高壓氧治療對(duì)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響*

鐘尚聰，鐘 耿，關(guān)忠勇

廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江 524400

腦出血多是由于血壓驟升，引發(fā)腦部粥樣硬化的小動(dòng)脈破裂而導(dǎo)致，情緒激動(dòng)、過度勞累等因素均參與其發(fā)病過程，通常表現(xiàn)出嘔吐、偏癱等癥狀，具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1］。既往臨床多以預(yù)防感染、降顱壓等方式治療該疾病，通過延緩疾病進(jìn)程，以改善患者腦功能，但該方式僅能緩解癥狀，無法從根源上控制病情進(jìn)展，故需探尋更有效的治療措施［2］。高壓氧（HBO）具有開放顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)、提高氧彌散能力等優(yōu)點(diǎn)，能夠通過提高局部腦組織區(qū)域的血氧飽和度，改善神經(jīng)元細(xì)胞代謝，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)［3-4］?；诖?，本研究旨在探討HBO治療對(duì)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年7月廉江市人民醫(yī)院收治的94 例腦出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各47 例。對(duì)照組患者男29 例，女18 例；年齡45～74 歲，平均年齡（59.75±2.46） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27kg/m2，平均BMI（23.61±0.43）kg/m2；出血量34～58 mL，平均出血量（48.74±1.45）mL；病程14～90 d，平均病程（36.20±8.23）d；出血部位為幕上出血17 例，基底節(jié)出血14 例，幕下小腦半球出血16 例；合并疾病為糖尿病15例，高血壓21例，冠心病11例。觀察組患者男30 例，女17 例；年齡46～75 歲，平均年齡（59.78±2.49）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（23.63±0.45）kg/m2；出血量35～60 mL，平均出血量（48.79±1.48）mL；病程15～89 d，平均病程（36.34±8.11）d；出血部位為18例幕上出血，15例基底節(jié)出血，14例幕下小腦半球出血；合并疾病為糖尿病16例，高血壓22例，冠心病9例。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組患者年齡、出血部位、性別、出血量、合并疾病及BMI 等具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)頭顱CT檢查確診。②出血量≥30 mL。③發(fā)病時(shí)間＜24 h。④簽署知情同意書。⑤年齡＞18歲。⑥凝血功能正常。⑦首次發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重不足。②合并嚴(yán)重心血管疾病，如心臟起搏器植入、嚴(yán)重心律失常等。③存在傳染性疾病。④免疫功能障礙。⑤精神疾病。⑥蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血。⑦存在HBO 治療的絕對(duì)禁忌證，如未處理的高熱、氣胸、活動(dòng)性肺結(jié)核等。

1.3 方法

所有患者入院后，完善術(shù)前尿常規(guī)、血常規(guī)檢查，隨后兩組患者均施行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，具體如下：（1）依照CT 掃描確定手術(shù)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、深度。（2）局麻、消毒后采用槍式電鉆鉆開顱骨，并采用顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)入血腫區(qū)域，拔掉針芯后放置密封帽，連接側(cè)管，緩慢抽吸，當(dāng)抽吸量為總出血量的30%～50%后，以生理鹽水3～5 mL/次反復(fù)沖洗，沖洗液為淡紅色為宜。隨后于血腫腔注入含有20 000 U 尿激酶生理鹽水，封閉引流管，2 h 后開放引流。（3）依照CT 顯示顱內(nèi)血腫變化狀況反復(fù)注入尿激酶，1～2次/d，待CT顯示腦積血基本消除后拔除引流管，留置時(shí)間≤1 周。對(duì)照組患者于術(shù)后予以脫水降顱壓、糾正水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醫(yī)用空氣加壓氧艙（上海七零一所楊園高壓氧艙有限公司，型號(hào)：SHC900GD）治療，給予0.2 Mpa 壓，加壓15 min 后，患者帶面罩分三次穩(wěn)壓吸氧20 min，每次休息5 min，減壓15 min，共100 min，1次/d，10次為1個(gè)療程。兩組患者均需連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能、預(yù)后狀況。（1）神經(jīng)功能。治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scal，NIHSS）［6］對(duì)兩組患者神經(jīng)功能做出評(píng)估?？偡譃?～45 分，其分值包括視野、意識(shí)水平、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、面癱、共濟(jì)失調(diào)等，分值高低與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。（2）認(rèn)知功能。治療前、后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［7］對(duì)認(rèn)知功能做出評(píng)估，其主要由記憶力、注意力、執(zhí)行力、視空間功能、計(jì)算和定向力、語言功能、抽象思維能力等7個(gè)方面組成，總分為30 分，受教育年限≥12 年者，Mo CA 總分＜26 分表示存在認(rèn)知功能障礙；受教育年限＜12年者，Mo CA總分＜25分表示存在認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越高，表明認(rèn)知功能越好。（3） 預(yù)后狀況。預(yù)后狀況采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）［8］評(píng)估。①死亡。②植物生存：眼睛能睜開，僅有最小反應(yīng)。③重度殘疾：生活不能自理，需他人照顧。④輕度殘疾：能獨(dú)立生活需進(jìn)行保護(hù)。⑤恢復(fù)良好：可正常生活。優(yōu)良率=恢復(fù)良好率+輕度殘疾率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能與認(rèn)知功能情況

治療前，兩組患者治療前后MOCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NIHSS 評(píng)分較治療前低，MOCA 評(píng)分治療后較治療前高，且觀察組患者M(jìn)OCA評(píng)分較對(duì)照組患者高，NIHSS評(píng)分較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能與認(rèn)知功能情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能與認(rèn)知功能情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t值P值NIHSS評(píng)分 MOCA評(píng)分治療前14.74±2.41 14.76±2.45 0.040 0.968治療30 d 11.22±1.78a·8.43±1.34a 8.585 0.000治療前8.79±1.38 8.82±1.41 0.104 0.917治療30 d 17.58±3.15a 20.43±3.88a 3.910 0.000

2.2 兩組患者預(yù)后情況

觀察組患者預(yù)后優(yōu)良率較對(duì)照組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況 例（%）

3 討論

腦出血作為臨床嚴(yán)重的非外傷急性腦血管病，具有較高的死亡率，主要是由于多種心腦血管疾病引起大腦內(nèi)血管破裂，血液從破口處流出而導(dǎo)致，腦動(dòng)脈畸形、吸煙、酗酒、高血壓合并小動(dòng)脈硬化均是其發(fā)病因素［9］。隨著人口老齡化程度日益加重，腦出血患病率呈明顯升高趨勢(shì)，其以四肢麻木、視物障礙等為主要病理學(xué)特征，若未采取及時(shí)有效的治療措施，隨著病情進(jìn)一步加重，易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化，重者甚至死亡。目前，臨床多以降顱內(nèi)壓、微創(chuàng)血腫清除術(shù)等措施治療該病，可在一定程度上緩解患者病情進(jìn)展，改善其腦功能狀況，以此抑制腦出血進(jìn)程，達(dá)到治療目的。但該方式無法解決缺血功能障礙引發(fā)的腦細(xì)胞缺氧、腦水腫等狀況，無法滿足臨床所需。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者NIHSS 評(píng)分低，GOS 優(yōu)良率、MoCA 評(píng)分高，說明HBO 治療在腦出血患者中療效確切，改善神經(jīng)功能、認(rèn)知功能，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。張其兵等［10］研究指出，HBO 可有效減輕腦出血患者臨床癥狀，促進(jìn)其神經(jīng)功能快速恢復(fù)，利于其認(rèn)知功能水平的提高，與本研究結(jié)果類似?；颊咴谀X出血后，受過氧化反應(yīng)、免疫反應(yīng)等因素影響，極易損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)，故在腦出血后應(yīng)及時(shí)增加腦組織氧供應(yīng)量，提高腦灌注。HBO能夠通過穩(wěn)壓吸氧，能夠快速補(bǔ)充腦組織氧儲(chǔ)量和氧含量，進(jìn)而延長腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離，以此改善患者腦組織缺氧狀況［11-12］。腦出血作為實(shí)質(zhì)性出血，出血后易壓迫神經(jīng)細(xì)胞，引起細(xì)胞水腫壞死，進(jìn)而加重患者神經(jīng)功能損傷。HBO作為無創(chuàng)治療措施，通過刺激巨噬細(xì)胞，增加其對(duì)于凋亡細(xì)胞的吞噬能力，進(jìn)而快速清除壞死水腫，減輕腦水腫所引發(fā)的臨床癥狀。同時(shí)，HBO 還能夠收縮腦血管，使出血區(qū)域的腦血流量減少，減輕腦水腫，降低顱腦內(nèi)壓，促使缺血區(qū)血管擴(kuò)張，加快血流速度，抑制氧自由基反應(yīng)與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)兩者動(dòng)態(tài)平衡、協(xié)調(diào)紊亂，以此減少腦再灌注損害，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能快速恢復(fù)，還能抑制神經(jīng)細(xì)胞損傷與凋亡，降低全身與局部腫瘤壞死因子-α的表達(dá)，減弱神經(jīng)元凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)，減輕腦損傷，也能促進(jìn)髓質(zhì)間充質(zhì)肝細(xì)胞向腦損傷區(qū)域轉(zhuǎn)移，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞增生與腦神經(jīng)發(fā)生，刺激NGF、BNDF 的表達(dá)，有助于促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，改善患者神經(jīng)功能［13-14］。腦出血患者受腦組織缺氧因素影響，致使其腦內(nèi)血管無法有效循環(huán)，對(duì)于周圍事物處理能力急劇降低。HBO 通過提高血漿物理溶解氧量，提升血氧分壓，進(jìn)而阻止細(xì)胞內(nèi)乳酸形成，有效減少炎癥因子、氧自由基的過量分泌，從而確保血腦屏障完整，促進(jìn)腦組織有氧代謝，以此提高其認(rèn)知功能。腦出血后患者存在腦細(xì)胞缺血、缺氧功能障礙，破壞其神經(jīng)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維與神經(jīng)細(xì)胞之間聯(lián)系被阻斷，進(jìn)而影響預(yù)后。HBO通過讓患者處于大氣壓之上的環(huán)境內(nèi)呼吸純氧氣，增強(qiáng)患者血氧張力、腦血氧含量，提高毛細(xì)血管動(dòng)脈氧分壓，進(jìn)而減輕內(nèi)皮細(xì)胞粘附，改善腦細(xì)胞損傷部位血管循環(huán)和再灌注，利于其預(yù)后快速恢復(fù)［15］。本研究樣本量小且僅局限于本院本科室，代表性不足；觀察指標(biāo)選取存在一定只關(guān)心；觀察期限短，治療后未進(jìn)行長期隨訪等，仍存在一定不足之處，今后仍需加大樣本量、延長觀察期實(shí)施進(jìn)一步研究。

綜上所述，HBO治療能夠加快腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升患者認(rèn)知功能水平，有利于獲得良好預(yù)后，應(yīng)用價(jià)值較高。