在意識(shí)障礙的患者；病情危重。

2.量表計(jì)分方法

QLICP-BR(V2.0)由共性模塊QLICP-GM(V2.0)及一個(gè)乳腺癌特異模塊構(gòu)成，其中QLICP-GM(V2.0)包括軀體功能(8個(gè)條目)、心理功能(9個(gè)條目)、社會(huì)功能(8個(gè)條目)、共性癥狀及副作用(7個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域10個(gè)側(cè)面32個(gè)條目，而乳腺癌特異模塊包括了3個(gè)側(cè)面10個(gè)條目。整個(gè)量表共5個(gè)領(lǐng)域(維度)13個(gè)側(cè)面42個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法設(shè)置選項(xiàng)。

在評(píng)分時(shí)，正向條目直接計(jì)分，而逆向條目則需反向計(jì)分(用6減去原始得分)，領(lǐng)域/側(cè)面的原始分等于該領(lǐng)域/側(cè)面的各個(gè)條目得分之和，總量表的原始分等于5個(gè)領(lǐng)域得分之和。為了便于進(jìn)行比較，采取極差化的方法將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高即生命質(zhì)量越好。

3.經(jīng)典測(cè)量理論(CTT)條目分析法

(1)條目選項(xiàng)分布：計(jì)算條目各個(gè)選項(xiàng)的被選頻數(shù)，以反映條目各選項(xiàng)的集中趨勢(shì)與離散情況，考量條目的區(qū)分能力。

(2)變異度法：計(jì)算各條目的標(biāo)準(zhǔn)差(各條目的量綱相同，變異度直接用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映)。從指標(biāo)的敏感性角度來(lái)評(píng)價(jià)條目。

(3)相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各個(gè)條目與其領(lǐng)域得分、總量表得分的相關(guān)系數(shù)。從指標(biāo)的代表性與獨(dú)立性角度分析條目。

(4)克朗巴赫系數(shù)法：計(jì)算每個(gè)條目所屬領(lǐng)域的Cronbach′s α系數(shù)，刪除該條目后再重新計(jì)算該領(lǐng)域的Cronbach′s α系數(shù)。從量表的構(gòu)思層次著手，通過內(nèi)部一致性變化情況分析條目。

4.項(xiàng)目反應(yīng)理論(IRT)分析

項(xiàng)目反應(yīng)理論的核心是通過項(xiàng)目特征函數(shù)ICF和項(xiàng)目反應(yīng)曲線ICC來(lái)精確刻畫被試在測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目上的反應(yīng)行為與被試潛在特質(zhì)之間的關(guān)系，通過信息函數(shù)來(lái)反映測(cè)量誤差(信度)。

本研究應(yīng)用IRT中等級(jí)多分類資料的Samejima模型對(duì)量表各領(lǐng)域的條目進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。經(jīng)過檢驗(yàn)，本量表中的軀體功能領(lǐng)域、心理功能領(lǐng)域、社會(huì)功能領(lǐng)域、共性癥狀及副作用領(lǐng)域和特異模塊領(lǐng)域都基本符合單維性假設(shè)。因此，分別對(duì)各領(lǐng)域進(jìn)行分析。

令θ作為被試的潛在特質(zhì)或能力水平，令Ui作為項(xiàng)目i的分級(jí)項(xiàng)目反應(yīng)的標(biāo)志，它屬于一個(gè)隨機(jī)變量，而令ui為實(shí)際的反應(yīng)。當(dāng)一個(gè)具有能力θ的被試者在項(xiàng)目i上得到ui的概率為Pui(θ)，將其稱作類型反應(yīng)函數(shù)。

對(duì)于一組要研究的項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，其在此組項(xiàng)目上的反應(yīng)結(jié)果V稱為其反應(yīng)的形式。記為v：

v=(u1，u2，…，un)

(1)

在式(1)中，ui表示在第i個(gè)項(xiàng)目上被試的反應(yīng)記錄。假如所研究的測(cè)驗(yàn)是單維的，那么對(duì)于v為其反應(yīng)形式，被試的潛在特質(zhì)或能力水平為θ的條件概率Pv(θ)有以下的表達(dá)式：

(2)

(3)

(4)

計(jì)算所得出的值Pv(θ)是v的似然函數(shù)，也可記為L(zhǎng)(v|θ)。

αi表示第i題的項(xiàng)目區(qū)分度，bμi表示第i題第μi等級(jí)的等級(jí)難度。

在Samejima的等級(jí)反應(yīng)模型中，一個(gè)項(xiàng)目在各個(gè)等級(jí)上的難度都呈現(xiàn)為單調(diào)遞增，因此有：-∞=b0

采用最大似然估計(jì)法，測(cè)算出項(xiàng)目參數(shù)：區(qū)分度a、反應(yīng)閾值/難度b(b1、b2、b3、b4)以及平均信息量等指標(biāo)。以信息函數(shù)的大小并結(jié)合各條目的特征(區(qū)分度、難度等)來(lái)分析評(píng)價(jià)條目。其中信息函數(shù)計(jì)算能力參數(shù)在-2、-1、0、1、2五個(gè)點(diǎn)上的平均值。

5.分析工具

采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，全部數(shù)據(jù)經(jīng)雙重錄入并進(jìn)行校驗(yàn)，應(yīng)用軟件SPSS 21.0和MULTILOG 7.03進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.被調(diào)查者基本情況

本研究共計(jì)調(diào)查女性乳腺癌患者246例。其中廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院123例(50.00%)、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院31例(12.60%)、云南省腫瘤醫(yī)院92例(37.40%)；年齡范圍為17～77歲，平均年齡為50.07歲；文化程度小學(xué)65例(26.42%)，初中82例(33.33%)，高中或中專66例(26.83%)，大專27例(10.98%)，本科及以上6例(2.44%)；職業(yè)工人20例(8.13%)，農(nóng)民112例(45.53%)，教師10例(4.07%)，公務(wù)員4例(1.63%)，個(gè)體9例(3.66%)，其他91例(36.99%)。

2.經(jīng)典測(cè)量理論分析結(jié)果

(1)條目分布和變異度：通過對(duì)QLICP-BR(V2.0)的42個(gè)條目進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各條目的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差以及各選項(xiàng)的被選頻數(shù)，進(jìn)一步對(duì)條目選項(xiàng)分布與得分分布等特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見表1。在條目選項(xiàng)分布的集中趨勢(shì)方面，條目GSS1和GSS3在選項(xiàng)5(非常)的選擇率較高，分別為80.49%、90.24%。在條目的離散程度方面，本研究中量表各條目的標(biāo)準(zhǔn)差為0.517～1.397。

(2)相關(guān)系數(shù)法：相關(guān)性分析結(jié)果表明，各條目與其所在領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)普遍大于與其他領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)，且條目-領(lǐng)域系數(shù)普遍大于0.4(均為P<0.05)，但條目GPH3(生病或治療影響您的性功能了嗎？)、GSO4(遇到困難時(shí)，您會(huì)尋找他人的幫助嗎？)和GSS3(您有口腔潰瘍嗎？)的條目-領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)均較小，分別為0.254、-0.095、0.293；各條目與總量表得分之間的相關(guān)系數(shù)為-0.209～0.647，見表1。

(3)克朗巴赫系數(shù)法：軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀及副作用和特異模塊領(lǐng)域的克朗巴赫系數(shù)α分別為0.626、0.768、0.626、0.655、0.732，刪除某一條目后該條目所屬領(lǐng)域Cronbach′s α系數(shù)增大的條目為：GPH3、GPH7、GSO4、GSS2、GSS3、SBR6和SBR7，見表1。表明這些條目對(duì)量表的內(nèi)部一致性有一定影響[7]，其會(huì)降低所屬領(lǐng)域的內(nèi)部一致性。

表1 QLICP-BR(V2.0)各條目特性分析(n=246)

3.項(xiàng)目反應(yīng)理論分析結(jié)果

研究結(jié)果顯示，各條目的區(qū)分度為1.13～1.47；除條目GSO7出現(xiàn)逆反閾值，其他各條目難度系數(shù)隨難度等級(jí)增加而遞增，存在部分條目的難度系數(shù)b1、b2小于-3；各條目的平均信息量為0.194～0.604，具體見表2、表3。

表2 QLICP-BR(V2.0)條目參數(shù)估計(jì)結(jié)果(n=246)

表3 QLICP-BR(V2.0)條目信息量估計(jì)結(jié)果

討 論

本研究應(yīng)用CTT和IRT對(duì)QLICP-BR(V2.0)的條目進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。CTT主要從宏觀的角度評(píng)價(jià)分析量表，而IRT則從微觀的角度分析每個(gè)條目，兩種理論相輔相成，互相補(bǔ)充，將兩種方法結(jié)合能更全面地對(duì)量表的條目進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-10]。當(dāng)兩種方法的條目分析結(jié)果一致時(shí)，增強(qiáng)了對(duì)條目設(shè)置是否合理的驗(yàn)證；當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，提示應(yīng)從多角度分析條目設(shè)置的問題所在，以便進(jìn)一步修訂和完善。

根據(jù)CTT的條目分析結(jié)果，在條目選項(xiàng)分布的集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)方面，條目GSS1(您有惡心、嘔吐嗎？)和GSS3(您有口腔潰瘍嗎？)的結(jié)果主要集中在選項(xiàng)5(非常)，表明這些條目的區(qū)分能力較弱，這可能與本研究中59.10%的乳腺癌患者進(jìn)行了化療有關(guān)，由于口腔潰瘍是腫瘤患者化療時(shí)最常見的并發(fā)癥，惡心、嘔吐是化療最多見的消化道反應(yīng)[11]，這些患者出現(xiàn)了此類不良反應(yīng)，故有可能選擇該選項(xiàng)5(非常)。在相關(guān)性分析中，通常認(rèn)為Spearman相關(guān)系數(shù)大于0.7為強(qiáng)相關(guān)，0.3～0.7為中度相關(guān)，小于0.3為弱相關(guān)[12]。根據(jù)相關(guān)性分析的結(jié)果，可認(rèn)為，總體上QLICP-BR(V2.0)的條目代表性較好，但是存在個(gè)別條目的條目-領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)小于0.3，表明其代表性差。值得注意的是：條目GPH3(生病和治療影響您的性功能了嗎)具有一定的獨(dú)立性，并且在調(diào)查過程中出現(xiàn)了較多病人不愿回答此方面的問題，這與相關(guān)研究一致[13]，畢竟中國(guó)人對(duì)待性方面問題的態(tài)度是相對(duì)保守的，因此有關(guān)性方面的條目還亟待探索。條目GSO4(遇到困難時(shí)，您會(huì)尋找他人的幫助嗎？)的代表性和同質(zhì)性較差，需進(jìn)一步修改。此外，雖然條目GSS3(您有口腔潰瘍嗎？)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其測(cè)量學(xué)特征不理想，但根據(jù)專家意見，由于化療是乳腺癌重要的治療手段[14]，并且口腔潰瘍是乳腺癌患者化療時(shí)較為常見的并發(fā)癥，故認(rèn)為此條目對(duì)乳腺癌患者有較大的意義。

IRT分析中，a為條目的區(qū)分度，一般取值為0～2，當(dāng)其<0.3時(shí)，表明該條目區(qū)分度較低[15]，當(dāng)其>2時(shí)，即便研究的樣本容量非常大，估計(jì)精度也不理想[16]。本研究結(jié)果顯示：各條目的區(qū)分度參數(shù)a處于1.13～1.47的合理范圍內(nèi)，表明QLICP-BR(V2.0)條目區(qū)分度較高，能有效鑒別不同生命質(zhì)量的乳腺癌患者。在反應(yīng)閾值/難度方面，難度系數(shù)b一般在-3至3這個(gè)范圍內(nèi)較為合理(b1～b4均需符合以上標(biāo)準(zhǔn)，且為單調(diào)遞增的趨勢(shì))[17]。本研究5個(gè)領(lǐng)域中部分條目的難度系數(shù)b1、b2小于-3，提示這些條目所描述的狀況或者癥狀在所調(diào)查乳腺癌患者中較為常見。此外，除條目GSO7(您與家人或親戚朋友的關(guān)系好嗎?)出現(xiàn)了逆反閾值，其他各條目的難度都呈單向遞增，表明條目分級(jí)的設(shè)置比較合理。條目GSO7的5個(gè)選項(xiàng)分別為“非常差”、“比較差”、“一般”、“比較好”、“非常好”，4個(gè)難度參數(shù)分別為-1.39、-21.44、-2.13、1.35，逆反的閾值參數(shù)為-21.44，其反映的是“比較差”到“一般”的閾值，說(shuō)明乳腺癌患者在區(qū)分此條目“比較差”、“一般”的選項(xiàng)上存在一定的障礙?？赡苡捎谌橄侔┗颊哒J(rèn)為與家人或親戚朋友的關(guān)系“比較好”，而忽略了關(guān)系“一般”的選項(xiàng)，這與徐震雷等[18]在乳腺癌患者個(gè)性特點(diǎn)研究中的研究結(jié)果相似，乳腺癌患者的個(gè)性易感性主要表現(xiàn)為其通過合理化效應(yīng)來(lái)消除自己的負(fù)面情緒，其社會(huì)關(guān)系通常較為良好。

在平均信息量方面，通常認(rèn)為，當(dāng)測(cè)驗(yàn)的信息量達(dá)到25時(shí)表明測(cè)驗(yàn)質(zhì)量良好，信息量為16～25時(shí)提示測(cè)驗(yàn)有待改進(jìn)，低于16時(shí)代表測(cè)驗(yàn)很差[19]。但我們認(rèn)為這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)太過嚴(yán)苛，因此按照0.8的信度標(biāo)準(zhǔn)推測(cè)，將5定為信息量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，當(dāng)條目的平均信息量大于0.12(5/42)的條目評(píng)價(jià)為“好”，小于0.12(5/42)的條目評(píng)價(jià)為“差”。本研究中各條目的平均信息量均>0.12，表明量表各條目對(duì)估計(jì)乳腺癌患者生命質(zhì)量水平的貢獻(xiàn)較大，能提供較為精準(zhǔn)的評(píng)估。

綜上所述，根據(jù)CTT和IRT的條目分析，可認(rèn)為該量表的條目代表性較好，能較好地區(qū)分不同生命質(zhì)量水平的乳腺癌患者，其分級(jí)設(shè)置較為合理，且各條目的質(zhì)量良好，可應(yīng)用于評(píng)價(jià)我國(guó)乳腺癌患者的生命質(zhì)量。但由于研究對(duì)象較為特殊并且研究的問題相對(duì)敏感，本研究收集的樣本數(shù)量和范圍較為有限，個(gè)別條目的測(cè)量學(xué)特征不理想。為確保能更精確地評(píng)估我國(guó)乳腺癌患者的生命質(zhì)量，仍需擴(kuò)大樣本和大范圍進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證性研究。