任新雅 王 溪 甄翠欣 丁沛璇 池學(xué)謙

根管治療術(shù)需要掌握牙根解剖及其髓腔形態(tài)。下頜切牙牙根呈現(xiàn)為唇舌徑大于近遠(yuǎn)中徑的扁根，近遠(yuǎn)中面上有凹陷。在橫剖面上，單根管下切牙的髓腔從牙頸部向根尖部由橢圓形逐漸過渡為圓形，位于中央[1]。近遠(yuǎn)中根管壁薄，根管預(yù)備以及樁道預(yù)備時易于使根管壁過薄甚至側(cè)穿[2]。

本研究的目的是利用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）研究下頜切牙的根管壁厚度，為臨床上確定根管預(yù)備和樁道預(yù)備的位置以及寬度提供理論依據(jù)。為了避免側(cè)穿，本研究測量根管壁的具體厚度，并依據(jù)厚度值提出使用根管銼的建議。

資料和方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：單根管；牙根完整，根尖孔已發(fā)育完成；根管系統(tǒng)影像清晰；牙周膜間隙正常連續(xù)；無明顯齲病及根尖周陰影；CBCT圖像沒有運(yùn)動或異物偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：有堵塞的根管或其他缺陷（如牙根內(nèi)、外吸收）的牙齒；接受了根管治療的牙齒；彎曲、雙根管的下切牙。

2.研究對象：選取2018年12月～2020年12月于三博口腔就診的170例患者的CBCT，其中女性110例，男性60例，其中一例患者下頜切牙缺失1顆，共獲得679顆患牙的影像學(xué)資料，排除47顆雙根管切牙，研究對象為632顆患牙。所有數(shù)據(jù)均為該診所牙科檢查、診斷和治療計劃的一部分，與當(dāng)前研究無關(guān)。

3.實驗設(shè)備及掃描方法：由1名放射專職醫(yī)師采用CBCT（Galileos，Sirona Dental Systems Gmb H，Bensheim，德國）以360°旋轉(zhuǎn)投射掃描病人牙列，掃描條件為85KV，35mAS，掃描層厚125μm，重建圖像空間分辨率為125μm。用Galileos Implant 1.7軟件（SICAT Gmb H &Co.KG，bonn，德國）讀取圖像。

4.測量標(biāo)準(zhǔn)及方法：打開CBCT影像，在矢狀面圖像上將坐標(biāo)軸中心至髓室中央，冠狀面與牙體長軸一致，在冠狀面圖像上將坐標(biāo)軸中心調(diào)至髓室中央，矢狀面與牙體長軸一致，從而獲得垂直于牙體長軸的橫斷面圖像。將橫斷面視圖從根尖向冠方移動，把第一張出現(xiàn)完整根尖孔的影像作為根管尖部（A，apical），第一張出現(xiàn)釉質(zhì)影像作為釉牙骨質(zhì)界（cementoenamel junction，CEJ），在矢狀面視圖上記錄這兩個坐標(biāo)，根據(jù)以上記錄的坐標(biāo)，將釉牙骨質(zhì)界到根管尖部的根管距離平均分為3段：根頸1/3段（Cervical third）、根中1/3段（Middle third）、根尖1/3段（Apical third），選擇3個橫斷面:釉牙骨質(zhì)界（CEJ）、根頸1/3段與根中1/3段交界面（interface between cervical third and middle third，CM）、根中1/3段與根尖1/3段交界面（interface between apical third and middle third，AM）[3]（如圖1所示）。分別測量三個橫斷面的唇、舌側(cè)的根管壁厚度，近中、遠(yuǎn)中側(cè)最窄部位的根管壁厚度，每一幅圖像均測量3次，取平均值（測量方法見圖2）。所有測量均使用軟件中附帶的測量工具進(jìn)行。

圖1 CEJ、CM、AM的位置

圖2 CEJ、CM、AM處唇、舌、近中、遠(yuǎn)中根管壁的厚度測量

5.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對不同橫斷面上唇、舌、近中、遠(yuǎn)中根管壁厚度進(jìn)行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，然后對正態(tài)分布且方差齊同的資料，采用單因素方差分析（one-factor ANOVA）；對非正態(tài)分布或（和）方差不齊的資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05，P＜0.05可認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各測量結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（±SEM）、中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（P25/P75）、最小值最大值、樣本中根管壁厚度＜1mm的百分率分別表示。

結(jié) 果

1.下頜切牙在CEJ、CM、AM處的唇、舌、近中、遠(yuǎn)中側(cè)根管壁厚度的均數(shù)、中位數(shù)、最小值最大值和根管壁厚度＜1mm的百分率，如表1所示。

表1 下頜切牙在CEJ、CM、AM處的唇、舌、近中、遠(yuǎn)中側(cè)根管壁厚度測量值

2.在CEJ處，根管壁厚度為非正態(tài)分布，進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05，說明唇、舌、近中、遠(yuǎn)中根管壁間存在顯著性差異。組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果如圖3a所示，近中壁與遠(yuǎn)中壁厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余各壁間均有差異，舌壁＞唇壁＞近中、遠(yuǎn)中壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；

在CM處，根管壁厚度為非正態(tài)分布，進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05，說明唇、舌、近中、遠(yuǎn)中根管壁間存在顯著性差異。組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果如圖3b所示，唇舌根管壁厚度無差異、近中遠(yuǎn)中根管壁厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；唇、舌側(cè)壁＞近中、遠(yuǎn)中壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；

在AM處，根管壁厚度為非正態(tài)分布，進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05，說明唇、舌、近中、遠(yuǎn)中根管壁間存在顯著性差異。組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果如圖3c所示，近中壁與遠(yuǎn)中壁厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余各壁間均有差異，唇壁＞舌壁＞近中、遠(yuǎn)中壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 CEJ、CM、AM處唇、舌、近中、遠(yuǎn)中根管壁厚度的比較

討 論

下頜切牙在根管預(yù)備和樁道預(yù)備時易于出現(xiàn)側(cè)穿，目前關(guān)于下頜切牙根管壁厚度研究較少。下頜中切牙與下頜側(cè)切牙形態(tài)相似，平均根長（即釉牙骨質(zhì)界到根尖點(diǎn)的長度）分別為11.74mm和11.95mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]，因此本研究將二者數(shù)據(jù)一起分析。單管型下切牙的根管位于牙根中央，而雙管型的根管位于牙根的唇舌兩側(cè)，相比而言單管型下切牙在根管中心預(yù)備時，更容易過度切削近中、遠(yuǎn)中根管壁，導(dǎo)致側(cè)穿發(fā)生。文獻(xiàn)報道，下頜切牙單根管率高達(dá)89.9%～92.65%[5，6]?；谝陨蟽蓚€原因，本實驗只選擇單管型下頜切牙進(jìn)行研究。

在臨床工作中，通常采用根尖片和CBCT這兩種方法來衡量根管壁的厚度。其中根尖片將牙齒的立體結(jié)構(gòu)信息轉(zhuǎn)變?yōu)槎S的重疊圖像，Raiden[7]等研究發(fā)現(xiàn)根尖片顯示的根管壁厚度值比實際值大，如果術(shù)者僅參考此值，可能導(dǎo)致對根管壁厚度的評估出現(xiàn)錯誤。Borges[8]等認(rèn)為CBCT不同于根尖片，既可以提供清晰、無重疊、空間分辨率高的三維圖像，又可以精確地顯示根管解剖形態(tài)。CBCT成像清晰度高，與被投照物的比例為1:1，圖像偽影少、無變形、無放大；同時可對圖像進(jìn)行多方向截面重建、標(biāo)記、測量等。李君[9]等報道應(yīng)用CBCT測量工作長度準(zhǔn)確率高達(dá)93.64%，優(yōu)于根尖片和電測法。Azim[10]等也報道CBCT能克服根尖片的不足，對根管形態(tài)觀察及長度測量更準(zhǔn)確，且可獲得更加精確的髓腔解剖數(shù)據(jù)。梁向陽[11]等報道認(rèn)為CBCT可以精確測量根管壁的厚度。為了減少實驗誤差，每一牙的所有數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)師用軟件自帶的測量系統(tǒng)，分別測量3次，取平均值。

Suneetha[12]等認(rèn)為在牙髓治療過程中，無論何種根管預(yù)備方法，都會導(dǎo)致根管壁厚度的減少。Katz[13]等研究發(fā)現(xiàn)，樁道預(yù)備后根管壁的牙本質(zhì)厚度會進(jìn)一步減少。Caputo[14]等人的研究認(rèn)為，治療后剩余根管壁的厚度應(yīng)大于1mm，否則易出現(xiàn)根折。在根管預(yù)備和樁道預(yù)備時，術(shù)者應(yīng)該從保存剩余根管壁的角度出發(fā)，結(jié)合根管腔直徑的大小，來選擇合適的預(yù)備器械。

本研究中，在CEJ平面，根管壁厚度近、遠(yuǎn)中壁小于唇、舌壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。四個根管壁厚度的平均值均大于1mm，但是有6.96%的近中壁和8.22%遠(yuǎn)中壁厚度小于1mm。近、遠(yuǎn)中壁的平均厚度分別為1.36（±0.01）mm和1.35（±0.01）mm，與朱艷玲[3]的報道一致。為了保證預(yù)備后根管壁仍有1mm以上的厚度，近遠(yuǎn)中最窄部位最多可切削0.36+0.35＝0.71mm的牙本質(zhì)。結(jié)合朱艷玲等報道的下頜切牙CEJ平面的根管腔近遠(yuǎn)中徑平均值為0.76±0.26mm。預(yù)備完成后的根管腔近遠(yuǎn)中徑最大為0.76+0.71＝1.47mm。由于根管腔唇舌徑大于近遠(yuǎn)中徑，根管預(yù)備和樁道預(yù)備時應(yīng)向唇舌側(cè)擴(kuò)展，在該平面將根管腔預(yù)備成“一”字形。

在CM平面，根管4個壁厚度的平均值均大于1mm；但是，近、遠(yuǎn)中壁小于唇、舌壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。近、遠(yuǎn)中壁最窄部位的平均厚度分別為1.17（±0.01）mm和1.13（±0.01）mm，二者沒有統(tǒng)計學(xué)差異；但是有62.66%的近中壁和29.74%的遠(yuǎn)中壁厚度小于1mm，近中壁厚度小于1mm的百分率大于遠(yuǎn)中壁，近中壁最小厚度為0.68mm，遠(yuǎn)中壁最小厚度為0.63mm，所以在此平面已不適于切削近遠(yuǎn)中根管壁。結(jié)合文獻(xiàn)[3]報道的CM平面根管腔近遠(yuǎn)中徑平均值為0.46±0.17mm，在該平面K銼根管預(yù)備時，應(yīng)向唇舌側(cè)擴(kuò)展。當(dāng)用G鉆進(jìn)行根管預(yù)備或用P鉆樁道預(yù)備時，只能沿唇舌壁向根方預(yù)備，使根管腔從CEJ面的“一”字形過渡至CM面的啞鈴形。

在AM平面，根管近、遠(yuǎn)中壁厚度小于舌壁和唇壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該平面唇、舌側(cè)根管壁厚度的平均值大于1mm；近中壁和遠(yuǎn)中壁厚度的平均值接近1mm；但是，近中、遠(yuǎn)中壁小于1mm的百分率分別為55.06%、60.13%，因此不宜再對近中壁和遠(yuǎn)中壁進(jìn)行切削。結(jié)合文獻(xiàn)[3]報道的下頜切牙根管腔AM平面近遠(yuǎn)中徑為0.31±0.09mm，因此在根管治療選用預(yù)備器械時，直徑要小于0.30mm，才能保證不會過度切削近遠(yuǎn)中壁。根管預(yù)備時，該平面以下不適于再用G鉆進(jìn)行預(yù)備，只能用K銼沿唇舌壁向根方預(yù)備，根管腔保持啞鈴形。由于下頜切牙AM平面距離根尖孔的距離小于4mm，所以此平面以下不能再做樁道預(yù)備[15]。

綜上，本研究應(yīng)用CBCT對下頜單管型切牙在不同橫斷面下根管壁的厚度進(jìn)行了初步測量和分析，發(fā)現(xiàn)在CEJ、CM及AM平面，根管近中、遠(yuǎn)中、唇、舌等壁的厚度存在不同的差異和特點(diǎn)，研究結(jié)果對于臨床上進(jìn)行下頜單管型切牙的根管治療、樁道預(yù)備等臨床操作中防止側(cè)穿提供了重要參考，同時提示臨床上對于復(fù)雜的根管建議進(jìn)行CBCT檢查以三維反映根管解剖形態(tài)。