張楓艷 王素梅

摘 要 目的：通過案例實踐探討臨床藥師對住院患者藥學服務(wù)的模式。方法：臨床藥師參與1 例急性冠脈綜合征合并糖尿病、高血壓、腎功能不全患者的藥物治療過程，并提供個體化藥學監(jiān)護與用藥教育。結(jié)果：通過對患者的個體化藥學服務(wù)，提高了患者的臨床藥物治療學水平及用藥的依從性，避免或減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與用藥實踐可以提高臨床藥物使用的規(guī)范性、合理性。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 急性冠脈綜合征 藥學服務(wù)

中圖分類號：R541.4； R969.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2022）01-0063-04

Pharmaceutical care for a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes， hypertension and renal insufficiency

ZHANG Fengyan， WANG Sumei

（Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To explore the mode of pharmacy service of clinical pharmacists to inpatients by case practice. Methods： Clinical pharmacists participated in the medical treatment of a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes， hypertension and renal insufficiency and provided individualized pharmaceutical care and medication education. Results： Through the individualized pharmaceutical service for patients， the clinical pharmacotherapy level and medication compliance of patients were improved， the occurrence of adverse drug reactions was avoided or reduced， and the patient’s condition was improved and finally discharged from the hospital. Conclusion： The participation of clinical pharmacists in drug use practice can improve the standardization and rationality of clinical medication.

KEy wORDS clinical pharmacist； acute coronary syndrome； pharmaceutical service

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina， UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction， STEMI）。ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢，2001年至2011年，我國STEMI患者住院率增加近4倍[1-2]。ACS患者常合并有其他多種疾病，用藥種類較多，極易因藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，在治療過程中，臨床藥師的參與可提高藥物治療的有效性和安全系數(shù)[3]。本文以1例ACS合并糖尿病、高血壓、腎功能不全患者為研究對象，臨床藥師參與患者的用藥方案設(shè)計，保障患者用藥安全性和有效性，體現(xiàn)臨床藥師參與臨床治療的意義。

1 病例概況

患者，男性，34歲，身高190 cm，體質(zhì)量121 kg，體質(zhì)量指數(shù)33.52 kg/m2。因“胸悶、氣短1年余，加重8 h”急診入院。急診心電圖：①竇性心動過速（102次/min）；②ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背型抬高）；③ST段壓低（Ⅰ、aVL、V4、V5、V6）。查心肌標志物：肌鈣蛋白0.85ng/mL，肌酸磷酸激酶同功酶（creatine kinase muscle B， CK-MB）64 U/L。

患者既往有高血壓病史，規(guī)律口服培哚普利叔丁胺片，血壓控制可；痛風病史5年，未規(guī)律治療；2型糖尿病史1年，僅飲食控制，未監(jiān)測血糖。吸煙史15年，20支/d，無飲酒史。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓116/89 mmHg。雙下肢中度凹陷性水腫，余無陽性體征。

實驗室檢查：D-二聚體1.54 mg/L，肌酐183 μmol/L，肌鈣蛋白Ⅰ>30.00 ng/mL，CK-MB 64 U/L，大便隱血弱陽性±，B型鈉尿肽前體（brain natriuretic peptide， BNP）16 100 ng/mL，甘油三酯（triglyceride， TG）1.56 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）2.34 mmol/L。

入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死Killip分級Ⅰ級；高血壓3級，很高危；2型糖尿病；痛風。

入院后治療方案：阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg負荷抗血小板；行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）（血栓抽吸術(shù)）。

冠脈造影結(jié)果：左冠狀動脈主干（left main， LM）未見狹窄，冠狀動脈左前降支（left anterior descending， LAD）近段全閉，遠端血流TIMI 0級；左回旋支動脈（left circumflex artery， LCX）近段輕度狹窄，遠端血流TIMI 3級；右冠狀動脈（right coronary artery， RCA）近段自發(fā)夾層，近中段狹窄50%，遠段全閉，遠端血流TIMI 3級。

術(shù)后予阿司匹腸溶片、替格瑞洛、依替巴肽聯(lián)合強化抗血小板治療；依諾肝素鈉抗凝治療；他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；倍他樂克緩釋片降低心肌耗氧、改善心肌供血，并聯(lián)合伊伐布雷定控制心率；培哚普利降血壓、改善心肌預(yù)后；沙庫巴曲纈沙坦降血壓和改善心肌預(yù)后；達格列凈片控制血糖。入院第12天，患者生命體征平穩(wěn)，行冠脈造影+PCI術(shù)。冠脈造影示：術(shù)中見LM，未見狹窄；LAD近段狹窄，遠端血流TIMI 0級；后降支至中遠段側(cè)枝循環(huán)，中遠段部分顯影；LCX近段輕度狹窄，遠端血流TIMI 3級；RCA近段自發(fā)夾層，近中段狹窄50%，遠段全閉，遠端血流 TIMI 3級。右冠植入支架2枚。藥師參與制定及優(yōu)化治療方案，健康宣教，監(jiān)護患者病情變化及藥物不良反應(yīng)等個體化藥學服務(wù)。患者住院治療期間未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院，住院14 d。

2 分析與討論

2.1 冠心病伴糖尿病、高血壓、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）患者控制血糖藥物的選擇

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2， SGLT-2）抑制劑是一種新型口服降糖藥，有研究指出：SGLT 2抑制劑可增加尿排泄降低血尿酸水平，對腎臟也有顯著的改善作用[4]。Zelniker等[5]研究表明，SGLT 2抑制劑可降低因心衰住院的風險32%，降低心血管死亡的風險17%，降低全因死亡的15%。因此，SGLT 2抑制劑除控制血糖外，還可使患者在動脈硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD）、心力衰竭（heart failure， HF）、CKD等多方面長期顯著獲益。由于該患者有多項的風險因素[6]：腎功能不全、高血壓、糖尿病、心力衰竭和應(yīng)用造影劑，服用二甲雙胍可能導致腎功能衰竭引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積和增加乳酸酸中毒的風險[7]，患者新近心肌梗死屬于二甲雙胍使用禁忌。臨床藥師考慮患者的具體情況依據(jù)相關(guān)治療指南[8]，建議SGLT 2抑制劑單藥治療，醫(yī)師采納，給予達格列凈5 mg qd口服治療。

2.2 調(diào)脂藥物的選擇

LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素，在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，為首要干預(yù)靶點，首選他汀類藥物?；颊逜SCVD危險評估為極高危，根據(jù)Schwartz等[8]和Sabatine等[9]研究，LDL-C目標值為1.4 mmol/L，而患者為2.34 mmol/L，因此應(yīng)給予中等強度的他汀藥物治療，使LDL-C水平盡快至達標值[10]。醫(yī)生予該患者普伐他汀10 mg/d低強度調(diào)脂治療，臨床藥師考慮患者腎功能受損，建議主要經(jīng)肝臟代謝的阿托伐他汀鈣進行中等強度調(diào)脂治療[11]，醫(yī)師采納，給予阿托伐他汀鈣片20 mg qd 口服治療。

3 藥學監(jiān)護要點

3.1 消化道出血風險的監(jiān)護

根據(jù)患者GRACE缺血風險評估為149分，高危，抗栓治療是ACS患者實現(xiàn)再灌注治療的基石，給予該患者三聯(lián)強化抗栓治療，減少缺血事件的發(fā)生。但是消化道出血是抗栓治療最常見的不良反應(yīng)，會增加心血管不良事件和死亡率，抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用會使上消化道出血的風險增加2～7倍[12]，三聯(lián)抗栓出血風險更高。通過患者CRUSADE出血風險評估為47分，高危。根據(jù)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見[13]，臨床藥師建議給予質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors， PPI）藥物預(yù)防消化道損傷，醫(yī)生擔心PPI可增加患者心血管不良事件[12]，考慮患者年輕，無消化道潰瘍疾病史，未采納藥師建議。為此藥師建議加強消化道出血風險監(jiān)護：包括告知患者注意觀察大便顏色改變及皮膚黏膜有無異常出血現(xiàn)象，建議醫(yī)生密切監(jiān)測大便常規(guī)、便隱血試驗及血常規(guī)。術(shù)后第2天，患者大便隱血試驗±，醫(yī)生認為不需要醫(yī)學干預(yù)[14]。術(shù)后第4天，患者大便隱血試驗陰性，說明術(shù)后抗栓治療方案引起消化道出血的可能性較小?；颊咴谠浩陂g血常規(guī)無明顯異常，未出現(xiàn)鼻出血、皮下瘀斑、齒齦出血等異常出血現(xiàn)象。

3.2 其他藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護

他汀類藥物主要不良反應(yīng)為肝臟毒性，應(yīng)監(jiān)測肝功能的變化，防止引起藥源性肝損。他汀類肌肉相關(guān)不良反應(yīng)，其中橫紋肌溶解癥最為嚴重，而CKD患者是他汀類引起肌病的高危人群，臨床藥師對患者進行他汀類藥物知識宣教，并告知患者如有肌痛、肌炎、肌肉不適、無力、茶色尿等橫紋肌溶解癥狀及時告知醫(yī)務(wù)人員。小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）可輕度升高血尿酸[15]，但患者可從其抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管方面獲益，謹慎停用[16]，臨床藥師建議堿化尿液、多飲水，同時監(jiān)測血尿酸水平及痛風急性發(fā)作癥狀?；颊呔哂卸囗椑騽┠I損害的危險因素[17]：CKD；應(yīng)用利尿劑（呋塞米）；合并使用非甾體抗炎藥（阿司匹林腸溶片）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（培哚普利片），是利尿劑腎損傷的高危人群，同時還應(yīng)警惕服用達格列凈引起腎功能快速惡化的風險[18]，建議醫(yī)生密切監(jiān)測患者腎功能變化。

4 隨訪與結(jié)果

藥師告知患者出院后堅持健康的生活方式，終身戒煙，低鹽低脂清淡糖尿病飲食，均衡膳食，適當規(guī)律鍛煉，控制體重。堅持按時按醫(yī)囑規(guī)律服用藥物不可自行減量或停用，嚴格管理危險因素（血壓、血糖、血脂），定期來院檢查。2020年8月—2021年2月多次電話隨訪，患者堅持控制飲食和健康的生活方式，規(guī)律服藥。半年間，患者自訴無明顯胸悶、氣短現(xiàn)象發(fā)生，無肌肉酸痛、無力等不適，生活質(zhì)量改善，血壓正常。2020年10月，當?shù)蒯t(yī)院實驗室檢查，便隱血試驗陰性，肝功能無明顯異常，血肌酐稍高于正常值，血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）及LDL-C在正常范圍之內(nèi)，囑患者若無特殊情況，血脂可改為每6～12個月復(fù)查1次，患者表示知曉。

5 總結(jié)與體會

ACS合并糖尿病、高血壓、腎功能不全時，控制血糖治療可優(yōu)先選擇SGLT 2抑制劑，既控制血糖，又使患者在心血管、腎臟等方面長期獲益；選擇中等強度他汀類藥物進行調(diào)脂治療，使LDL-C水平盡快達到目標值。藥師通過參與治療過程，利用其藥學專業(yè)知識充分發(fā)揮其在藥物治療學方面的作用，協(xié)助醫(yī)生進行藥物選擇，優(yōu)化治療方案，共同制定個體化治療方案，并積極開展藥學監(jiān)護和用藥指導，提高患者用藥依從性，有利于患者的長期治療和疾病的控制，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，促進臨床合理用藥。

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