王麗娜，李軍濤，黃 濤，牛連杰，孫獻(xiàn)甫，喬江華，盧振鐸

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科，河南 鄭州 450008)

乳頭溢液是乳腺病變的常見臨床表現(xiàn)之一［1］。在臨床上，乳頭溢液可分為生理性和病理性2種。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象、口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側(cè)乳頭溢液及絕經(jīng)后婦女單側(cè)或雙側(cè)少量溢液等。通常不需乳腺局部處理。而病理性乳頭溢液常常是由乳腺本身病變引起的，可表現(xiàn)為血性、咖啡色、漿液性溢液等，這類溢液往往需要采取相應(yīng)的臨床處理措施。對(duì)于病理性乳頭溢液來說，大部分患者常常缺乏典型陽性體征，如未觸及乳房腫塊，彩超和鉬靶呈陰性表現(xiàn)，故診斷率偏低，臨床上容易造成漏診［2］。本研究通過對(duì)2018年6月至2019年7月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科住院就診的581例病理性乳頭溢液患者的臨床病理特征進(jìn)行回顧性分析，探討患者年齡、乳頭溢液的性狀、是否合并乳房腫塊等因素與乳頭溢液病理診斷的關(guān)系，以期為提高乳頭溢液的診斷率、降低漏診率提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科2018年6月至2019年7月收治的以乳頭溢液為主訴就診的女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：以乳頭溢液為首發(fā)癥狀就診并住院行手術(shù)治療的女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期的生理性乳頭溢乳；口服避孕藥或鎮(zhèn)靜劑引起的雙側(cè)乳頭溢液。最終入組581例患者?；颊吣挲g22～78歲，中位年齡46歲。未絕經(jīng)428例，已絕經(jīng)153例。581例均為單側(cè)乳腺病變，均在本院行手術(shù)治療(區(qū)段切除術(shù)、保乳術(shù)或根治術(shù))。

1.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查方法患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，尋找到溢液導(dǎo)管開口位置后，注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因0.5 mL，浸潤(rùn)麻醉乳管，金屬探針依次擴(kuò)張溢液乳管，緩慢插入乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡，同時(shí)助手通過沖洗通道持續(xù)加壓注入生理鹽水，觀察乳管內(nèi)分支、管壁、有無出血、有無隆起性病變等情況，并采集圖像，檢查結(jié)束后，擠出乳管內(nèi)液體，消毒后紗布包扎［4］。對(duì)于鏡下發(fā)現(xiàn)有占位性病變的患者建議手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法患者取平臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，硬膜外導(dǎo)管插入溢液乳孔，向?qū)Ч軆?nèi)注入稀釋亞甲藍(lán)l mL，切除藍(lán)染乳管及周圍2 cm范圍乳腺組織［5］。術(shù)中送冰凍病理檢查，術(shù)后送常規(guī)病理檢查。若術(shù)中冰凍病理檢查或術(shù)后常規(guī)病理檢查提示惡性病變，則行乳腺癌根治手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)或例數(shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果所有患者均行乳腺超聲檢查，其中187例(32.2%)提示乳管內(nèi)占位可能，513例(88.3%)提示合并乳腺腫塊。所有患者均行雙乳鉬靶檢查，其中119例(20.5%)患者可見陽性發(fā)現(xiàn)，包括高密度腫塊影、簇狀及沙礫樣鈣化，余462例(79.5%)患者未見異常表現(xiàn)。所有患者均行乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查，其中532例(91.6%)患者均可見乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位，49例(8.4%)患者鏡下表現(xiàn)為炎性絮狀物，未見明確乳管內(nèi)占位。

2.2 臨床病理特征患者年齡22～78歲，中位年齡46歲。未絕經(jīng)428例，已絕經(jīng)153例。581例均為單側(cè)乳腺病變，均在本院行手術(shù)治療(區(qū)段切除術(shù)、保乳術(shù)或根治術(shù))。根據(jù)BI-RADS乳腺密度分類標(biāo)準(zhǔn)，乳腺密度ACR1～2類202例，乳腺密度ACR3～4類379例。術(shù)后病理惡性病變60例(10.3%)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例、導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)17例、黏液癌1例、導(dǎo)管內(nèi)癌27例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌10例；良性病變521例(89.7%)，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤293例、不典型增生23例、增生病伴導(dǎo)管擴(kuò)張117例、囊性乳腺病61例、腺病21例、炎癥6例。

2.3 不同絕經(jīng)狀態(tài)與術(shù)后病理的關(guān)系581例患者中，未絕經(jīng)428例，已絕經(jīng)153例。術(shù)后病理診斷良性病變521例(89.7%)，其中未絕經(jīng)患者376例(72.2%)、已絕經(jīng)患者145例(27.8%)；惡性病變60例(10.3%)，其中未絕經(jīng)患者52例(86.7%)、已絕經(jīng)患者8例(13.3%)。不同絕經(jīng)狀態(tài)患者良惡性病變病理診斷類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.819，P=0.016)。

2.4 乳頭溢液性狀與術(shù)后病理的關(guān)系581例患者中，血性乳頭溢液患者250例，其中惡性病變41例(16.4%)、良性病變209例(83.6%)；漿液性乳頭溢液患者331例，其中惡性病變19例(5.7%)、良性病變312例(94.3%)。血性乳頭溢液患者惡性病變比例明顯高于漿液性乳頭溢液患者(16.4%和5.7%；χ2=16.336，P<0.001)。見表1。

表1 乳頭溢液性狀與術(shù)后病理的關(guān)系 n(%)

2.5 乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果與術(shù)后病理的關(guān)系581例患者中，乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查可見乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位的患者532例，其中惡性病變50例、良性病變482例，49例患者鏡下未見明確乳管內(nèi)占位，其中惡性病變10例、良性病變39例。良性病變患者導(dǎo)管鏡檢查結(jié)果陽性率明顯高于惡性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.5%和83.3%；χ2=5.863，P=0.016)。見表2。

表2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果與術(shù)后病理的關(guān)系 n(%)

3 討論

在臨床上乳頭溢液性疾病可分為生理性和病理性2種。生理性溢液通常不需乳腺局部處理。而病理性乳頭溢液大多是由乳腺本身病變引起的，可表現(xiàn)為血性、咖啡色、漿液性溢液等，多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生癥、及乳腺腫瘤性疾病等，此類溢液常常需要外科治療［6］。對(duì)于病理性乳頭溢液來說，大部分患者大多缺乏典型陽性體征，故診斷率偏低，臨床上容易造成漏診。因此，在臨床上我們必須重視病理性乳頭溢液的診斷和治療。

本研究結(jié)果顯示，在病理性乳頭溢液患者中，良性病變占89.7%，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占比較高。既往研究［7］表明，約50%的乳頭溢液由乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起的。我們的研究結(jié)果與既往研究相一致。雖然病理性乳頭溢液患者絕大多數(shù)為良性病變，但是仍有一定的惡變率。本研究發(fā)現(xiàn)惡變率約為10.3%。因此對(duì)于明確存在病理性乳頭溢液患者，外科治療至關(guān)重要，應(yīng)積極采取干預(yù)措施避免漏診。同時(shí)，我們探討了不同絕經(jīng)狀態(tài)與術(shù)后病理的關(guān)系，良性病例中未絕經(jīng)患者占72.2%，已絕經(jīng)患者占27.8%；惡性病變中未絕經(jīng)患者占86.7%，已絕經(jīng)患者占13.3%。不同絕經(jīng)狀態(tài)患者良惡性病變病理診斷類型存在差異。結(jié)果提示，乳頭溢液的發(fā)病年齡集中于絕經(jīng)前的年輕人群；同時(shí)，惡性病變患者中未絕經(jīng)患者比例更高，這說明在年輕人群中發(fā)生乳頭溢液更應(yīng)該引起重視。

在病理性乳頭溢液的診斷中，溢液的性狀對(duì)診斷至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示：血性乳頭溢液患者250例，其中惡性病變占16.4%、良性病變占83.6%；漿液性乳頭溢液患者331例，其中惡性病變占5.7%、良性病變占94.3%。血性乳頭溢液患者惡性病變比例明顯高于漿液性乳頭溢液患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，92%左右的血性溢液與乳管惡性病變無關(guān)，而與乳管內(nèi)乳頭狀瘤關(guān)系密切［8］。這與我們的研究數(shù)據(jù)似乎不太一致。原因可能是納入的研究樣本量的差別。但是總體趨勢(shì)還是一致的。雖然血性乳頭溢液患者中良性病變的比例高于惡性病變，但是這一群體惡性病變比例明顯高于漿液性乳頭溢液患者。因此，對(duì)于血性乳頭溢液的患者來講，我們更應(yīng)該提高警惕。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查是乳頭溢液患者最基本的檢查手段，具有直觀性，對(duì)乳管內(nèi)占位性病變?cè)\斷率高，具有明顯優(yōu)勢(shì)，可減少乳管內(nèi)占位性病變的漏診，也可避免過度的手術(shù)治療。但是，由于乳管鏡長(zhǎng)度和直徑的限制，且乳管內(nèi)出血或炎性絮狀物等阻礙視野及患者乳管自身特征等，對(duì)乳管內(nèi)占位性病變依然存在漏診可能［9-10］。本研究中，乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查可見乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位的患者占91.6%，此外，彩超提示乳管內(nèi)占位可能、乳頭溢血性液體同樣是我們施加手術(shù)干預(yù)的指證。

綜上所述，絕經(jīng)狀態(tài)、溢液顏色性狀等臨床病理特征與乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果對(duì)診斷病理性乳頭溢液具有重要的參考價(jià)值，綜合評(píng)估可提高診斷的準(zhǔn)確性，防止漏診的發(fā)生。