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      ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的特征及影響因素分析

      2022-01-27 06:26:00吳志山梁麗萍朱宇婷鄭喬木姜麗萍
      關(guān)鍵詞:譫妄體外循環(huán)低血壓

      吳志山,黃 潤,梁麗萍,朱宇婷,鄭喬木,姜麗萍

      1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科,上海 200092;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年科,上海 200092;4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護(hù)理部,上海 200092

      譫妄(delirium)是一種急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,主要特征為意識(shí)障礙和認(rèn)知能力下降[1],是術(shù)后常見的并發(fā)癥。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)老年患者是術(shù)后譫妄的高危人群,發(fā)生率為37%~66%[2-5]。術(shù)后譫妄不僅給患者及家屬造成極大的心理負(fù)擔(dān)[6-7],也嚴(yán)重危害患者預(yù)后,包括增加患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率、延長機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間、降低患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能等[8-11]。因此,了解術(shù)后譫妄發(fā)生的特征及影響因素對早期實(shí)施防治措施具有重要意義。既往研究多以ICU 成年患者為研究對象分析術(shù)后譫妄影響因素,且較少關(guān)注譫妄發(fā)生的特征。本研究聚焦ICU 老年患者這一術(shù)后譫妄高危人群,旨在了解其術(shù)后譫妄發(fā)生的特征并分析其影響因素,為下一步評估患者譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)施防治措施提供依據(jù)。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      采用方便抽樣法,選取2020 年5月—9月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科ICU 的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲。②擇期行全身麻醉手術(shù)后的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有明確中樞神經(jīng)疾病史、精神病史或認(rèn)知功能異常。②術(shù)后呈昏迷或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。③存在嚴(yán)重聽力障礙或語言表達(dá)障礙而無法有效溝通。④ICU 停留時(shí)間<24 h。本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(審批號:XHEC-C-2020-105-1)。所有研究對象均簽署知情同意書。

      1.2 研究工具

      1.2.1 譫妄相關(guān)資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容,通過文獻(xiàn)回顧及專家咨詢自行設(shè)計(jì)。由患者一般資料及臨床相關(guān)資料構(gòu)成,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、服藥種類、術(shù)前資料[前白蛋白和白蛋白水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉分級、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級]、術(shù)中資料(手術(shù)時(shí)長、失血量、是否行體外循環(huán)、是否低血壓)、術(shù)后資料(氧合指數(shù)、乳酸水平、是否行機(jī)械通氣)。其中氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度。術(shù)中低血壓定義為平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)<60 mmHg[12](1 mmHg=0.133 kPa),且需接受藥物或容量治療。MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

      1.2.2 ICU 意識(shí)模糊評估量表 采用ICU 意識(shí)模糊評估量表(Confusion Assessment Method-ICU,CAM-ICU)[13]對患者進(jìn)行譫妄評估,包含4個(gè)條目:①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)。②注意缺損。③意識(shí)清晰度的改變。④思維紊亂。若①和②均為陽性,且③或④為陽性,即診斷為譫妄。CAM-ICU 用于診斷ICU 患者譫妄的敏感度為93%~100%,特異度98%~100%[14]。

      1.3 資料收集和譫妄評估

      譫妄相關(guān)資料由電子病歷系統(tǒng)中獲取。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后,由研究者本人及ICU 責(zé)任護(hù)士每日8:00 和20:00 對患者進(jìn)行譫妄評估,其他任何時(shí)間如患者有異常精神癥狀時(shí)則即時(shí)進(jìn)行再評估,記錄譫妄評估時(shí)間和結(jié)果。本研究從患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入ICU后開始評估,至術(shù)后第7日或轉(zhuǎn)出ICU停止評估。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      應(yīng)用SPSS 22.0 及DPS 7.05 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用±s描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析;不符合正態(tài)分布的定量資料用M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析;定性資料用頻數(shù)(百分率)描述,采用χ2檢驗(yàn)。譫妄發(fā)生的晝夜時(shí)間分布趨勢采用圓形分布檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 研究對象一般資料

      本研究共納入343 例患者,其中男性221 例(64.4%)。患者年齡范圍60~83 歲,平均(68.4±5.7)歲。手術(shù)類型包括:心血管手術(shù)205例(59.8%)、肺及縱隔手術(shù)94例(27.4%)、食管及胃部手術(shù)44例(12.8%)。根據(jù)有無術(shù)后譫妄發(fā)生,將納入對象分為譫妄組和無譫妄組,2組相關(guān)資料見表1。

      表1 術(shù)后譫妄組與非譫妄組患者相關(guān)資料的比較(n=343)Tab 1 Comparison of relevant factors between postoperative delirium and non-delirium patients(n=343)

      Continued Tab

      2.2 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的特征

      本研究共103 例患者發(fā)生術(shù)后譫妄,發(fā)生率為30.0%。譫妄發(fā)生距離手術(shù)結(jié)束的時(shí)間(圖1)為7.5~130.0 h,平均為(47.4±29.7)h,中位數(shù)為35.5(23.0,61.0)h。譫妄在全天各時(shí)間段內(nèi)發(fā)生分布較均勻,結(jié)合譫妄發(fā)生時(shí)間(距離手術(shù)結(jié)束時(shí)間)將103例譫妄患者分為4 組(≤24 h、>24 h 且≤48 h、>48 h 且≤72 h、>72 h)進(jìn)一步分析,結(jié)果(圖2)顯示≤24 h 組譫妄晝夜發(fā)生時(shí)間存在集中趨勢(r=0.404>r0.01=0.387,P<0.01),高發(fā)時(shí)間為11:53,其余3 組譫妄發(fā)生時(shí)間無顯著集中趨勢。譫妄持續(xù)時(shí)間(圖3)為6.5~131.0 h,平均為(32.4±28.1)h,中位數(shù)為20.5(14.0,45.0)h。

      圖1 譫妄發(fā)生距離手術(shù)結(jié)束的時(shí)間分布Fig 1 Distribution of delirium onset time from the end of surgery

      圖2 譫妄發(fā)生晝夜時(shí)間分布Fig 2 Distribution of delirium onset time in one day

      圖3 譫妄持續(xù)時(shí)間分布Fig 3 Distribution of delirium duration

      2.3 ICU老年患者術(shù)后譫妄的影響因素

      2.3.1 單因素分析 譫妄組和無譫妄組患者的性別、糖尿病史、心功能分級、ASA 分級、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)中體外循環(huán)、術(shù)中低血壓、術(shù)后機(jī)械通氣、術(shù)后氧合指數(shù)等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),具體結(jié)果見表1。

      2.3.2 多因素分析 以是否發(fā)生譫妄為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(自變量賦值見表2),進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析。模型似然比檢驗(yàn)χ2=59.576,P=0.000,表明該回歸模型有意義;Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=0.120,P=0.942,表示該模型擬合較好。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,ASA 分級、術(shù)中低血壓、術(shù)中體外循環(huán)是ICU 老年患者術(shù)后譫妄的影響因素(表3)。

      表2 多因素分析自變量賦值Tab 2 Assignment of independent variables in multivariate analysis

      表3 ICU老年患者術(shù)后譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors of postoperative delirium in elderly ICU patients

      3 討論

      3.1 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高

      譫妄是ICU 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為11%~17%[15-17]。老年人由于在機(jī)體衰老過程中大腦發(fā)生了一系列變化,如應(yīng)激調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)變化、腦血流量減少、腦血管密度降低、神經(jīng)元凋亡和細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的改變等[18-21],因此其譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果顯示,ICU 老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為30.0%,低于上述相關(guān)報(bào)道??赡芘c以下因素有關(guān):①本研究中研究對象的平均年齡小于上述研究中的患者。研究[22]顯示,譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而升高。②隨著本研究所在醫(yī)院多次舉辦譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),醫(yī)護(hù)人員對譫妄的認(rèn)識(shí)和重視程度不斷加深,并逐步落實(shí)預(yù)防措施,如ICU 環(huán)境管理、術(shù)后早期活動(dòng)、心理干預(yù)等,有效降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生。但I(xiàn)CU 老年患者仍是術(shù)后譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群,如何針對不同個(gè)體制定和實(shí)施精準(zhǔn)化的預(yù)防措施以進(jìn)一步減少譫妄的發(fā)生是亟待解決的難題。

      3.2 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生時(shí)間差異大

      研究[23-24]顯示,正確的干預(yù)措施可有效預(yù)防譫妄發(fā)生,而了解譫妄發(fā)生的時(shí)間分布對及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)施干預(yù)措施有重要作用。既往研究[25-26]顯示,術(shù)后譫妄發(fā)生時(shí)間在術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第7日。本研究以小時(shí)為單位,更精確地評估術(shù)后譫妄的發(fā)生時(shí)間;結(jié)果顯示,譫妄發(fā)生的時(shí)間在手術(shù)結(jié)束后7.5~130.0 h,表明術(shù)后譫妄發(fā)生時(shí)間分布差異較大。因此,ICU醫(yī)護(hù)人員在該時(shí)間段內(nèi)應(yīng)持續(xù)對患者進(jìn)行譫妄評估,以提高譫妄的識(shí)別率。同時(shí),本研究顯示,譫妄發(fā)生時(shí)間中位數(shù)為手術(shù)結(jié)束后35.5(23.0,61.0)h,表明手術(shù)后36 h內(nèi)是ICU 老年術(shù)后患者譫妄高發(fā)時(shí)間,提示ICU 醫(yī)護(hù)人員在該時(shí)間段加強(qiáng)老年患者術(shù)后譫妄評估,并早期實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施以減少譫妄發(fā)生。

      3.3 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的晝夜分布較分散

      譫妄會(huì)增加患者非計(jì)劃性拔管、跌倒/墜床等意外事件的風(fēng)險(xiǎn),了解ICU 患者術(shù)后譫妄發(fā)生晝夜分布規(guī)律對譫妄評估及相關(guān)防范措施的實(shí)施十分關(guān)鍵。本研究中患者總體譫妄發(fā)生的晝夜分布較分散;僅術(shù)后24 h 內(nèi)譫妄發(fā)生時(shí)間存在集中趨勢,高發(fā)時(shí)間為上午11:53,可能與多數(shù)ICU 患者手術(shù)結(jié)束當(dāng)晚因麻醉藥物殘留或持續(xù)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物而處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)。Grover等[27]對兒童患者(66.67%為內(nèi)科普通病房患兒)譫妄發(fā)生特征的分析顯示,譫妄主要發(fā)生在夜間;與本研究結(jié)果存在差異的原因,可能與研究對象的不同有關(guān)。劉春雪等[28]對ICU 急性心肌梗死患者譫妄發(fā)作的特點(diǎn)研究顯示,18:00~22:00時(shí)間段內(nèi)譫妄發(fā)生的比例最高(32.6%);與本研究結(jié)果不一致的原因,可能是本研究納入對象為術(shù)后患者,術(shù)中麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用,加重了患者晝夜節(jié)律紊亂,導(dǎo)致其譫妄發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)分布較分散。因此,區(qū)別于普通病房患者,ICU術(shù)后患者譫妄在白天及夜間均占有相當(dāng)?shù)陌l(fā)生比例,提示ICU 醫(yī)護(hù)人員在白天也要重視患者意識(shí)狀態(tài)評估,以及時(shí)識(shí)別譫妄。

      3.4 ICU老年患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間變異度大

      研究[29-30]顯示,譫妄持續(xù)時(shí)間越長,其危害程度越大。因此,對已發(fā)生譫妄的患者,加強(qiáng)意識(shí)狀態(tài)評估、了解譫妄持續(xù)時(shí)間具有重要意義。本研究中患者譫妄持續(xù)時(shí)間差異較大,最短持續(xù)時(shí)間為6.5 h,最長為131.0 h,平均為(32.4±28.1)h,中位數(shù)為20.5(14.0,45.0)h。Bellelli等[29]對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者譫妄持續(xù)時(shí)間分析顯示,譫妄平均持續(xù)時(shí)間為0.9 d;小于本研究結(jié)果,可能與本研究的研究對象為術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的重癥患者有關(guān)。Hannah等[30]對外科綜合ICU術(shù)后患者(50.4%行急診手術(shù))的研究顯示,譫妄持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為2.0(0.3,6.0)d;大于本研究結(jié)果,可能與本研究中納入患者的疾病種類和手術(shù)類型不同有關(guān)。研究[31-32]表明,譫妄的持續(xù)時(shí)間不同,其影響因素也不同。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注譫妄持續(xù)時(shí)間,對持續(xù)存在譫妄的患者需重點(diǎn)篩查尚未發(fā)現(xiàn)的影響因素,并對干預(yù)策略和方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,以縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間,減輕其對患者的危害。

      3.5 ICU老年患者術(shù)后譫妄的影響因素

      3.5.1 ASA 分級 本研究結(jié)果顯示,ASA 分級越高,患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越大。以ASA 分級為Ⅱ級的患者為對照,Ⅲ級和Ⅳ級患者譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別為其3.373 倍和4.283倍。Janssen等[33]對老年腹部手術(shù)患者的研究表明,ASA≥Ⅲ級是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.0,95%CI1.0~3.9)。Oldroyd 等[34]的meta 分析結(jié)果也證實(shí),ASA≥Ⅲ級顯著增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.44,95%CI2.02~5.87)。ASA 分級是根據(jù)患者體質(zhì)狀況對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估分類,分級越高意味著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大[35]。ASA 分級高的患者常伴有多種合并癥,身體狀況較差[36],是譫妄的易感人群,其在誘發(fā)因素的作用下更易發(fā)生譫妄。因此,對于ASA 分級較高的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行全面評估,并給予相關(guān)措施改善患者的身體狀況,同時(shí)在術(shù)后積極實(shí)施譫妄的預(yù)防措施,以減少譫妄及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

      3.5.2 術(shù)中低血壓 本研究結(jié)果顯示,術(shù)中低血壓是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.573,95%CI2.142~5.962)。Siepe 等[37]在心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,與術(shù)中體外循環(huán)灌注壓為80~90 mmHg患者相比,灌注壓為60~70 mmHg 患者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著增加。Maheshwari等[38]對非心臟手術(shù)后患者的研究也表明,術(shù)中低血壓與術(shù)后譫妄密切相關(guān)。但Hirsch 等[39]的研究卻顯示,術(shù)中低血壓對術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響,分析其原因可能與研究者僅在術(shù)后2 d 內(nèi)進(jìn)行1 次/d 的譫妄評估,導(dǎo)致部分譫妄陽性患者被漏診有關(guān)。雖然目前譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不明確,但低血壓引起的腦組織低血流灌注狀態(tài)可能是重要原因之一[40-42]。術(shù)中低血壓是全身麻醉手術(shù)常見的并發(fā)癥,可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等[22],損傷中樞神經(jīng)元細(xì)胞,最終導(dǎo)致大腦功能障礙。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測和積極管理患者術(shù)中血壓,減少低血壓對腦組織的損傷,以降低術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

      3.5.3 術(shù)中體外循環(huán) 本研究顯示,術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.073,95%CI1.173~3.666),與既往研究結(jié)果一致。Kamran等[43]對心臟外科ICU患者的研究顯示,術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)增加了術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體外循環(huán)是把靜脈血引流至體外,經(jīng)人工方法行氣體交換,調(diào)節(jié)溫度并過濾后輸回體內(nèi)動(dòng)脈的生命支持措施[44]。研究[45]顯示,在體外循環(huán)過程中,患者血液與非生物制品表面接觸,使血小板、白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等補(bǔ)體系統(tǒng)被激活,釋放一系列促炎細(xì)胞因子,導(dǎo)致血腦屏障受損和腦水腫,最終引起急性腦功能障礙。同時(shí),體外循環(huán)過程中大量活性氧產(chǎn)生,引起氧化應(yīng)激而損傷腦功能[46]。因此,對于術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)的患者,醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)意識(shí)狀態(tài)評估并早期給予譫妄預(yù)防措施,以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

      本研究的局限性為研究是單中心的橫斷面調(diào)查,所得研究結(jié)果有待多中心、大樣本的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。另外,由于人力物力限制,本研究納入的相關(guān)因素有限,未來可考慮納入衰弱、術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物使用等因素。

      綜上所述,本研究聚焦ICU 老年患者,分析其術(shù)后譫妄發(fā)生的特征及影響因素,為評估譫妄風(fēng)險(xiǎn)及制定防治措施提供依據(jù),以減少譫妄對患者的危害。

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