南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉手術(shù)科(210037) 楊 建 王建設(shè) 趙龍德 肖建明

【提 要】 目的 探討先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查研究。方法 采用便利抽樣法選取2016年1月-2020年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)的患兒327例為研究對象。采用問卷調(diào)查方式調(diào)查先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄現(xiàn)狀，并采用多因素logistic回歸分析先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。結(jié)果 譫妄患兒32例，占比9.79%，其中男患兒19例，占比59.38%，女患兒13例，占比40.63%；非譫妄組和譫妄組中，年齡、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中最低體溫、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前有無肺部感染、有無呼吸機(jī)并發(fā)癥、肺動(dòng)脈壓力、有無術(shù)后并發(fā)癥對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡(1～3歲)(OR=1.257，P=0.042)、體外循環(huán)時(shí)間(OR=3.186，P=0.027)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(OR=2.194，P=0.031)、心臟畸形類型(OR=1.213，P<0.001)、ICU平均住院時(shí)間(OR=1.178，P<0.001)、機(jī)械通氣時(shí)間(OR=1.136，P=0.028)、術(shù)前肺部感染(OR=1.164，P=0.031)、呼吸機(jī)并發(fā)癥(OR=1.035，P=0.029)、術(shù)后并發(fā)癥(OR=1.784，P=0.003)是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。結(jié)論 先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率較高，年齡、體外循環(huán)時(shí)間、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前肺部感染、呼吸機(jī)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。

譫妄屬于急性的、有突出認(rèn)知損害的意識(shí)障礙，以興奮性增高為主，是一種高級神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，臨床上主要表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊、感覺錯(cuò)亂和言語雜亂等[1]。譫妄可能由于多種疾病共同作用，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、相關(guān)的感染類疾病和其他因素等導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞或者軸索損害引起的譫妄[2]。由于病因不同，有些病人會(huì)早些康復(fù)，有的病人會(huì)發(fā)展為昏迷狀態(tài)。先天性心臟病是先天常見的畸形之一，隨著我國醫(yī)療技術(shù)、診治水平、麻醉和體外循環(huán)水平的提高，先天性心臟病診治經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，但治療的病種逐漸復(fù)雜化。心臟病手術(shù)對患者本身來說是較大的應(yīng)激源，再加上手術(shù)方式復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長和體外循環(huán)輔助技術(shù)的應(yīng)用，嚴(yán)重影響了患兒腦部血液的供應(yīng)[3]。另外，ICU監(jiān)護(hù)室壓力環(huán)境引發(fā)了大腦和其他系統(tǒng)的炎癥，導(dǎo)致了患兒緊張、疼痛、睡眠障礙等心理不適，所以導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為8%～52%[4]。目前還未見有效的治療措施，一般以預(yù)防為主。一旦發(fā)生術(shù)后譫妄，會(huì)對患兒產(chǎn)生不良預(yù)后，增加5倍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以探究其先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的現(xiàn)狀及其影響因素，有利于針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低譫妄發(fā)生率。

對象和方法

1.研究對象

便利抽樣法選取2016年1月-2020年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)的患兒327例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于15歲的患兒，單純心臟畸形符合房間隔缺損或者室間隔缺損；復(fù)雜心臟畸形符合單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、室缺合并房缺等。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天免疫缺陷的患兒；凝血功能異常和肝功能異常的患兒；未經(jīng)過家屬同意參加本次實(shí)驗(yàn)的患兒。

2.調(diào)查方法

(1)收集患兒的臨床資料，主要包括患兒的年齡、血糖、體質(zhì)量、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中最低體溫、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前有無肺部感染、有無呼吸機(jī)并發(fā)癥、肺動(dòng)脈壓力和有無術(shù)后并發(fā)癥情況。

(2)采用中文版康奈爾兒童譫妄量表，共計(jì)8個(gè)條目，條目1～4和5～8都是描述行為和癥狀出現(xiàn)的次數(shù)，條目1～4出現(xiàn)的次數(shù)越少，得分越高；條目5～8出現(xiàn)的次數(shù)越多，得分越高，采用Likert 5級評分法記錄，得分范圍0～4分，得分高于9分則判定為譫妄。

3.質(zhì)量控制

為了避免評定結(jié)果的主觀影響，所有評定由1人操作，另有1名專門的研究人員根據(jù)精神障礙診斷手冊進(jìn)行診斷、記錄時(shí)間和結(jié)果，最后由一名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員將結(jié)果錄入。

4.數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

1.單因素結(jié)果分析

(1)先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄現(xiàn)狀

本次共計(jì)收集先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)患兒327例，非譫妄患兒295例，占比90.21%，其中男患兒173例，占比58.64%，女患兒122例，占比41.36%；譫妄患兒32例，占比9.79%，其中男患兒19例，占比59.38%，女患兒13例，占比40.63%。詳見表 1。

表1 先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析

(2)先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，非譫妄組和譫妄組中，性別、血糖和體質(zhì)量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，非譫妄組和譫妄組中年齡、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中最低體溫、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前有無肺部感染、有無呼吸機(jī)并發(fā)癥、肺動(dòng)脈壓力、有無術(shù)后并發(fā)癥對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

2.多因素結(jié)果分析

先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后是否發(fā)生譫妄作為因變量(Y)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(X1-X11)，賦值情況見表2。logistic回歸結(jié)果顯示，年齡(1～3歲)(OR=1.257，P=0.042)、體外循環(huán)時(shí)間(OR=3.186，P=0.027)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(OR=2.194，P=0.031)、心臟畸形類型(OR=1.213，P<0.001)、ICU平均住院時(shí)間(OR=1.178，P<0.001)、機(jī)械通氣時(shí)間(OR=1.136，P=0.028)、術(shù)前肺部感染(OR=1.164，P=0.031)、呼吸機(jī)并發(fā)癥(OR=1.035，P=0.029)、術(shù)后并發(fā)癥(OR=1.784，P=0.003)是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。見表3。

表2 賦值情況

表3 先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素logistic回歸分析

討 論

先天性心臟病主要由遺傳因素和環(huán)境因素所致，這些患兒大多數(shù)需要體外循環(huán)操作下進(jìn)行手術(shù)治療。隨著外科手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)治療技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，心臟手術(shù)的死亡率明顯降低。但會(huì)伴有術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，比如心率失常、肺部并發(fā)癥、低心排、異常出血、胸腔積液、肝腎功能損傷、缺血缺氧腦損傷、上腔靜脈梗阻綜合征和譫妄等[5]。譫妄可能由于腦缺氧、缺血或者葡萄糖供給不充足，酶代謝出現(xiàn)異常等多種因素導(dǎo)致的腦部細(xì)胞代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腦部的結(jié)構(gòu)功能損害和活動(dòng)功能異常，引起意識(shí)障礙模糊[6]。此外，心臟手術(shù)時(shí)間較長，患兒經(jīng)歷了環(huán)境壓力、睡眠障礙和疼痛等較容易引起術(shù)后的譫妄。所以，本研究探討先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄現(xiàn)狀以及影響因素調(diào)查，為臨床先天性心臟病性術(shù)后的發(fā)生譫妄的預(yù)防提供有價(jià)值的參考。

本研究中先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為9.79%，由于心臟病患者手術(shù)后經(jīng)歷了心臟驟停和心衰的過程，此外還有各種循環(huán)設(shè)備的輔助導(dǎo)致患兒活動(dòng)受限，加上麻醉藥物的使用、導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)和大血管手術(shù)的治療，患兒在一定程度上很容易發(fā)生譫妄[7]。相關(guān)研究表明，心臟外科手術(shù)發(fā)生術(shù)后譫妄的占比為12.31%[8]，與本研究結(jié)果相似。術(shù)后譫妄的高發(fā)生率應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視，對術(shù)后的患兒要做到早預(yù)防早干預(yù)，合理對譫妄進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)其影響因素，將譫妄的發(fā)生率降到最低。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，非譫妄組和譫妄組中年齡、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中最低體溫、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前有無肺部感染、有無呼吸機(jī)并發(fā)癥、肺動(dòng)脈壓力、有無術(shù)后并發(fā)癥對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析、結(jié)果表明，年齡、體外循環(huán)時(shí)間、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前肺部感染、呼吸機(jī)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。年齡是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素，相關(guān)研究表明，與年輕個(gè)體相比，老年更容易發(fā)生譫妄，嬰幼兒和兒童時(shí)期較成年個(gè)體較容易發(fā)生譫妄[9]。對于體外循環(huán)時(shí)間來說，體外循環(huán)時(shí)間大于15min的患者較非體外循環(huán)時(shí)間多6.9倍[10]。體外循環(huán)是先天性心臟病手術(shù)特有的輔助循環(huán)方式，體外循環(huán)時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致大腦灌注不足，引起大腦缺血缺氧，從而改變了乙酰膽堿水平[11]，所以術(shù)中盡量減少體外循環(huán)時(shí)間。ICU能夠產(chǎn)生壓力的環(huán)境，壓力作為應(yīng)激源會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)性增高，生理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[12]。先天性心臟病患兒手術(shù)創(chuàng)傷較大，相對機(jī)械通氣時(shí)間較長，就使患兒出現(xiàn)低心排量、呼吸衰竭等綜合征的風(fēng)險(xiǎn)加大，大腦供血嚴(yán)重不足，導(dǎo)致譫妄較容易發(fā)生[13]。術(shù)前肺部感染、呼吸機(jī)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥會(huì)加重疾病的嚴(yán)重程度，患者的病情越嚴(yán)重，術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加患兒的疼痛程度，同時(shí)增加了患兒的心理壓力，所以術(shù)前感染要進(jìn)行及時(shí)治療，同時(shí)降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。

綜上所述，先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率較高，年齡、體外循環(huán)時(shí)間、心臟畸形類型、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前肺部感染、呼吸機(jī)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。故臨床上要對行先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)的患兒做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和各類并發(fā)癥的發(fā)生，有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。