丁 強(qiáng) 壯 健
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫醫(yī)院呼吸科,江蘇 無(wú)錫 214071)
金水六君煎出自明代張景岳《景岳全書·卷五一·新方八陣·和陣》,主治“肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛,氣血不足,外受風(fēng)寒,咳嗽嘔惡,多痰喘急”等證[1]。由于其組方獨(dú)特,古歷來(lái)對(duì)其頗有爭(zhēng)議,或曰“雜湊成方”(陳修園)[2];或曰“立方雜亂……于理不通”(姚頤真),然驗(yàn)之臨床,若能合理應(yīng)用,獲效者頗多[4-7]。有鑒于此,本文通過(guò)收集有效的古今醫(yī)案,運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,對(duì)其進(jìn)行相關(guān)分析,力求多角度探索金水六君煎在肺系疾病中的應(yīng)用規(guī)律。
1.1 醫(yī)案來(lái)源
1.1.1 醫(yī)案著作來(lái)自正式出版的17 種古今中醫(yī)著作、醫(yī)案專輯中的“金水六君煎”相關(guān)醫(yī)案,包括《何書田醫(yī)案》《橫泖病鴻醫(yī)案》《王旭高醫(yī)案》《謝映廬醫(yī)案》《吳中珍本醫(yī)籍四種》《古今醫(yī)案按》《增評(píng)柳選四家醫(yī)案》《孤鶴醫(yī)案》《曹滄洲醫(yī)案》《類證治裁》《程門雪醫(yī)案》《韓樹(shù)人肺系病經(jīng)驗(yàn)集萃》《冷廬醫(yī)話》《遯園醫(yī)案》《裘沛然醫(yī)案百例》《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華(四)》《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》等。
1.1.2 學(xué)術(shù)期刊來(lái)自發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊的醫(yī)案:從中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫(kù),以“金水六君煎”為主題詞,檢索1990—2020 年中醫(yī)運(yùn)用“金水六君煎”相關(guān)醫(yī)案。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)醫(yī)案中明確標(biāo)明了用金水六君煎或金水六君煎加減治療。(2)醫(yī)案中雖然沒(méi)有明確標(biāo)出所用方名,但是處方中所用藥物包括了金水六君煎的全部藥物組成或者在按語(yǔ)中注明選用金水六君煎。(3)醫(yī)案中有明確的藥物用量。(4)醫(yī)案只取第一診中的癥狀描述和處方。個(gè)別醫(yī)案因初診時(shí)用他法效果差或無(wú)效,明確記載轉(zhuǎn)用金水六君煎治療而獲效者。(5)不同來(lái)源的醫(yī)案如有重復(fù)者,二者選其一納入。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)非肺系疾病醫(yī)案(包括咽炎、扁桃體炎等上呼吸疾?。┎挥桎浫?。(2)臨床觀察病例、實(shí)驗(yàn)研究病例等無(wú)典型案例者不予錄入。(3)雖然標(biāo)明以金水六君煎為主方,但改動(dòng)藥物太多醫(yī)案不予錄入。(4)醫(yī)案處方不標(biāo)注藥物劑量或籠統(tǒng)標(biāo)注劑量不予錄入。(5)合用針灸、穴位貼敷以及聯(lián)合西藥等醫(yī)案不予錄入。
1.4 醫(yī)案信息的規(guī)范化處理方法參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》(GB/T16751.2-1997)[8]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]等,對(duì)醫(yī)案中的臨床癥狀、體征、證型等信息進(jìn)行規(guī)范化處理和分類。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS System for windows V9.2,進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。
經(jīng)過(guò)系統(tǒng)篩選后,來(lái)自古今中醫(yī)著作、醫(yī)案專輯的醫(yī)案19例,來(lái)自學(xué)術(shù)期刊的醫(yī)案63例,合計(jì)82例。
2.1 癥狀頻數(shù)分析82 個(gè)醫(yī)案共記載癥狀42 個(gè)、375 癥次,平均每個(gè)病例出現(xiàn)4.5 個(gè)癥狀,平均每個(gè)癥狀9 癥次,超過(guò)9 癥次的癥狀排列次序如下:咳嗽80 次(占97.6%),氣喘42 次(占51.2%),納差24 次(占29.3%),胸悶23 次(占28.0%),口干(燥)22 次(占26.8%),倦怠乏力15 次(占18.3%),痰咸13 次(占15.9%),咽喉癢12 次(占14.6%),夜尿頻數(shù)、咽喉干燥各11 次(占13.4%),腰膝酸軟10 次(占12.2%),睡眠差9 次(占11.0%)。見(jiàn)表1。
表1 超過(guò)9 個(gè)癥次的癥狀頻數(shù)分析
2.2 證型分布根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[8]將82 個(gè)醫(yī)案的證型進(jìn)一步分析歸類。若醫(yī)案中出現(xiàn)證型為肺腎兩虛、肺腎并虧、肺腎不足、脾腎兩虛等,則根據(jù)醫(yī)案中加減用藥規(guī)律進(jìn)一步細(xì)分證型,如加用麥冬、五味子、沙參等養(yǎng)陰藥物,歸類為肺腎陰虛,以此類推。現(xiàn)歸為肺腎陰虛、脾肺氣虛、肺腎虛寒、脾腎陽(yáng)虛等4 個(gè)主要證型,以及痰濕壅肺、痰濁內(nèi)阻、痰飲伏肺、陰虛燥熱等4 個(gè)主要兼夾證。證型以肺腎陰虛型最多見(jiàn)(42例,51.2%),其次脾肺氣虛型(25例,30.5%),肺腎虛寒型(9例,11.0%)和脾腎陽(yáng)虛型較少(6例,7.3%)。見(jiàn)表2。
表2 82例醫(yī)案證候類型分布
2.3 藥物加減分析納入82例醫(yī)案中,只有6例醫(yī)案原方使用,其他76例醫(yī)案有藥物加減,共新增藥物125 味,將藥物按照使用頻次從高到低進(jìn)行排序,前5 位分別是五味子、杏仁、麥冬、紫菀、款冬花,使用頻次≥5 的藥物有26 味。見(jiàn)表3。
表3 82例醫(yī)案中出現(xiàn)頻次≥5 的26 味藥物
2.4 痰液分布具體痰液描述的醫(yī)案65例,按照痰的量、色、質(zhì)、味進(jìn)一步分解統(tǒng)計(jì),可以看出以痰量一般較多,痰色以白痰為主(34例,52.3%),痰質(zhì)一般較黏稠(18例,27.7%),泡沫狀痰亦多見(jiàn),痰味只有咸味記載(16例,24.6%),未見(jiàn)其他痰味描述。見(jiàn)表4。
表4 65例痰液描述醫(yī)案痰液分布
2.5 舌象分布有舌象記載的醫(yī)案66例,參照《中醫(yī)診斷學(xué)》舌象描述,將其細(xì)分為舌色、舌形、舌質(zhì)、苔色等4 類,其中舌色以紅舌為主(28例,42.4%),舌形描述較少,舌質(zhì)以膩苔為主(25例,37.9%),苔色以白苔為主(29例,43.9%)。綜合分析,舌象以舌質(zhì)淡紅,苔白膩多見(jiàn)。見(jiàn)表5。
表5 66例舌象記載醫(yī)案舌象分布
2.6 脈象分布有脈象記載的醫(yī)案76例,脈象以細(xì)弦(11例,14.5%)、沉細(xì)(10例,13.2%)為主。作為單一脈象,細(xì)脈出現(xiàn)頻次最高。見(jiàn)表6。
表6 76例脈象記載古今醫(yī)案脈象分布
3.1 金水六君煎應(yīng)用證候特點(diǎn)表1、表2 顯示,金水六君煎所治證型,以肺腎陰虛型最多見(jiàn)(51.2%),其次脾肺氣虛型(30.5%),肺腎虛寒型(11.0%)和脾腎陽(yáng)虛型較少(7.3%)。癥狀頻數(shù)分析可見(jiàn),咳嗽、氣喘、納差、胸悶、口干(燥)、倦怠乏力等是出現(xiàn)頻率最高的前6 個(gè)癥狀,基本反映金水六君煎所治之證為“肺腎陰虛、氣血不足”,與肺腎陰虛證型最多見(jiàn)相符??诟桑ㄔ铮⒀屎砀桑ㄔ铮?、咽癢(喉癢)等口咽部癥狀出現(xiàn)癥次也較多,與陰虛內(nèi)熱、津液虧虛所致有關(guān),進(jìn)一步說(shuō)明金水六君煎主治陰虛夾痰證。氣短、氣急、乏力、遺尿,則反映肺腎氣虛之象。背冷畏寒(形寒)、手腳冷(四肢冷)等癥次相對(duì)較少,說(shuō)明醫(yī)案中肺腎陽(yáng)虛證型不多見(jiàn)。納差出現(xiàn)的癥次僅次于咳嗽、氣喘,位于第三(29.3%),說(shuō)明納差是金水六君煎應(yīng)用指征。睡眠差一般考慮為陰虛內(nèi)熱,或脾虛生痰、痰擾心神等所致,出現(xiàn)9 癥次(11.0%),相對(duì)癥次較少,說(shuō)明脾虛痰濕、陰虛燥熱等為兼夾證候。綜上所述,可知金水六君煎主要應(yīng)用證候?yàn)榉文I陰虛,兼夾脾虛、痰濕、燥熱等證。
3.2 金水六君煎藥物加減特點(diǎn)表3 顯示,金水六君煎加味藥物中,使用頻次位于前5 位分別是五味子、杏仁、麥冬、紫菀、款冬花,頻次位于前10 位增加藥物,大多具有止咳化痰、益氣養(yǎng)陰的功效,由此可見(jiàn)金水六君煎所主之證,偏于肺腎陰虛、氣血不足。對(duì)于主要證型的新增藥物研究發(fā)現(xiàn),肺腎陰虛型的前5 位新增藥物是:五味子、麥冬、沙參、杏仁、貝母,脾肺氣虛型前5 位新增藥物是:白術(shù)、黨參、紫蘇子、白芥子、杏仁,肺腎虛寒型前5 位新增藥物是:胡桃肉、肉桂、沉香、白芥子、炙麻黃;脾腎陽(yáng)虛型前5 位新增藥物是:紫菀、白術(shù)、款冬花、紫蘇子、沉香。從主要新增藥物中可以看出,存在以基本方加減,肺腎陰虛新增藥物以生脈散加減,脾肺氣虛型新增藥物以四君子湯加減。金水六君煎6 味主藥中,被減去使用次數(shù)最多的藥物是陳皮,出現(xiàn)11 次,一般是陳皮易橘紅;其次是熟地黃易生地黃,出現(xiàn)4 次。沈英森[10]認(rèn)為陳皮易橘紅,同時(shí)配伍葶藶子,二者一溫一寒,既能溫而燥濕,又能苦寒瀉肺,合用則瀉肺除痰。研究結(jié)果表明,金水六君煎高頻加味藥多針對(duì)肺腎陰虛而設(shè),同時(shí)兼顧脾虛、痰濕、燥熱等,以藥測(cè)證,反映本方所治疾病的證候特點(diǎn)。由此可見(jiàn),應(yīng)用金水六君煎時(shí)通過(guò)相關(guān)藥物加減,可進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證,充分發(fā)揮其治療效果。
3.3 痰液以白黏痰為主痰咸是重要使用指征 表4 顯示,痰量一般較多,痰色以白痰為主(52.3%),痰質(zhì)一般較黏稠多見(jiàn)(27.7%),泡沫狀痰多見(jiàn),此為“陰虛夾痰”的表現(xiàn),《醫(yī)家心法》將腎陰虛成痰,喻為“水沸為痰”,并認(rèn)為這種痰“白如沫,吐出如蟹沫,頃刻變?yōu)槌眇ぶ盵11],與證型以肺腎陰虛為主相符。清稀痰、水樣痰,為虛寒水泛之痰,屬于寒痰,寒痰主要表現(xiàn)色白清稀,無(wú)異味,量較多,若寒性較重,寒性凝滯,津液失于肺腎蒸騰霧化,與內(nèi)飲相兼,表現(xiàn)出稀水樣痰,醫(yī)案中占比(16.9%)并不多見(jiàn),與肺腎虛寒證少見(jiàn)相符。黃痰、綠痰反映痰熱之象,醫(yī)案中更少見(jiàn),運(yùn)用金水六君煎時(shí),一般加炒牛蒡子、金蕎麥根等清肺化痰之品[12]。醫(yī)案中血痰記載亦較少(4.6%),大多為陰虛內(nèi)熱、火熱動(dòng)血所致,一般方中加沙參、麥冬、川貝、茜草、藕節(jié)等[13],合麥門冬湯加減;又有醫(yī)家將熟地黃改熟地炭者,如《古今醫(yī)案按》治一范君,“哮喘已久,向用《金匱》腎氣丸,時(shí)效時(shí)不效,痰中雜以血點(diǎn),仿金水六君煎意,用熟地炭、當(dāng)歸炭”[14],此亦是另一種治療方法。痰味描述中只有痰咸記載,有記載醫(yī)案16例,其余未有痰味記載,16例在整個(gè)醫(yī)案中比例不算太高(24.6%),故臨床不能拘泥于痰咸是否使用該方的惟一指征,但臨床中若遇到痰咸,則是使用金水六君煎的一個(gè)重要指征。
3.4 舌色以紅舌苔以白膩多見(jiàn) 脈象以沉細(xì)為主 表5、表6 顯示,舌色以紅舌為主(42.4%),舌質(zhì)以膩苔為主(37.9%),苔色以白苔為主(43.9%),可知主要是陰虛、痰濕等舌象的表現(xiàn),與陰虛夾痰為主要證候表現(xiàn)相符。有脈象記載的醫(yī)案中,沉細(xì)(13.2%)、細(xì)弦(14.5%)為主;作為單一脈象,細(xì)脈出現(xiàn)頻次最高,與肺腎虧虛脈證相符?!毒霸廊珪ぞ硎拧るs證謨·咳嗽》中言:“外感之嗽,凡屬陰虛少血,或脾肺虛寒之輩,則最易感邪,但察其脈體稍弱”[1],由此可知景岳強(qiáng)調(diào)“但察其脈體稍弱”是使用金水六君煎重要指征。王孟英運(yùn)用金水六君煎,言其“脈細(xì)痰咸,陰虛水泛,非此不為功”,也進(jìn)一步說(shuō)明了脈細(xì)是金水六君煎辨證重要指征[15]。舌脈象可一定程度上反映臨床證候,但只能作為臨床辨證的參考,醫(yī)案中也有少許不常見(jiàn)舌脈象。如有記載運(yùn)用金水六君煎治療黑苔1例,考慮“痰濕內(nèi)蘊(yùn),腎水上犯”所致,指出“金水六君煎證之辨證要點(diǎn)為痰有咸味,味之咸歸腎,故以金水六君煎養(yǎng)陰化痰燥濕,以水生金,肺腎同治”[16];而脈象為浮數(shù)者較少,“年邁陰虛,氣血不足,外受風(fēng)寒”,因表邪尚未散盡所致,一般以金水六君煎合三拗湯解表散邪,或加荊芥、生姜等解表藥[17],也可如景岳所言“如兼表邪寒熱者,加柴胡一二錢”。
金水六君煎在肺系疾病應(yīng)用規(guī)律如下:(1)金水六君煎主要應(yīng)用指征是咳嗽、氣喘、納差、咳痰、白黏痰、痰咸、舌質(zhì)紅、苔薄白膩、脈沉細(xì)。(2)主要應(yīng)用證候?yàn)榉文I陰虛證,兼夾脾虛痰濕、陰虛燥熱等。(3)治肺腎虛寒者可加胡桃肉、沉香、肉桂等藥物,治肺腎陰虛者可加五味子、麥冬、沙參等,治脾虛痰濕者可加黨參、白術(shù)、白芥子等等,通過(guò)原方的酌情加減,可擴(kuò)大臨床適應(yīng)證,進(jìn)一步發(fā)揮金水六君煎的療效。
中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育2022年2期