解燕飛 趙季宇 杜彩鳳 李琳榮 閆 婧

（山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 晉中 030619）

自1999 年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實(shí)施以來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成為醫(yī)師隊(duì)伍的行業(yè)準(zhǔn)入考試，用于檢驗(yàn)申請(qǐng)人的臨床技能和醫(yī)學(xué)學(xué)識(shí)[1]。由國家中醫(yī)藥管理局主管的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為了優(yōu)化醫(yī)考制度、嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)中醫(yī)高等院校的醫(yī)學(xué)生設(shè)立分階段考試：醫(yī)學(xué)生需在完成臨床見習(xí)時(shí)進(jìn)行第一階段考試，包括理論考試和技能考試；通過后方可參與第二階段的考試[2]。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試自2011開始探索，今已進(jìn)入實(shí)證階段。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的實(shí)施，對(duì)相關(guān)院校的實(shí)訓(xùn)教學(xué)要求更高。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的通過率直接體現(xiàn)了學(xué)校的教學(xué)能力。為了更好地培育符合醫(yī)師資格考試和臨床工作實(shí)際需求的中醫(yī)人才，筆者就中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)方法改革的必要性和改革方向進(jìn)行探索。具體如下。

1 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試中的現(xiàn)狀及暴露出的問題

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試設(shè)立的2 個(gè)階段突出的重點(diǎn)不同[3]。第一階段考試設(shè)立在大學(xué)第四學(xué)年末（課程學(xué)習(xí)結(jié)束，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前），主要是測試醫(yī)學(xué)生是否具備執(zhí)業(yè)所必需的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和臨床基本技能，是否能夠在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，對(duì)重要的醫(yī)學(xué)知識(shí)理解并應(yīng)用到臨床實(shí)踐中；第二階段大致與現(xiàn)行中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相同，但將考試內(nèi)容和分值比例進(jìn)行一定調(diào)整，旨在凸顯中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的鞏固、臨床技能的提高和醫(yī)臨床診療的規(guī)范。但在各試點(diǎn)的實(shí)踐考核過程中，也突顯出一定的問題：實(shí)踐考核通過率低于理論考試，考生病史采集能力較差，溝通能力和人文關(guān)懷欠缺等。針對(duì)這些問題，我們就中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)課改革為例，以山西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)和針灸推拿學(xué)專業(yè)2 個(gè)班為試點(diǎn)，旨在增強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)診斷思維和病史采集能力，從而更好應(yīng)對(duì)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求。

2 中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)課程的現(xiàn)狀

目前各高校實(shí)踐課教學(xué)普遍反映，對(duì)實(shí)訓(xùn)課重視度不夠。究其原因：（1）課程設(shè)置上實(shí)訓(xùn)課與理論課重復(fù)內(nèi)容較高，實(shí)訓(xùn)只是作為理論課的補(bǔ)充，學(xué)生理論課學(xué)到的知識(shí)往往不能及時(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能，也就忽視了實(shí)訓(xùn)課的重要性。同時(shí)當(dāng)前實(shí)訓(xùn)課程安排不符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)分階段考試的要求，分階段考試實(shí)踐部分對(duì)于考生病史采集和四診合參的能力要求提高，而現(xiàn)如今實(shí)訓(xùn)課只能作為理論課的強(qiáng)化，對(duì)學(xué)生中醫(yī)整體觀念的塑造幫助不大。（2）教學(xué)內(nèi)容欠規(guī)范，無法突出重點(diǎn)，往往是教師示范一遍后由學(xué)生在小組間進(jìn)行練習(xí)，教師無法實(shí)時(shí)把握教學(xué)過程的質(zhì)量。學(xué)生期間有些錯(cuò)誤習(xí)慣的養(yǎng)成應(yīng)該在源頭就被制止，只有標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程才能減少甚至杜絕在臨床中出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)狀。（3）標(biāo)準(zhǔn)化情境體驗(yàn)不足，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化病人以及真實(shí)情境的模擬，無法提供具有典型特征和可反復(fù)實(shí)踐的真實(shí)病例[4]。學(xué)生往往只能在同學(xué)或身邊朋友親戚之間進(jìn)行實(shí)踐，而作為實(shí)訓(xùn)課這種本該負(fù)責(zé)學(xué)生模擬臨床的作用未得到突顯。

3 中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)課程的改革措施

“望聞問切”作為中醫(yī)看病的主要形式，是醫(yī)者各種感官對(duì)患者診斷的集合。而如何利用課時(shí)有限的中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課程，實(shí)現(xiàn)高校醫(yī)學(xué)生中醫(yī)思維及病史采集能力的提高，幫助學(xué)生達(dá)到更加貼近臨床實(shí)際的鑒別診斷要求和通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師2 個(gè)階段的考試，是如今高校實(shí)訓(xùn)課教師需要思考的重點(diǎn)。筆者通過實(shí)訓(xùn)課摸索以及查閱文獻(xiàn)，對(duì)于中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)的課程改革有些心得，具體如下。

3.1 課前準(zhǔn)備為了更加貼近于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求，需要就現(xiàn)有課程結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。首先，各中醫(yī)高等院校中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教研室應(yīng)根據(jù)山西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生情況，依托“十四五”規(guī)劃《中醫(yī)診斷學(xué)》教材課本自行編寫山西中醫(yī)藥大學(xué)《中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)教學(xué)讀本》并不斷改進(jìn)，同時(shí)利用多媒體設(shè)備對(duì)臨床實(shí)際接診和診查過程進(jìn)行記錄，建立實(shí)訓(xùn)教學(xué)案例庫，突出實(shí)訓(xùn)課的重點(diǎn)。對(duì)于望、聞、問、切四診的教學(xué)，應(yīng)與理論教學(xué)區(qū)分，著重點(diǎn)放在診斷要素的標(biāo)準(zhǔn)采集上，例如望面望舌的順序、問診的表達(dá)方式、脈診的“三部九候”等；弱化具體病癥的意義，如紫舌、厚膩苔、滑數(shù)脈的意義和對(duì)應(yīng)證候。由淺入深，在學(xué)生前期掌握了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作之后，再開啟四診的綜合應(yīng)用實(shí)踐。

3.2 課程設(shè)置前期以四診單獨(dú)教學(xué)為主，把握學(xué)生四診的具體診察操作細(xì)節(jié)，保證運(yùn)用到“望聞問切”具體診法時(shí)操作正確，不出現(xiàn)遺漏和錯(cuò)誤獲取病情的情況；后期主要針對(duì)學(xué)生四診綜合運(yùn)用的能力進(jìn)行教學(xué)，引入臨床真實(shí)病例進(jìn)行考察。實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)上主導(dǎo)正確且全面的接診規(guī)范，關(guān)于具體表現(xiàn)的特征意義應(yīng)是理論課示教的重點(diǎn)。

3.2.1 望診“望而知之謂之神”出自中醫(yī)經(jīng)典《難經(jīng)》，可見望診在中醫(yī)診斷中的地位。望診，首先需要對(duì)患者有一個(gè)整體把握，即全身望診；其次才是對(duì)局部如面部、舌色舌苔、指紋等方面的望診。對(duì)于實(shí)訓(xùn)課中的望診教學(xué)，應(yīng)利用多媒體設(shè)備對(duì)臨床中出現(xiàn)的患者就診時(shí)的畫面進(jìn)行拍攝，讓學(xué)生從患者自進(jìn)入診室到就診結(jié)束的整個(gè)過程進(jìn)行分析，通過望診可以得到哪些信息，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者整體狀態(tài)形成把控；其次通過觀察高質(zhì)量圖片或視頻形式對(duì)關(guān)于神色形態(tài)、頭面五官、舌形質(zhì)苔等方面的觀察順序進(jìn)行講解，旨在避免遺漏。教學(xué)過程中讓學(xué)生成小組輪番示教，要求邊看邊描述，并由教師和其他學(xué)生在示教后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出其不規(guī)范的表達(dá)和遺漏內(nèi)容；在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中，讓學(xué)生更好理解和掌握觀察順序和要素，還能間接提高學(xué)生表達(dá)能力和人文關(guān)懷度。

3.2.2 聞診聞診是利用耳鼻兩大感受器，通過視覺和嗅覺來判斷患者疾病的診法。然而由于臨床的特殊性和相關(guān)診療的局限性，類似于排出物和嘔吐物不適合用聞診直接完成，往往是通過問診來輔助完成，因此實(shí)訓(xùn)課的聞診教學(xué)主要針對(duì)聽聲音這一項(xiàng)。利用音視頻設(shè)備同步進(jìn)行的方式，對(duì)臨床中患者正常聲音和聲音嘶啞、失音、譫語、鄭聲、狂言、獨(dú)語、錯(cuò)語、咳、嗽、哮、喘、短氣、少氣等不同分類及分型的聲音進(jìn)行記錄，讓學(xué)生聽聲音的同時(shí)觀察患者體態(tài)，可以加深對(duì)具體聲音的認(rèn)識(shí)。在臨床中，運(yùn)用聞診往往穿插在其他診法運(yùn)用過程中，因此在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中指導(dǎo)學(xué)生如何在診病過程中完成聞診運(yùn)用也是關(guān)鍵，需要引導(dǎo)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)、并在生活中多加練習(xí)。

3.2.3 問診問診教學(xué)應(yīng)該是中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課的重點(diǎn)教學(xué)。問診即通過醫(yī)生與患者語言交流來獲得疾病相關(guān)信息的方法。在臨床中使用最廣泛，能夠較系統(tǒng)的了解到患者的身心狀態(tài)，同樣也更考驗(yàn)醫(yī)生的臨床功底。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中讓學(xué)生一定要規(guī)范問診的診查順序，形成良好的習(xí)慣。通過前期教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：學(xué)生往往會(huì)以“十問歌”起手，但總會(huì)經(jīng)過一些“提煉”，遺漏一些診斷的關(guān)鍵要素；其次獨(dú)立面對(duì)真實(shí)患者，會(huì)因?yàn)榫o張出現(xiàn)診查思路混亂、條理不清晰的現(xiàn)象；還會(huì)出現(xiàn)因暗示性或指向性提問表達(dá)造成對(duì)患者的影響，從而出現(xiàn)診查偏差的問題。為解決這些問題，需要從以下幾方面入手（1）利用多媒體設(shè)備，對(duì)臨床中優(yōu)秀中醫(yī)師的診療視頻進(jìn)行拍攝，在給學(xué)生分享之后，讓學(xué)生提煉中醫(yī)問診的內(nèi)容，讓學(xué)生對(duì)中醫(yī)問診有一個(gè)總體了解；（2）分小組模擬問診，學(xué)生進(jìn)行小組間問診模擬訓(xùn)練，讓其利用中醫(yī)思維就主訴和一般狀況進(jìn)行凝練，再由教師引導(dǎo)對(duì)各組進(jìn)行測評(píng)，指出不足并規(guī)范步驟；（3）課后讓學(xué)生自行尋找病源，撰寫診查記錄，教師經(jīng)過甄別后，就關(guān)鍵要素和問診規(guī)范在課上與學(xué)生分享。問診實(shí)訓(xùn)教學(xué)不要求學(xué)生的辨病辨證的精準(zhǔn)度，而應(yīng)考察學(xué)生詢問疾病的規(guī)范度和全面性，在未真正進(jìn)入臨床之前養(yǎng)成好習(xí)慣，既能保證更好的應(yīng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考核的要求，也為學(xué)生進(jìn)入臨床工作奠定基礎(chǔ)。

3.2.4 切診切診即需要醫(yī)生用手去接觸患者獲取疾病相關(guān)信息的診查方法，包含脈診和按診。按診在西醫(yī)查體中運(yùn)用較廣泛，在中診實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)以多媒體課件示教為主，讓學(xué)生在課下自主練習(xí)即可。實(shí)訓(xùn)課切診教學(xué)不能讓學(xué)生急于去動(dòng)手操作，在實(shí)際操作或運(yùn)用脈診儀之前要充分講解切診要點(diǎn)，例如醫(yī)患的體位、診脈時(shí)間、脈診的指法“舉按尋”、寸口脈“三部九候”等，然后再利用脈診儀或小組之間進(jìn)行練習(xí)，教師對(duì)學(xué)生診脈過程中的不規(guī)范操作及時(shí)糾正。在實(shí)際操作中，讓學(xué)生自行體會(huì)包括脈位、脈率、脈形、脈勢(shì)等的特征；最后挑選具有明顯特征和典型表現(xiàn)的脈象讓學(xué)生感受。切診的教學(xué)由于實(shí)訓(xùn)課課程安排緊張的問題，因此實(shí)訓(xùn)課的重點(diǎn)是讓學(xué)生掌握正確的切診操作流程，具體操作還需要學(xué)生課后多加練習(xí)。

3.2.5 整體診斷作為中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的銜接性學(xué)科，中醫(yī)診斷學(xué)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)要突出整體觀念。因此在實(shí)訓(xùn)課過程中需按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)。前期實(shí)踐教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，盡管在“望聞問切”的具體診法練習(xí)中，學(xué)生們表現(xiàn)良好；但在引入具體患者四診合參時(shí)，還是會(huì)出現(xiàn)類似前期的問題。究其原因，還是缺乏真實(shí)病例的引入以及練習(xí)力度不夠。同學(xué)間的模擬一是因?yàn)楸舜吮容^熟悉，可以更好地交流且可以互相提示；另一點(diǎn)就是不夠貼合臨床實(shí)際。引入真實(shí)病例，患者對(duì)自己病情敘述之后，部分學(xué)生會(huì)出現(xiàn)無法提煉主訴甚至不知該怎樣繼續(xù)診查的情況。基于此類情況，首先需要實(shí)訓(xùn)課教師進(jìn)行引導(dǎo)，克服學(xué)生們前期剛接觸患者的緊張情緒；其次引入臨床中更多的患者病例，在真實(shí)情境下多次練習(xí)，并由教師指出不足并幫忙改善；還可以與附屬醫(yī)院溝通，將中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課與臨床貼合，在中醫(yī)診斷學(xué)課程結(jié)束后讓學(xué)生進(jìn)入門診實(shí)踐教學(xué)，在臨床中加深教學(xué)體會(huì)。

總之，中醫(yī)診斷學(xué)“望聞問切”四診是中國古代醫(yī)生在長期臨床實(shí)踐中探索出來的，就必須要在臨床實(shí)踐中加以運(yùn)用方可加深體會(huì)。實(shí)訓(xùn)課的意義就在于為學(xué)生提供真實(shí)的臨床病例，以規(guī)范診查操作、點(diǎn)明診查要點(diǎn)。之后都需要在患者身上實(shí)踐才能顯現(xiàn)實(shí)訓(xùn)課的意義；才能培養(yǎng)出更加符合臨床要求的中醫(yī)學(xué)生，才能符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求。

4 教學(xué)體會(huì)

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試進(jìn)入實(shí)證階段，是實(shí)訓(xùn)類課程改革的一個(gè)契機(jī)。以中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)課為例，實(shí)訓(xùn)課的意義在于推動(dòng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)向臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)化，提高學(xué)生的臨床診查技能，啟發(fā)學(xué)生發(fā)散臨床思維和掌握操作規(guī)范，而不應(yīng)該是中醫(yī)診斷學(xué)理論課程的簡單重復(fù)。通過對(duì)診查流程的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化提煉，借助現(xiàn)代技術(shù)手段和多媒體設(shè)備等輔助手段，盡可能地引入臨床病例，是當(dāng)下中醫(yī)診斷學(xué)四診實(shí)訓(xùn)課的重點(diǎn)。