客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核在針灸學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

趙桂君，宋欣科，袁 珍，郭玉紅，孫 琦，王玲姝，肖 飛，李 巖，于文濤

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000；3.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200000

針灸學(xué)是非常具有中醫(yī)特色和實踐性特點的課程，但以往學(xué)生結(jié)業(yè)成績的評價主要以單純的理論考試為主，平時成績的權(quán)重主要以出勤率和理論小測試為主，只重視理論內(nèi)容的記憶，忽視臨床實踐性技能的培養(yǎng)。學(xué)好針灸學(xué)需要醫(yī)學(xué)生將理論知識和臨床實踐相結(jié)合，培養(yǎng)正確的臨床思維，初步掌握針灸治療常見疾病的方法。但在針灸學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，多為臨床醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，常常采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，以單向授課為中心的教學(xué)模式，課堂缺乏互動和反饋，很少臨床操作和獨立思考，不能在有限的時間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，很難提高學(xué)生的臨床技能和思維，理論知識記憶不持久?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床技能考核（OSCE）是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當(dāng)中每一個醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機構(gòu)或考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱和考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法［1］。它是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種知識與技能并重的臨床能力評估的方法，同時也是一個強大的臨床能力評價工具［2］。OSCE 以多個模擬考站對醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識和操作技能實施考核，客觀準(zhǔn)確評價醫(yī)學(xué)生臨床能力，是適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)生臨床實踐操作技能培養(yǎng)的產(chǎn)物。對既往的教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)后，研究者將OSCE嘗試在針灸學(xué)本科教學(xué)中應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

教學(xué)對象為2020年9—12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)開設(shè)針灸學(xué)的60名本科生，將學(xué)生隨機分為傳統(tǒng)教學(xué)組和應(yīng)用OSCE組，每組30人。 臨床教學(xué)周期為4個月，在針灸學(xué)教學(xué)結(jié)束后由教研室統(tǒng)一對學(xué)生進行考核評價和測試，以及對任課教師和課程內(nèi)容的滿意度進行評價，并對兩種法的教學(xué)效果進行總結(jié)。旨在評價應(yīng)用OSCE 在針灸學(xué)教學(xué)中的效果，探索一種適合本科生的針灸學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)的新途徑。

1.2 教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)組：擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的教師按照教學(xué)大綱進行針灸學(xué)理論知識講解，主要教學(xué)內(nèi)容包括針灸理論（經(jīng)絡(luò)和腧穴知識）、針灸技術(shù)（刺灸法）、針灸應(yīng)用（針灸治療）等3個部分為基本內(nèi)容，多媒體、板書結(jié)合教學(xué)，集中授課一階段后安排臨床見習(xí)，進行循經(jīng)點穴、刺灸法實操、針灸適應(yīng)癥的治療等實踐。期末結(jié)業(yè)考試采用卷面考核難易適中的適用于臨床技能操作考試的題庫。

OSCE 組：主講教師除根據(jù)教學(xué)大綱進行理論實操教學(xué)外，還要收集經(jīng)典針灸治療適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)化病人（包括中風(fēng)病、面癱病、眩暈病、腰痛病、頭痛?。?，設(shè)計典型臨床癥狀、表現(xiàn)、體征和輔助檢查，以典型病人的形式展現(xiàn)出來，充分與病人溝通后配合教學(xué)考核安排?？己藭r本科學(xué)生隨機分為5組，每組6人，讓學(xué)生隨機抽簽選擇1例典型病人進行病史采集、體格檢查，然后圍繞所查病例患者的信息，從疾病的診斷，輔助檢查，主要診斷依據(jù)、辨證論治方案，結(jié)合（包括針刺手法參數(shù)測定系統(tǒng)、多媒體點穴電子人體模型），從針具、體位的選擇，消毒、持針姿勢、取穴、進針、出針、補瀉手法等各環(huán)節(jié)，以及根據(jù)病人病情選取頭針、耳針、三棱針、艾灸、拔罐等其他刺灸法的應(yīng)用等方面具體化、全方位地讓學(xué)生給與相應(yīng)的說明和具體實際操作，要求理、法、方、穴、術(shù)一線貫通準(zhǔn)確取穴的實踐操作，在人體上準(zhǔn)確地點畫腧穴，能夠更好地記住穴位、熟悉穴位。并制定考核要求及評分標(biāo)準(zhǔn)。至少需要有3名以上的中級以上職稱相應(yīng)專業(yè)的?？评蠋熯M行考核，實行教考分離，提前擬定考核規(guī)定和完善記錄材料，考官規(guī)范培訓(xùn)，建立統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，保證考核公正、客觀。考核的老師及時掌握學(xué)生的臨床思維方向，當(dāng)學(xué)生考核中遇到困難或思路偏離時，適當(dāng)?shù)亟o與業(yè)務(wù)知識或者臨床技能的引導(dǎo)、提示和糾正。分?jǐn)?shù)低于60的考生要求重新考核。

1.3 教學(xué)效果及評價

（1）臨床考核情況：學(xué)生考試內(nèi)容包括針灸專業(yè)基礎(chǔ)知識（40 分）、針灸臨床及操作技能（40 分）和典型病例分析（20 分）。（2）課程滿意度：理論及臨床考試結(jié)束后，由教學(xué)秘書制定滿意度調(diào)查表，統(tǒng)一安排學(xué)生進行不記名問卷調(diào)查，對課程的滿意度進行匿名評價。課程內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識掌握、啟發(fā)臨床思維、醫(yī)患溝通能力四方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間率的比較采用Fisher 精確概率檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間分?jǐn)?shù)符合或正態(tài)分布的比較采用t 檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生臨床考核成績情況

兩組學(xué)生的針灸學(xué)最終考試成績分析顯示，OSCE 組學(xué)生針灸專業(yè)基礎(chǔ)知識、針灸技術(shù)操作及典型病例分析平均得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生臨床考核成績情況 分

2.2 兩組學(xué)生對課程滿意度情況

兩組學(xué)生的年齡均為（21.17±0. 25）歲, 傳統(tǒng)組和OSCE組男生的比例分別為26.7% 和23.2%, 兩組學(xué)生的年齡和性別構(gòu)成，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)生對課程教學(xué)的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，OSCE 組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識掌握和啟發(fā)臨床思維方面滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；OSCE 組在醫(yī)患溝通能力的滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生對課程的滿意度情況 %

3 討論

經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)是針灸推拿專業(yè)學(xué)生必須掌握的理論基礎(chǔ)課程，理論是否扎實、穴位定位是否準(zhǔn)確將會直接影響學(xué)生未來的臨床工作［3］。針灸治療需要準(zhǔn)確的臨床診治能力和熟練的實踐操作能力。其理論深奧，專業(yè)特征強、內(nèi)容龐雜，既枯燥又難以掌握，學(xué)習(xí)難度相對大一些，通過課堂教學(xué)不能真正全面掌握經(jīng)絡(luò)循行、腧穴定位、行針補瀉手法、針灸腧穴配方、針灸治療等，往往使很多初學(xué)針灸學(xué)的本科生望而卻步。

本科教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，針灸學(xué)單純的課堂教學(xué)不能滿足對實踐操作的需求，這就要求其教學(xué)目標(biāo)不僅要傳授基礎(chǔ)理論知識和操作技能，在以往傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，重視將理論與實踐有機結(jié)合的教學(xué)方式，還培養(yǎng)學(xué)生對針灸學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣和信心，激發(fā)他們分析和解決問題的能力，形成本科學(xué)生的臨床思維，為進一步的學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。本研究將OSCE 考核方式引入到本科生針灸學(xué)學(xué)習(xí)階段的教學(xué)中，旨在評價運用該考核方法在針灸學(xué)教學(xué)中的效果。本研究對傳統(tǒng)教學(xué)方法和加入OSCE 的教學(xué)方法兩種教學(xué)方式進行了小樣本量的對比研究。在具體的教學(xué)中，OSCE 組學(xué)生積極參與患者病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷和辨證論治治療的考試過程。這充分調(diào)動了學(xué)生積極性，把理論和實踐相結(jié)合，讓學(xué)生掌握常見疾病的針灸治療。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合OSCE 在學(xué)生評價的課程滿意度中明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，包括學(xué)習(xí)興趣互動、知識掌握、醫(yī)患溝通、臨床技能和病例分析等臨床思維方面。OSCE 組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和啟發(fā)臨床思維、提高解決臨床問題能力方面有較大優(yōu)勢，但醫(yī)患溝通能力方面兩組無顯著差異。在實施此項研究中，每組研究者都選定理論知識扎實和臨床經(jīng)驗豐富的高年資的醫(yī)師作為考核老師，這有助于掌控學(xué)生反饋與糾錯環(huán)節(jié)的順利實施和保證教學(xué)質(zhì)量。

傳統(tǒng)的課程考核，以試題卷面的成績?yōu)榛A(chǔ)來充分體現(xiàn)出一個學(xué)生對于知識點的掌握水平，以考察學(xué)生理論知識為主要形式，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)死記硬背的慣性學(xué)習(xí)習(xí)慣和消極應(yīng)付考試的心理相關(guān)研究表明［5-6］，常規(guī)考核方法并不利于學(xué)生的發(fā)展，容易讓學(xué)生走進為了考試而學(xué)習(xí)的誤區(qū)。而目前的課程考核要求我們應(yīng)該更加著重于科學(xué)全面有效地衡量和評價每個學(xué)生的綜合素質(zhì)，強化對知識運用能力培養(yǎng)，引導(dǎo)每個學(xué)生向知識、能力、素質(zhì)相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變，增強每個學(xué)生獨立進行自主學(xué)習(xí)的能力、分析和解決問題的能力、獲得臨床資料信息的能力等，使得考核真正發(fā)揮檢驗每個學(xué)生學(xué)習(xí)的效果［7］，課程考核是檢驗一門課程學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量的重要方法［8］，深化課程考核方法改革一直是推進提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核能與傳統(tǒng)理論考試形成有效互補，考站設(shè)置的考核內(nèi)容均以現(xiàn)實中醫(yī)院場景來為基礎(chǔ)來考察學(xué)生的相關(guān)臨床技能操作能力與醫(yī)患溝通水平，以及面對突發(fā)情況的應(yīng)急能力等［9］。通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力及醫(yī)學(xué)生的勝任力，同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法［10］，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并被認(rèn)為是評估醫(yī)學(xué)生臨床能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］。這種經(jīng)過考核的培訓(xùn)，使學(xué)生體驗置身臨床的感覺，在熟記經(jīng)絡(luò)、腧穴等基本概念的同時，盡量把刺灸方法、臨床治療等實踐內(nèi)容融入其中，細(xì)化知識、改進方法、以考促學(xué)，把灌輸式教學(xué)變成學(xué)生自發(fā)主動地思考和學(xué)習(xí)，增強理論與實踐的有機聯(lián)系，有助于理論知識的鞏固和臨床技能的熟練。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的針灸學(xué)知識應(yīng)用于實踐，去分析問題、解決問題，轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式?？荚嚨哪康牟皇瞧谀┑囊粋€分?jǐn)?shù)，而是日常知識的運用和技能的訓(xùn)練。既鍛煉學(xué)生的臨床技能和思維方法，又培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力，使學(xué)生觀察、分析、解決患者問題的能力得到提高，也能夠培養(yǎng)其病例分析能力，對理論知識結(jié)合到臨床有實實在在的幫助，從而扎實理論知識同時提高臨床技能。

對針灸理論及實用技能的客觀機構(gòu)化考核融入教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合計算機多媒體以及輔助模擬人體設(shè)備，對針灸的實用技能進行模擬實訓(xùn)并在考試中體現(xiàn)，創(chuàng)新了教學(xué)模式，探索了考核方法，全面提高了本課程教與學(xué)的效果。精化細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)使其易操作，具有更普遍的借鑒價值。建立以技能培養(yǎng)和能力塑造為目標(biāo)的教學(xué)模式，提高針灸學(xué)的教學(xué)效果，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提升針灸學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。以臨床常見病為索引，引導(dǎo)學(xué)生分析病案、探究治療疾病的方法和手段，以培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)針灸臨床思辨及綜合運用的能力。針灸學(xué)臨床技能操作考核應(yīng)該作為一項常態(tài)教學(xué)考核開展下去。理論考試和臨床考核都結(jié)束后，讓所有參加考試的學(xué)生和考核教師通過無記名調(diào)查問卷，對考核方法和內(nèi)容進行評價。這種雙向反饋機制可以讓教師及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)實踐中的問題，不斷改進，逐步建立更加客觀、規(guī)范、優(yōu)化的針灸學(xué)本科教學(xué)臨床考核方法，促進教師調(diào)整教學(xué)方法和內(nèi)容，同時幫助學(xué)生掌握應(yīng)具備的理論知識、技能操作和臨床思維能力?；诖?，研究者對本科生在針灸學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)中應(yīng)用OSCE，與沒有該考核內(nèi)容的傳統(tǒng)教學(xué)方法及效果進行分析比較，以考核為突破口，有效解決了針灸學(xué)教學(xué)重理論輕實踐的問題，促進學(xué)生學(xué)習(xí)和實踐的積極性和主動性，提高了學(xué)生臨床操作能力，讓學(xué)生在學(xué)中考，在考中學(xué)，以考促學(xué)，以考促教，提高教學(xué)質(zhì)量，促進教學(xué)水平的提高和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。